Автоимунен хепатит

Share Tweet Pin it

Хепатитът (възпалението) на черния дроб на автоимунната етиология първоначално е описан през 1951 г. в група млади жени. След това неговата основна отличителна черта е високото ниво на гама глобулини и добра реакция към лечението с адренокортикотропен хормон.

Съвременните възгледи за автоимунния хепатит значително се разшириха благодарение на разкриването на тайните на имунологията. Обаче първоначалната причина за болестта, която води до производството на антитела в серума, остава неясна.

Заболяването се характеризира с хроничен курс с периоди на обостряния и значителен риск от преход към цироза на черния дроб. Лечението не е възможно, но комбинацията от цитостатици и стероидни хормони може да удължи живота на пациентите.

преобладаване

Автоимунният хепатит се отнася до редките заболявания. В европейските страни има 16-18 случая на 100 000 население. Според данните от 2015 г. в някои страни те достигат 25. Жените са болни 3 пъти по-често от мъжете (някои автори вярват, че 8 пъти). Наскоро растежът на заболяването при мъжете и жените е документиран.

Статистиката разкри две скорости на откриване:

  • сред младите хора 20-30 години;
  • по-близо до старост в 50-70 години.

Проучванията показват, че в Европа и Северна Америка автоимунният хепатит е една пета от всички хронични хепатити, а в Япония той се повишава до 85%. Може би това се дължи на по-високо ниво на диагноза.

Как се променя чернодробната тъкан?

Хистологичният анализ определя присъствието в черния дроб на възпаления и некрозисни зони около вените (перипортално). Картината на хепатита се изразява чрез мозъчна некроза на чернодробния паренхим, голямо натрупване на плазмени клетки в инфилтрати. Лимфоцитите могат да образуват фоликули по портални пътища, а заобикалящите ги чернодробни клетки се превръщат в жлезисти структури.

Лимфоцитната инфилтрация се намира в центъра на лобовете. Възпалението се простира до жлъчните пътища и холангиолите на порталния тракт, въпреки че не се променят септуалните и интерблакуларните движения. При хепатоцитите се открива мастна и хидротропна дистрофия, клетките се пълнят с мастни инклузии и вакуоли с течност.

Какви нарушения на имунния отговор причиняват хепатит?

Изследванията на имунолози показват, че крайният резултат от имунната реконструкция е рязкото намаляване на имунорегулационните процеси на нивото на тъканните лимфоцити. В резултат на това, антинуклеарни антитела към гладкомускулни клетки, липопротеини се появяват в кръвта. Често се откриват нарушения, подобни на системните промени в червения лупус еритематозус (феномен LE). Поради това заболяването се нарича "lupoid hepatitis".

Много от човешките антигени участват в реакцията с антитела. Те са обозначени от имунологични азбучни и цифрови съкращения. Имената могат да означават нещо само за специалистите:

Смята се, че предизвикващата причина за автоимунен процес може да бъде допълнителен фактор - вируси:

  • хепатит А, В, С;
  • Епщайн-Бар вирус;
  • херпес (HHV-6 и HSV-1).

Симптоми на автоимунен хепатит

В половината от случаите първоначалните симптоми на автоимунно заболяване се появяват на възраст от 12 до 30 години. Вторият "връх" се появява при жени след установяването на менопаузата в менопаузата. 1/3 част се характеризира с остър ход и неспособност да се разграничи от другите остри форми на хепатит през първите 3 месеца. В 2/3 случаи заболяването се развива постепенно.

  • нарастващата тежест в хипохондриума надясно;
  • слабост и умора;
  • при 30% от младите жени спира менструацията;
  • евентуално пожълтяване на кожата и склерата;
  • разширяване на черния дроб и далака.

Характерните признаци на увреждане на черния дроб комбинация с имунни нарушения, изразени в следното: кожни обриви, сърбеж, язвен колит с болка и увредена стол прогресивно тиреоидит (възпаление на щитовидната жлеза), стомашни язви.

Патогономичните симптоми на хепатит с алергичен характер отсъстват, поради което по време на диагностиката е необходимо да се изключат:

  • вирусен хепатит;
  • Болестта на Уилсън-Коновалов;
  • други алкохолни и безалкохолни увреждания на черния дроб (наркотичен хепатит, хемохроматоза, мастна дистрофия);
  • патологията на чернодробната тъкан, в която се осъществява автоимунен механизъм (жлъчна първична цироза, склерозиращ холангит).

Началото на автоимунния хепатит при деца е придружено от най-агресивния клиничен курс и ранна цироза. Вече на етапа на диагностициране в половината от случаите деца са развили цироза на черния дроб.

При какви анализи се оценяват вероятните патологии?

При анализа на кръвната картина:

  • Хипергамаглобулинемия с намаляване на дела на албумини;
  • увеличаването на трансферазната активност е 5-8 пъти;
  • положителен серологичен тест за LE клетки;
  • тъкани и антинуклеарни антитела към тъканите на щитовидната жлеза, стомашната лигавица, бъбреците, гладките мускули.

Видове автоимунни хепатити

В зависимост от серологичните реакции се откриват автоантитела, се различават три вида заболявания. Оказа се, че те се различават в хода, прогнозата за отговора на терапевтичните мерки и избора на оптимално лечение за автоимунен хепатит.

Тип I - се нарича "анти-АНА положително, анти-SMA". В 80% от пациентите имат антинуклеарни антитела (ANA) или antigladkomyshechnye (SMA), повече от половината от случаите дават положителен отговор на анти-неутрофилите цитоплазмени антитела от р-тип (Ranca). Удря всяка възраст. Най-често - 12-20 години и жени в менопаузата.

При 45% от пациентите заболяването за 3 години без медицинска намеса ще завърши с цироза. Навременното лечение осигурява добър отговор на терапията с кортикостероиди. При 20% от пациентите се поддържа дългосрочна ремисия дори при премахване на лечението с имуносупресиране.

Тип II - различава наличието на антитела в клетъчните микрозоми на хепатоцитите и бъбреците, се нарича "анти-LKM-1 положителен". Те се срещат при 15% от пациентите, по-често в детска възраст. Може да се комбинира в комбинация със специфичен чернодробен антиген. Адрифт е по-агресивен.

Цирозата по време на тригодишното наблюдение се развива 2 пъти по-често, отколкото при първия тип. По-устойчиви на лекарства. Премахването на наркотиците се придружава от ново влошаване на процеса.

Тип III - "анти-SLA позитивен" към хепатитния разтворим антиген и към чернодробно-панкреасния "anti-LP". Клиничните признаци са подобни на вирусния хепатит, чернодробната жлъчна цироза, склерозиращия холангит. Дава кръстосано-серологични реакции.

Защо се появяват кръстосани реакции?

Разликата в типовете предполага, че трябва да се използва при диагностицирането на автоимунен хепатит. Това сериозно се възпрепятства от кръстосаните реакции. Те са типични за различни синдроми, при които се включват имунните механизми. Същността на реакциите е промяна в стабилната връзка на някои антигени и автоантитела, появата на нови допълнителни реакции към други стимули.

Обясни специално генетично предразположение и появата на независимо заболяване, докато не е изследвано. При автоимунния хепатит кръстосаните реакции представляват сериозни затруднения при диференциална диагноза с:

  • вирусен хепатит;
  • чернодробна цироза на жлъчката;
  • склерозиращ холангит;
  • криптогенен хепатит.

На практика са известни случаи на преход на хепатит към склерозиращ холангит след няколко години. Синдром на кръстосан разрез с жлъчен хепатит е по-типичен за възрастни пациенти и за холангит при деца.

Как се оценява връзката с хроничния хепатит С?

Известно е, че ходът на хроничния вирусен хепатит С се характеризира с изразени автоалергични признаци. Поради това някои учени настояват за идентичността си с автоимунен хепатит. В допълнение, обръщайте внимание на връзката на вирусния хепатит С с различни екстрахепатични имунни признаци (при 23% от пациентите). Механизмите на тази асоциация все още са необясними.

Но установено, че играе роля на отговор пролиферация (нарастване на броя) лимфоцити, освобождаване на цитокини, образуване на автоантитела и отлагане на органи на антиген + антитяло. Не е разкрита определена зависимост на честотата на автоимунните реакции от генната структура на вируса.

Поради свойствата си, хепатит С често придружава много различни заболявания. Те включват:

  • херпесен дерматит;
  • автоимунен тироидит;
  • червен системен лупус еритематозус;
  • улцеративен неспецифичен колит;
  • възлов еритем;
  • витилиго;
  • уртикария;
  • гломерулонефрит;
  • фиброзен алвеолит;
  • гингивит;
  • локален миозит;
  • хемолитична анемия;
  • тромбоцитопенична идиопатична пурпура;
  • плосък лишей;
  • злокачествена анемия;
  • ревматоиден артрит и др.

диагностика

Методологичните препоръки, приети от международната група от експерти, установяват критерии за вероятността от диагностициране на автоимунен хепатит. Значимостта на маркерите на антителата в серума на пациента е важна:

  • антинуклеарни (ANA);
  • до микрозомите на бъбреците и черния дроб (анти-LKM);
  • до гладките мускулни клетки (SMA);
  • чернодробен разтворим (SLA);
  • чернодробно-панкреатичен (LP);
  • асиало-гликопротеин до рецептори (чернодробен лектин);
  • към плазмената мембрана на хепатоцитите (LM).

В този случай е необходимо да се изключи пациентът от връзката с употребата на хепатотоксични лекарства, кръвопреливане, алкохолизъм. Списъкът включва и връзка с инфекциозен хепатит (чрез маркери за серумна активност).

Нивото на имуноглобулин тип G (IgG) и γ-глобулин не трябва да надвишава обичайните по-малко от 1.5 пъти, той се намира в кръвта се увеличава трансаминази (аспарагинова киселина и аланин) и алкална фосфатаза.

Препоръките вземат предвид, че от 38 до 95% от пациентите с билиарна цироза и холангит дават идентични реакции на маркерите. Предлага се да се комбинират с диагнозата "кръстосан синдром". В този случай клиничната картина на заболяването е смесена (10% от случаите).

При жлъчна цироза показателите за кръстосан синдром са две от следните:

  • IgG надвишава нормата с 2 пъти;
  • Аланин аминотрансминазата се увеличава 5 или повече пъти;
  • антитела към гладката мускулна тъкан се откриват в титър (разреждане) повече от 1:40;
  • в биопсията на черния дроб се определя степента на перипортална некроза.

Прилагането на техниката на непряка имунофлуоресценция може технически да даде фалшив положителен отговор на антитела. Реакцията върху стъклото (инхитро) не е в състояние напълно да съответства на промените в тялото. Това трябва да се вземе предвид в проучванията.

За синдрома на адхезивния холангит са характерни:

  • признаци на холестаза (задържане на жлъчката) с фиброзиране на тръбни стени;
  • често има съпътстващо възпаление на червата;
  • холангиография - билиарна проучване проходимост проведено от ядрено-магнитен резонанс и перкутанно chrespochechno, ретроградна начин разкрива стесняване пръстеновидна конструкция в жлъчния канал.

Диагностичните критерии за синдром на напречно сечение с холангит са:

  • растежа на трансаминазите и алкалната фосфатаза;
  • при половината от пациентите нивото на алкалната фосфатаза е нормално;
  • повишаване на концентрацията на имуноглобулини от тип G;
  • откриване на серумни антитела SMA, ANA, pANCA;
  • типично потвърждение чрез холангиография, хистологично изследване;
  • асоцииране с болестта на Crohn или улцерозен колит.

Лечение на автоимунен хепатит

Задачата на терапия - превенция на развитието на автоимунен процес в черния дроб, нормализиране на всички видове метаболизъм, immunoglobulinov.Patsientu съдържание всички възрасти се предлагат чрез диета и начин на живот, за да се намали тежестта върху черния дроб. Физическата работа трябва да бъде ограничена, болното лице трябва да има възможност да почива често.

Строго забранен прием:

  • алкохол;
  • шоколад и сладкиши;
  • мастни сортове месо и риба;
  • всички продукти, съдържащи мазнини от животински произход;
  • пушени и остри продукти;
  • бобови растения;
  • киселец;
  • спанак.
  • постно месо и риба;
  • житни растения;
  • супи, млечни продукти и зеленчуци;
  • салати, облечени с растително масло;
  • кисело мляко, извара;
  • плодове.

Методът на печене се изключва, всички ястия се приготвят във варена или на пара. При екзацербация се препоръчва да се организират шест хранения на ден, в периода на опрощаване има достатъчно рутинни процедури.

Проблеми на лекарствената терапия

Сложният патогенен механизъм на заболяването ни кара да се съобразяваме с евентуалното влияние на самите лекарства. Ето защо, международните експерти са разработили клинични препоръки, в които са определени показанията за лечение.

За да започне курс на лечение, пациентът трябва да има достатъчно клинични симптоми и лабораторни признаци на патология:

  • Аланин трансаминазата е по-висока от нормалната;
  • аспартик - 5 пъти по-висока от нормалната стойност;
  • гама глобулини в серума се увеличават 2 пъти;
  • характерни промени в биопсия на чернодробната тъкан.

За съответните индикации включват: липса или слаба експресия на симптоми, нивото на гама-глобулин по-малко от два пъти в норма, аспарагинова концентрация трансаминаза достига 3-9 стандарти, хистология перипортална хепатит.

Целевото лечение е противопоказано в следните случаи:

  • болестта няма специфични симптоми на поражение;
  • придружен от декомпенсирана цироза на черния дроб с кървене от хранопровода на разширени вени;
  • Аспартичната трансаминаза е по-малко от три норми;
  • хистологично, неактивна цироза, намален брой клетки (цитопения), портален тип хепатит.

Като патогенетична терапия се използват глюкокортикостероиди (метилпреднизолон, преднизолон). Тези лекарства имат имуносупресивен (поддържащ) ефект върху Т-клетките. Повишената активност намалява автоимунните реакции срещу хепатоцитите. Лечението с кортикостероиди е придружено от отрицателен ефект върху жлезите с вътрешна секреция, развитието на диабет;

  • синдром на "Кушинг";
  • хипертония;
  • остеопороза на костите;
  • менопаузата при жените.

Предписан е един тип лекарство (монотерапия) или комбинация с цитостатици (Delagil, Azathioprine). Противопоказания за употребата на азатиоприм са индивидуална непоносимост, подозрение за злокачествено новообразувание, цитопения, бременност.

Третирането се извършва дълго време, при първите големи дози се прилагат, след това преминават към поддържащите. Анулирането се препоръчва след 5 години, при потвърждаване на постоянна ремисия, включително резултатите от биопсията.

Важно е да се има предвид, че положителните промени в хистологичното изследване се появяват 3-6 месеца след клинично и биохимично възстановяване. Необходимо е да продължите да приемате наркотици през цялото това време.

При постоянен ход на заболяването честите екзацербации в режима на лечение включват:

  • Циклоспорин А,
  • Микофенолат мофетил,
  • инфликсимаб,
  • Ритуксимаб.

При идентифициране на връзка с холангит Ursosan се предписва с преднизолон. Понякога експертите смятат, че е възможно да се използват интерферонни препарати за лечение на автоимунен хепатит при изчисляването на антивирусния ефект:

Нежеланите реакции включват депресивно състояние, цитопения, тиреоидит (при 20% от пациентите), разпространение на инфекция до органите и системите. При липса на ефикасност на терапията за период от четири години и при наличие на чести рецидиви, единственият метод за лечение е чернодробна трансплантация.

Какви фактори определят прогнозата на заболяването?

Прогнозата за хода на автоимунния хепатит се определя предимно от активността на възпалителния процес. За това се използват традиционните биохимични кръвни тестове: активността на аспартат аминотрансферазата е 10 пъти по-висока от нормалното, се наблюдава значителен излишък от броя на гамаглобулина.

Установено е, че ако нивото превишава нормалната аспарагинова трансаминаза 5 пъти и с имуноглобулини от тип Е 2 пъти по-висока от 10% от пациентите може да се очаква до десет оцеляване.

При по-ниски критерии за възпалителна активност индикаторите са по-благоприятни:

  • В продължение на 15 години 80% от пациентите могат да живеят, през този период, наполовина образуват цироза на черния дроб;
  • С участието на централните вени в възпалението и черния дроб, 45% от пациентите умират в рамките на пет години, 82% от тях имат цироза.

Образуването на цироза при автоимунен хепатит се счита за неблагоприятен прогностичен фактор. 20% от тези пациенти умират в рамките на две години от кървенето, 55% могат да живеят 5 години.

Рядки случаи, които не са усложнени от асцит и енцефалопатия, дават добри резултати при лечение с кортикостероиди при 20% от пациентите. Въпреки многобройните проучвания болестта се смята за нелечима, въпреки че има случаи на самолечение. Има активно търсене на методи за забавяне на увреждането на черния дроб.

Автоимунен хепатит

Автоимунният хепатит е прогресивно развиващо се възпаление на чернодробната тъкан с неразбираема етиология, която може да се характеризира с наличие на различни антитела и хипергамаглобулинемия в серума.

В тъканите на черния дроб, хистопатологичното изследване разкрива поне перипортален хепатит (частична (поетапна) некроза и граничен хепатит). Болестта прогресира бързо и води до появата на чернодробна цироза, остра чернодробна недостатъчност, портална хипертония и смърт.


Поради факта, че патогномонични симптомите на заболяването отсъстват, за диагностициране на автоимунен хепатит трябва да бъдат изключени вирусен хепатит, липса на дефицит на алфа-антитрипсин, болестта на Wilson, предизвикан от лекарства хепатит, алкохолен хепатит, хемохроматоза, и неалкохолен мастен черен дроб, и други имунни заболявания, такива като жлъчна първична цироза, склерозиращ първичен холангит и автоимунен холангит. Подробна анамнеза, провеждане на някои лабораторни тестове и висококвалифицирани научни изследвания хистологични фактори ни позволяват да се установи точната диагноза в повечето случаи.


Странно е, че етиологията на това заболяване все още не е изяснена. Автоимунният хепатит е рядко заболяване, което не е характерно за Северна Америка и Европа, където честотата е около 50-200 случая на 1 000 000 души. Според статистиката в Северна Америка и Европа, пациентите с автоимунен хепатит представляват около 20% от всички пациенти с хроничен хепатит. В Япония болестта се диагностицира в 85% от случаите на хепатит.

Какво се случва по време на развитието на автоимунен хепатит?

Най-честата болест засяга младите жени. Съотношението между мъжете и жените сред пациентите е 1: 8. За тази хепатит се характеризира с изключително тясна връзка с много от главни хистосъвместими комплексни антигени (HLA, МНС при хора), които са включени в immunnoreguliruyuschih процеси. Трябва да се отбележи, че свързаната с алел B14, DQ2, DR4, B8, AI, HLA DR3, C4AQ0. Има доказателства за важността на дефектите на транскрипционния фактор (наречена AIRE-1) в появата на автоимунен хепатит (отбележи за неговата роля в развитието и поддържането на имунологична толерантност). Поради факта, че YAG развива не всички носители споменатите алели разрешени като допълнителни праговите фактори, които инициират автоимунен процес (вируси на хепатит А, В, С, херпес (HHV-6, и HSV-1), реактивни метаболити лекарствени означава болестта на Епщайн-Бар и т.н.).

Същността на патологичния процес се свежда до дефицит на имунорегулация. При пациентите в повечето случаи се наблюдава понижение на субпопулацията на Т-супрепора на лимфоцити, след това се образува антинуклеарни антитела към липопротеин и гладък мускул в тъканите и кръвта. Честото откриване на явлението LE-клетки при наличие на маркирани екстрахепатични (системни) лезии, характерни за червения системен лупус, даде основание да се нарече болестта "lupoid hepatitis".


Симптоми на автоимунен хепатит


Почти 50% от пациентите на първите симптоми се появяват на възраст между 12-30 години, между, вторият е феномен, характерен за периода след менопауза. Приблизително 30% от пациентите развиват заболяването внезапно и клинично не могат да бъдат разграничени от острата форма на хепатит. Това не може да се направи дори 2-3 месеца след развитието на патологичния процес. При много от пациентите заболяването се развива неусетно: постепенно тежестта в правилния хипохондриум, усещане за умора. От първите симптоми има системни екстрахепатични прояви. Болестта се характеризира с комбинация от признаци на имунни нарушения и увреждане на черния дроб. Като правило има спленомегалия, хепатомегалия, жълтеница. Една трета от жените имат аменорея. Една четвърт от всички пациенти с улцерозен колит се случи, различни кожен обрив, перикардит, миокардит, тироидит, различни специфични язви. В 5-8 се увеличава общата активност на аминотрансферазите, хипергамаглобулинемията, диспротеинемията и промените в седимента. Често може да бъде положителни серологични тестове, които откриват LE-клетки, тъкан antiuklearnye антитела и антитела на стомашната лигавица, бъбречни клетъчни канали, гладка мускулатура, щитовидната жлеза.


Приема се да се разграничат три вида AIG, всеки от които има не само уникален серологичен профил, но и специфични характеристики на естествения курс, както и отговор на прогнозата и обичайната имуносупресивна терапия. В зависимост от откритите автоантитела, има:

  • Тип едно (анти-АНА положително, анти-SMA);
  • Тип две (анти-LKM-1 позитивен);
  • Тип три (анти-SLA позитивен).


Първият вид се характеризира с циркулиращи автоантитела антинуклеарни (ANA) в 75-80% от пациентите и / или SMA (antigladkomyshechnyh автоантитела) в 50-75% от пациентите, често в комбинация с анти-неутрофилите цитоплазмени антитела от р-тип (Ranca). Тя може да се развива на всяка възраст, но най-типичната възраст е 12-20 години, а постменопауза. Почти 45% от пациентите в отсъствие на патогенетично лечение в рамките на три години, има цироза. При много пациенти, тази категория е маркиран положителен отговор на лечение с кортикостероиди, но 20% остава стабилна ремисия в случай на отказ на имуносупресивни агенти.


Вторият тип с антитела към миклозоми черния дроб и бъбреците тип 1 (анти-LKM-1) се определя при 10% от пациентите, често в комбинация с анти-LKM-3 и антитела на анти-LC-1 (чернодробно цитозолната антиген). Наблюдава се много по-рядко (до 15% от пациентите с AIG) и като правило при деца. Процесът на заболяването се характеризира с по-висока хистологична активност. 3-годишен период цироза формира два пъти по-често, отколкото с хепатит първи тип, който определя с лоша прогноза. Вторият тип е по-устойчив на наркотици имуносупресия и анулиране на наркотици обикновено води до повторна поява на заболяването.


Третият тип се дължи на наличието на антитела срещу чернодробно-панкреатичния антиген (анти-LP) и чернодробния разтворим антиген (анти-SLA). В допълнение към традиционните видове автоимунен хепатит, в клиничната практика често съществуват нозологични форми, които заедно с клиничните признаци имат характеристиките на PSC, PBC и вирусен хроничен хепатит. Тези форми се определят като автоимунни кръстосани синдроми или синдроми на припокриване.


Варианти на автоимунен атипичен хепатит:

  • AIG в КПС;
  • PBC - на AIG;
  • Криптогенен хепатит. Промяна на диагнозата;
  • AMA-отрицателно PBC (AIC).


Произходът на кръстосани синдроми, както и много други автоимунни заболявания, все още не е известен. Предполага се, че при пациенти с генетична предразположеност под влияние на решаващи (предизвикващи) фактори има нарушение на имунологичната толерантност към автоантигени. Що се отнася до кръстосаните синдроми, могат да се обмислят две патогенетични хипотези. В съответствие с първата хипотеза един или повече тригера допринасят за възникването на независими автоимунни заболявания, които, след като се свържат с множеството патогенетични връзки, придобиват характеристиките на кръстосан синдром. Втората хипотеза предполага появата на кръстосан синдром a priori под въздействието на решаващите фактори върху съответния генетичен фон. Наред с ясно дефинирания синдром на AIG / PXH и AIG / PBC, много автори се позовават на тази група такива състояния като криптогенен хепатит и холангит.


Досега въпросът за допустимостта на оценката на хроничен хепатит С с изразени автоимунни компоненти като нетипична проява на AIG не е решен. Има описания на случаите, при които след няколко години от традиционния курс на PBU без ясни провокиращи фактори изчезването на антимитохондриални антитела, повишаване на трансамизиса, появата на ANA с висок титър. Освен това описанията са известни и в педиатричната практика за превръщане на AIG в PSC.


Към днешна дата асоциацията на хроничната форма на хепатит С с различни екстрахепатични прояви е известна и описана подробно. Най-вероятно за повечето заболявания и синдроми, които се срещат при HCV инфекция, е имунната патогенеза, въпреки че някои механизми все още не са изяснени по много начини. Доказаните и необясними имунни механизми включват:

  • Поликлонална и моноклонална пролиферация на лимфоцити;
  • Секреция на цитокини;
  • Формиране на автоантитела;
  • Отлагането на имунни комплекси.


Честотата на имунно-медиираните заболявания и синдроми при пациенти с хроничен хепатит С е 23%. Автоимунните прояви са най-характерни за пациенти с хаплотип HLA DR4, свързани с екстрахепатични прояви и с AIG. Това потвърждава мнението за началната роля на вируса при образуването на автоимунни процеси при пациенти с генетично предразположение. Няма връзка между честотата на автоимунните прояви и генотипа на вируса. Имунни заболявания, които съпътстват автоимунен хепатит:

  • Херпетиформен дерматит;
  • Автоимунен тироидит;
  • Фибросорбиращ алвеолит;
  • Възломна еритема;
  • гингивит;
  • Локален миозит;
  • Болест на Грейвс;
  • гломерулонефрит;
  • Хемолитична анемия;
  • Захарен инсулин-зависим хепатит;
  • Тромбоцитопенична идиопатична пурпура;
  • Атрофия на вилите на чревната лигавица;
  • Плосък лишей;
  • ирит;
  • неутропения;
  • Myasthenia gravis;
  • Злокачествена анемия;
  • Периферна невропатия;
  • Склерозиращ първичен холангит;
  • Ревматоиден артрит;
  • Ганерен пиодермия;
  • синовит;
  • Синдром на Sjogren;
  • Червен системен лупус еритематозус;
  • Улцеративен неспецифичен колит;
  • витилиго;
  • Уртикария.


Какви фактори могат да определят прогнозата на заболяването при автоимунен хепатит?


Прогнозата за заболяването зависи преди всичко от цялостната активност на възпалителните процеси, която може да бъде определена с помощта на традиционни хистологични и биохимични изследвания. В серума активността на аспартат аминотрансферазата е 10 пъти по-висока от нормалната. При 5-кратно увеличение на нивото на AST в комбинация с хипергамаглобулинемия (концентрацията на е-глобулини трябва да бъде най-малко два пъти по-голяма от обичайното), три- от пациентите и 10-годишна преживяемост при 10% от пациентите.


При пациенти с намалена биохимична активност цялостната прогноза е по-благоприятна: 15-годишната преживяемост се постига при 80% от пациентите, а вероятността от цироза през този период е не повече от 50%. По време на разпространението на възпалителни процеси между порталните листа или между порталните листа и централните вени, петгодишната смъртност е около 45%, а честотата на цирозата е 82%. Същите резултати се наблюдават при пациенти с напълно унищожени чернодробни заболявания (мултилобна некроза).


Комбинацията от цироза с възпалителен процес е също така твърде лоша прогноза: повече от 55% от пациентите умират в рамките на пет години, около 20% - над 2 години на кървене от разширени вени. При пациенти с хепатит перипортално, напротив, се характеризират с по-скоро ниска, пет години оцеляване. Честотата на цироза през този период достига 17%. Трябва да се отбележи, че при липсата на усложнения като асцит и чернодробна енцефалопатия, които намаляват ефективността на лечение с кортикостероиди, възпаление спонтанно разрешено в 15-20% от пациентите, въпреки активността на заболяването.


Диагностика на автоимунен хепатит


В диагностициране автоимунен хепатит особено значение е определянето на тези маркери като антинуклеарни антитела (ANA), антитела срещу микрозоми бъбреците и черния дроб (анти-LKM), антитела на гладкомускулни клетки (SMA), хепато-разтворим (SLA) и черния дроб и панкреаса антигени ( LP), азиало-гликопротеин рецептор (чернодробно лектин) и хепатоцитен плазмени мембранни антигени (LM).


През 1993 г. международна група за изследване на автоимунен хепатит разкри диагностични критерии за това заболяване, като подчертава диагнозата на вероятния и категоричен автоимунен хепатит. За да се установи специфична диагноза изисква липсата на анамнеза за употребата на хепатотоксични лекарства, кръвопреливане, злоупотреба с алкохол; липса на серумни маркери за инфекциозна активност; Нивата на IgG и y-глобулин са повече от 1,5 пъти нормални; заглавия LKM-1, SMA, ANA, 1:88 за възрастни и повече от 1:20 за деца; значителен излишък на ALT, ASAT и по-слабо изразено увеличение на алкалната фосфатаза.


Известно е, че при 95% от пациентите с ПХБ определението за AMA е основният серологичен диагностичен маркер на заболяването. Другата част от пациентите с характерни хистологични и клинико-биохимични признаци на PBC AMA не се откриват. В същото време някои автори твърдят, че ANA (до 70%), SMA (до 38%) и други автоантитела често се откриват.


Досега няма единно мнение, което би позволило да се припише тази патология на една нозологична форма. Като правило, този синдром се определя като автоимунен холангит, чийто ход няма специфични особености, което е основата за предполагаемост на възможната секреция на AMA в подпразната концентрация. AIG / PBC или истински кръстосан синдром обикновено се характеризира със смесен модел на заболявания и се наблюдава при 10% от общия брой пациенти с PBC.


При пациент с доказано PBC може да се установи диагноза на истински кръстосан синдром с най-малко 2 от следните 4 критерия:

  • IgG повече от 2 норми;
  • ALAT е повече от 5 норми;
  • SMA в диагностичния титър (> 1:40);
  • Степперна перипортална некроза в биопати.


Има ясна връзка на синдрома на AIG / PBC с DR4, DR3, HLA B8. В серума има различни автоантитела с най-типичната комбинация под формата на ANA, AMA и SMA. Честотата на откриване на AMA при пациенти с AIG според някои автори е около 25%, но техният титър като правило не достига диагностичната стойност. В допълнение, AMA в AIG, в повечето случаи, няма специфичност за PBC, въпреки че в 8% от случаите се установява, че се откриват типични антитела към митохондриите М2 митохондриите на антигрупа (вътрешен) М2.


Заслужава да се отбележи вероятността от фалшив положителен резултат от теста за AMA, когато се използва методът на индиректния имунофлуоресценция, дължащ се на подобен модел на флуоресценция с анти-LKM-1. В същото време, като комбинация от PBC и AIG, в повечето случаи при възрастни пациенти, AIG / PXC (кръстосан синдром) се открива предимно в педиатричната практика, въпреки че при възрастни са описани случаи на заболяване.


Започнете АИХ / PSC обикновено се проявява клинични и биохимични характеристики на автоимунен хепатит с добавянето на още едно гише симптоми. Комплектът от серумните автоантитела е почти подобен на AIG-1. В напреднал стадий, заедно с хистологични и серологични характеристики на конвенционален YAG наблюдава синдром биохимичен холестаза и тежки фиброзни заболявания на жлъчните чернодробна биопсия канал. Това състояние е свързано с възпалителни чревни процеси, което обаче е сравнително рядко в момента на поставяне на диагнозата. Както в случая с изолиран важен диагностичен метод PAF се hongiografiya (магнитен резонанс, chrespochechnaya перкутанно, ендоскопско ретроградна) позволява да се идентифицират мултифокална пръстеновидна структура вътре в жлъчния канал и след това.


В този случай трябва да се наблюдава добър холангиографски модел при изолирани лезии на малки канали. Промените в интрахепаталните малки канали в ранните стадии са представени чрез оток и пролиферация в някои портални пътища и пълно изчезване в други, често в комбинация с фиброзен перихолангит. Заедно с това се открива картина на обикновен перипортален хепатит с различна мостова или стъпална некроза, както и доста масивна лимфомакрофагална инфилтрация на перипорталния или порталния регион.

Диагностичните критерии за синдром на AIG / PXH включват следното:

  • Асоциирането с болестта на Crohn е изключително рядко;
  • Свързването с улцерозен колит е много по-рядко срещано, отколкото при ППС;
  • Увеличете ASAT, ALT, AP;
  • В 50% от АП, в рамките на нормата;
  • Повишена концентрация на IgG;
  • Откриване в серума SMA, ANA, pANCA;
  • Cholangiogrophic и хистологична картина на PSC, AIG (рядко) или комбинация от симптоми.


В случай на автоимунен хепатит по време на хистологично изследване, картина на хроничен хепатит с изразена активност обикновено се открива в чернодробната тъкан. Преходните некрози на чернодробния паренхим са характерни, голям брой плазмени клетки в възпалителни инфилтрати в области на некроза на чернодробни клетки и портални пътища. Често инфилтрират лимфоцитите от лимфоидните фоликули в порталния тракт и перипорталните чернодробни клетки образуват жлезистови (жлезитни) структури.


Лимфоидната масивна инфилтрация също се отбелязва в центъра на лобовете с обширна некроза на хепатоцитите. В допълнение, обикновено има възпаление на жлъчния канал и холангиола на порталния тракт, като се запазват септалните и интерблукуларните канали. Промените в чернодробните клетки показват мастна и хидрофобна дистрофия. Хистологично, с истински синдром на напречно сечение, се идентифицират стъпкови некрози в комбинация с перипарална инфилтрация на порталния тракт и разрушаване на жлъчните пътища.


Синдромът на AIG / PBC се развива по-бързо от конвенционалните PBC, докато скоростта на развитие корелира с тежестта на възпалителните и некротичните промени в паренхима. Често под формата на отделен кръстосан синдром се забелязва комбинация от AIG и автоимунен холангит, подобен на синдром на AIG / PBC, но при липсата на серум AMA.


Откриване на серумни автоантитела отразява най-често явление на автоимунитет в случая на HCV-инфекция и се открива в 40-60% от пациентите. Спектър автоантитела достатъчно широк и включва SMA (11%), ANA (28%), анти-LKM-1 (7%), тиреостатик (12,5%), антифосфолипиден (25%), Panca (5-12 %), АМА, ревматоиден фактор, анти-ASGP-R и др. Заглавията на тези антитела най-често не достигат диагностични стойности, показателни за някои автоимунни патологии.


При почти 90% от пациентите титрите на SMA и ANA не надвишават 1:85. Серопозитивността на ANA и SMA се отбелязва едновременно в не повече от 5% от случаите. В допълнение, автоантитела често стават поликлонални, когато се появява HCV инфекция, докато в случаите на автоимунни заболявания те реагират на определени епитопи.
Изследванията на антитела срещу НСV трябва да се извършват с помощта на ензимно-свързан имуносорбентен тест (ELISA) от второ поколение (най-малко), най-добре с допълнително потвърждаване на резултатите чрез рекомбинантно имуноблотиране.


В края на миналия век, когато хепатит С започва да се изследва, в литературата се появяват съобщения, че до 40% от пациентите с AIG-1 и до 80% от пациентите с AIG-2 са положителни за анти-HCV. След това, разбира се, се оказа, че използването на първо поколение ELISA при много пациенти даде фалшив положителен резултат, който се дължи на неспецифична реакция с изразена хипергамаглобулинемия.


В същото време, 11% от пациентите, които напълно отговарят на критериите на автоимунен хепатит Международната изследователска група, и не отговаря на стандарта имуносупресивна терапия, или с рецидив след преустановяване на кортикостероидната открива положителна полимеразно-верижна реакция на HCV РНК, което е основание да се разглеждат като пациенти с хепатит с с ярки автоимунни прояви.


Лечение на автоимунен хепатит


Трябва да се имат предвид указания за лечение на автоимунен хепатит:

  • Развитие на патологичния процес;
  • Клинични симптоми;
  • ALT е повече от нормално;
  • AsAt е 5 пъти повече от нормалното;
  • Y-глобулините са 2 пъти по-големи от нормалните;
  • В храносмилателната тъкан хистологично, има многобройни или мосто-подобни некрози.


Относителните индикации са:

  • Умерено изразени симптоми на болестта или нейното отсъствие;
  • Y-глобулините са по-малко от две норми;
  • ASAT от 3 до 9 норми;
  • Морфологичен перипортален хепатит.


Лечението не ще се извършва в случай, че заболяването протича без симптоми, с декомпенсирана цироза с кървене от варици на хранопровода, AST поне три стандарта, има различни хистологични признаци портална хепатит, тежка цитопения неактивен цироза. Като патогенетична терапия като правило се използват глюкокортикостероиди. Наркотиците в тази група понижават активността на патологични процеси, които предизвикват immunnosupressivnym влияние на К клетки, повишаване на активността на Т-супресори, значително намаляване на интензивността на автоимунни реакции, които са насочени срещу хепатоцити.


Избраните лекарства са метилпреднизолон и преднизолон. Дневната първоначалната доза на преднизолон е около 60 мг (рядко - 50 мг) за първата седмица по време на втората седмица - 40 мг за три до четири седмици - 30 мг, профилактична доза - 20 мг. Дневната доза се намалява бавно (под контрола на заболяването, показатели активност), от 2,5 мг на всеки една до две седмици, за превантивно, които пациентът трябва да предприеме, за да се постигне пълно хистологично и клинична лаборатория ремисия.


Допълнителното лечение с поддържаща доза преднизон се извършва непрекъснато: от шест месеца до две години, а при някои пациенти - през целия живот. След като се достигне поддържаща доза, за да се избегне подтискане на надбъбречните жлези, се препоръчва алтернативно лечение с преднизон, т.е. приемайте лекарството два пъти дневно.


Обещаващо е използването на модерен кортикостероид будезонид, който има висок афинитет към кортикостероидните рецептори и незначителни локални странични ефекти. Приемът на относителни противопоказания на глюкокортикостероидите е: диабет, артериална хипертония, постменопауза, остеопороза, синдром на кашлица.


Заедно с преднизолон, терапията започва с делигам. Продължителността на курса на Delagamum е 2-6 месеца, при някои пациенти - 1,5-2 години. Приемането на описаните по-горе лекарства се извършва съгласно тази схема: през първата седмица преднизолон се използва в доза от 30 mg, втората седмица - 20 mg, третата и четвъртата - 15 mg. 10 mg е поддържащата доза.


Азатиоприн се използва за 50 mg след първата седмица на продължителна употреба. Противопоказания - злокачествени образувания, цитопения, бременност, непоносимост към азатиоприн. Ако схемата не е достатъчно ефективна, най-добре е да увеличите дозата на азатиоприн до 150 mg на ден. Поддържащата доза на преднизолон е 5-10 mg, азатиорбин 25-50 mg. Индикациите за чернодробна трансплантация са неефективност на началния курс на лечение в продължение на четири години, многобройни рецидиви, странични ефекти на цитостатичната и стероидната терапия.


По правило прогнозата за трансплантацията е благоприятна, петгодишната честота на преживяемост е повече от 90%. Рискът от рецидив е по-висок при пациентите с AIG-1, по-специално при HLA DRS-позитивни, когато рискът нараства с увеличението в сроковете след трансплантацията. Досега има експериментални режими за лечение на AIG, които включват лекарства като такролимус, циклоспорин, будезони, микофенолат мофетил и други подобни. Но тяхното използване не е извън обхвата на клиничните изпитвания.


Много пациенти със синдром на истински напречно АИХ / РВС ефективни са кортикостероиди, които в случай на ясно диагноза ни позволява да се препоръча назначаването на експериментален преднизон в дози, използвани при лечението на АИХ, за период от три до шест месеца.


Много автори показват достатъчно висока ефективност на комбинацията от преднизолон с UDCA, което води до ремисия на много пациенти. След индуциране на ремисия, пациентите трябва да получават лечение с преднизолон и UDCA за неопределено време. Въпросът за премахването на лекарствата, както в случая на изолиран АИХ, може да бъде поставен с пълно премахване на серологичните, биохимичните и хистологичните признаци на заболяването.


Недостатъчната ефикасност на преднизолон или по-скоро тежките ефекти при неговото прилагане са основание за добавянето на азатиоприн към терапията. Информацията за ефективността на имуносупресорите в случай на синдром на AIG / PSC е противоречива. Заедно с това, че някои изследователи предполагат, резистентност към стандартната терапия с кортикостероиди при много пациенти, някои положителни резултати е положителен отговор на монотерапията с преднизон или комбинация с азатиоприн. Не толкова отдавна публикува статистически данни показват, че умират или се подложи на трансплантация на около една трета от пациентите (8% с изолиран автоимунен хепатит) по време на лечение с имуносупресори.


Трябва да се вземе предвид, че пациенти с PSC принадлежат към категорията на хората с висок риск от жлъчни сепсис и остеопороза, което значително ограничава възможността за използването им азатиоприн и кортикостероиди.


Ursosan (UDCA) при дози от най-малко 15-20 mg / kg, очевидно, може да се разглежда като лекарство по избор при AIG / PSC синдром. Препоръчително е да се проведе изпитвателна терапия на UDCA в комбинация с преднизолон, като задължително се вземат под внимание предварителните положителни резултати от клиничните изпитвания. При липса на значителен ефект, лекарството трябва да бъде отменено, за да се избегне развитието на странични ефекти и да се продължи лечението с високи дози UDCA.


Лечението на потвърдена HCV инфекция с автоимунен компонент е особено трудно. Назначаването на IFN-ss, което само по себе си е индуктор на автоимунни процеси, може да доведе до влошаване на клиничния ход на заболяването до формирането на развиваща се чернодробна недостатъчност. Също така са известни случаи на фулминантна чернодробна недостатъчност. На фона на използването на IFN при пациенти с CHC, като се вземе предвид наличието на автоимунни маркери, най-важният серологичен признак е нарастването на титъра на антителата към ASGP-R.


Anti-ASGP-R за AIG-1 е не само характерен, но и най-вероятно участва в патогенезата на органно увреждане при тази болест. В същото време, при вирусен хепатит, кортикостероидите ще стимулират вирусната репликация чрез потискане на механизмите на антивирусна природна резистентност.


В клиниките може да се предложи използването на кортикостероиди с титри SMA или ANA с повече от 1: 320. Ако има по-малка експресия на автоимунния компонент и откриването на серумна HCV, пациентите се препоръчват да определят IFN.
Други автори не се придържат към тези строги критерии и показват отличен ефект на имуносупресори (азатиоприн и преднизон) с HCV-инфекция с тежък автоимунен компонент. Оказва се, че най-вероятно възможностите за лечение на пациенти с HCV-инфекция с автоимунен компонент ще се фокусират върху автоанитела титри, употребата на имуносупресивна терапия, пълно потискане на автоимунни имуносупресивни компоненти с продължителната употреба на IFN. Ако е било взето решение за започване на терапия с интерферон, пациентите от рискови групи задължително трябва да бъдат подложени на пълен мониторинг в хода на лечението.


Забележително е, че IFN терапия, дори при пациенти без първична автоимунен компонент може да доведе до образуването на различни автоимунни синдроми, тежестта на който ще варира от асимптоматични поява на автоантитела за ясна клинична картина на типичен автоимунно заболяване. Като цяло един тип автоантитела се появява по време на терапията с интерферон при 35-85% от пациентите с хроничен хепатит С.


Най-честата от автоимунните синдроми е разстройство на щитовидната жлеза под формата на хипер хипотиреоидизъм, което се развива при 2-20% от пациентите.


Кога е необходимо да се спре лечението на автоимунен хепатит?


Лечение на класическите методи трябва да продължи до ремисия на странични ефекти, на явно клинично влошаване (недостатъчност на компенсаторни реакции) или потвърждава липсата на ефективност. Ремисия в този случай - без клинични симптоми, елиминиране на лабораторни параметри, които ще показват активно възпаление и значително подобряване на цялостната хистология (откриване на нормална чернодробна тъкан, хепатит и цироза портал).


Намаляването на нивата на аспартат аминотрансферазата в кръвта до ниво, което е два пъти по-високо, ще покаже и ремисия (ако има други критерии). Преди края на лечението се извършва биопсия на черния дроб, за да се потвърди ремисията. повече от половината от пациентите, които задоволяват лабораторните и клиничните изисквания за ремисия, се откриват хистологично активни процеси.


Обикновено, хистологично подобрение настъпва след 3-6 месеца след биохимични и клинично възстановяване, обаче, лечението продължава през целия период посочено по-горе, последвано от чернодробна биопсия извършва. Липсва адекватен ефект от лечението ще се характеризира с развитието на влошаване на клиничните симптоми и / или лабораторни показатели, наличие на асцит или каквито и да било признаци на чернодробна енцефалопатия (независимо от готовността на пациента да извършва всички дестинацията).


Тази промяна, както и развитието на всякакви нежелани реакции, както и липсата на видимо подобрение на състоянието на пациента в продължение на дълъг период, ще бъдат индикация за използването на алтернативни схеми на лечение. След 3 години постоянна терапия, рисковете от странични ефекти превишават вероятността от развитие на ремисия. Лечението на такива пациенти не е достатъчно ефективно и намаляването на съотношението полза / риск оправдава отхвърлянето на обичайната терапия в полза на алтернативата.


Прогноза за заболяването при автоимунен хепатит

Ако автоимунният хепатит не се лекува, тогава прогнозата е лоша: петгодишна честота на преживяване 50%, десетгодишна преживяемост от 10%. С използването на съвременни методи на лечение 20-годишната честота на оцеляване е 80%.

Автоимунен хепатит

Автоимунен хепатит - хронично възпалително имунно-медиирана прогресивно чернодробно заболяване, което се характеризира с наличието на специфични антитела, повишени нива на гама глобулин и подчертано положителен отговор на терапия имуносупресори.

За първи път, бързо развиващият се хепатит с изход в цирозата на черния дроб (при млади жени) е описан през 1950 г. от Дж. Улденстром. Болестта е придружена от жълтеница, повишени серумни нива на гамаглобулин, нарушение на менструалната функция и е подходяща за лечение с адренокортикотропен хормон. Въз основа на антинуклеарните антитела (ANA), открити в кръвта, характерни за червения лупус (лупус), през 1956 г. болестта се нарича "lupoid hepatitis"; терминът "автоимунен хепатит" е въведен почти 10 години по-късно, през 1965 г.

Както и в първото десетилетие след автоимунен хепатит е описан за първи път, тя е по-често се диагностицира при млади жени, досега запазен погрешно схващане, че това е болест на младите хора. В действителност, средната възраст на пациентите - 40-45 години, което се дължи на двата пика на честота: на възраст между 10 и 30 години и между 50 до 70. между Показателно е, че след 50 години на автоимунен хепатит ще дебютират в два пъти по-голяма вероятност от 30,

Честотата на заболяването е изключително ниска (макар че той е един от най-добре изучени в структурата на автоимунно заболяване) и се различава значително в различните страни: сред населението на Европа разпространението на автоимунен хепатит е 0,1-1,9 случая на 100 000 души, а, например, в Япония - само 0,01-0,08 на 100 000 население годишно. Честотата между различните полове също са много различни: съотношението на болни жени и мъже в Европа е 4: 1, в страните от Северна и Южна Америка - 4,7: 1, в Япония - 10: 1.

Приблизително при 10% от пациентите заболяването е асимптоматично и е случайно намиране по време на изследването по друга причина, при 30% тежестта на чернодробното увреждане не съответства на субективните усещания.

Причини и рискови фактори

Основният субстрат на прогресивни възпалителни и некротични промени в чернодробната тъкан - реакцията на имунни клетки към собствената си-агресия. В кръвта на пациенти с автоимунен хепатит някои видове антитела, но най-важни за развитието на патологични промени са автоантитела към гладката мускулатура или antigladkomyshechnye антитяло (SMA), и антинуклеарни антитела (ANA).

Действието на SMA антитела е насочено срещу протеина в структурата на най-малките структури на гладкомускулни клетки, антинуклеарните антитела работят срещу ядрената ДНК и протеините на клетъчните ядра.

Факторите, които задействат веригата на автоимунните реакции, не са известни надеждно.

Възможното загубата на провокаторите на способността на имунната система да се прави разлика между "- чужда" считат редица вируси с хепатотропен действие на някои бактерии, активни метаболити и токсични лекарства, генетично предразположение:

  • вируси на хепатит А, В, С, D;
  • Epstein вируси - Barr, морбили, ХИВ (ретровирус);
  • Херпес симплекс вирус (прост);
  • интерферони;
  • салмонела Vi-антиген;
  • дрождеви гъби;
  • транспортиране на алели (структурни варианти на гените) HLA DR B1 * 0301 или HLA DR B1 * 0401;
  • Метилопто, оксифенизатин, нитрофуртоин, миноциклин, диклофенак, пропилтиоурацил, изонизид и други лекарства.

Форми на заболяването

Има 3 вида автоимунен хепатит:

  1. Наблюдава се при около 80% от случаите, по-често при жени. Характеризиращ се с класически клиничен (липоиден хепатит), и присъствието на SMA-анализирани антитела едновременно имунна патология в други органи (автоимунен тиреоидит, язвен колит, диабет, и др.) Отпуснат турбулентен преминаване без клинични прояви.
  2. Има злокачествен ход, неблагоприятна прогноза (по време на диагностицирането на цироза се открива вече при 40-70% от пациентите), а също така по-често се развива при жените. Характеризира се с наличието в кръвта на антитела LKM-1 до цитохром Р450, антитела LC-1. Извънхепатичните имунни прояви са по-изразени, отколкото в тип I.
  3. Клиничните прояви са подобни на тези при хепатит тип I, като основната отличителна черта е откриването на SLA / LP антитела към разтворимия черен дроб.

Понастоящем се поставя под съмнение наличието на автоимунен хепатит тип III; се предлага да не се разглежда като независима форма, а като специален случай на болест тип I.

Пациентите с автоимунен хепатит се нуждаят от терапия през целия живот, тъй като в повечето случаи заболяването се възстановява.

Разделението на автоимунния хепатит на типове няма значителна клинична значимост, представляваща по-голям научен интерес, тъй като не води до промени в плана на диагностичните мерки и тактиките на лечение.

симптоми

Проявите на заболяването са неспецифични: няма нито един знак, който да позволява да се класифицира уникално като симптом на автоимунен хепатит.

Автоимунният хепатит започва, обикновено постепенно, с такива общи симптоми (внезапният дебют се случва в 25-30% от случаите):

  • незадоволително общо здравословно състояние;
  • намаляване на толерантността към обичайните физически натоварвания;
  • сънливост;
  • бърза умора;
  • тежест и усещане за спукване в правилния хипохондриум;
  • преходно или постоянно иктерично оцветяване на кожата и склерата;
  • тъмен цвят на урината (цвят на бирата);
  • епизоди на повишаване на телесната температура;
  • намаляване или пълна липса на апетит;
  • мускулна и ставна болка;
  • нарушения на менструалния цикъл при жени (до пълното спиране на менструацията);
  • спазъм на спонтанна тахикардия;
  • сърбеж;
  • зачервяване на дланите;
  • точка кръвоизливи, съдови кълнове на кожата.

Автоимунният хепатит е системно заболяване, при което се засягат редица вътрешни органи. Извънхепатичните имунни прояви, свързани с хепатита, се откриват при около половината от пациентите и най-често се представят от следните заболявания и състояния:

  • ревматоиден артрит;
  • автоимунен тироидит;
  • Синдром на Sjogren;
  • системен лупус еритематозус;
  • хемолитична анемия;
  • автоимунна тромбоцитопения;
  • ревматичен васкулит;
  • фиброзен алвеолит;
  • Синдром на Raynaud;
  • витилиго;
  • алопеция;
  • червен плосък лишей;
  • бронхиална астма;
  • фокална склеродермия;
  • CREST синдром;
  • припокриват-синдром;
  • полимиозит;
  • инсулин-зависим захарен диабет.

Приблизително при 10% от пациентите заболяването е асимптоматично и е случайно намиране по време на изследването по друга причина, при 30% тежестта на чернодробното увреждане не съответства на субективните усещания.

диагностика

За потвърждаване на диагнозата "автоимунен хепатит" се провежда цялостно изследване на пациента.

Проявите на заболяването са неспецифични: няма нито един знак, който да позволява да се класифицира уникално като симптом на автоимунен хепатит.

На първо място, е необходимо да се потвърди липсата на кръвопреливане и злоупотреба с алкохол в историята и да се изключат други заболявания на черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища (хепатобилиарна зона), като:

  • вирусен хепатит (главно В и С);
  • Болест на Уилсън;
  • дефицит на алфа-1-антитрипсин;
  • хемохроматоза;
  • медицински (токсичен) хепатит;
  • първичен склерозиращ холангит;
  • първична билиарна цироза.

Лабораторни диагностични методи:

  • определяне на нивото на серумния гамаглобулин или имуноглобулин G (IgG) (повишено с поне 1,5 пъти);
  • откриване на серумните антинуклеарни антитела (ANA), анти-гладък мускул (SMA), черен дроб, бъбрек микрозомални антитела (LKM-1), антитела към разтворим антиген черния дроб (SLA / LP), за азиалогликопротеиновия рецептор (ASGPR), актин автоантитела (ААА ), ANCA, LKM-2, LKM-3, AMA (титър при възрастни ≥ 1:88, при деца ≥ 1:40);
  • определяне на нивото на трансаминазите ALT и AST (увеличена).
  • Ултразвук на коремната кухина;
  • компютърно и магнитно резонансно изображение;
  • биопсия на пробитата, последвана от хистологично изследване на биопсични проби.

лечение

Основният метод за лечение на автоимунен хепатит е имуносупресивната терапия с глюкокортикостероиди или тяхната комбинация с цитостатици. С положителен отговор на продължаващото лечение, лекарствата могат да бъдат оттеглени не по-рано от 1-2 години. Следва да се отбележи, че след оттеглянето на лекарствата 80-90% от пациентите демонстрират повторно активиране на симптомите на заболяването.

Въпреки факта, че повечето пациенти имат положителна динамика на фона на продължаващата терапия, около 20% остават имунизирани срещу имуносупресори. Приблизително 10% от пациентите трябва да спре лечението поради развиват усложнения (ерозии и язва на стомашната лигавица и дуоденални язви, вторични инфекциозни усложнения, синдром на хипофизата -. Синдром на Cushing, затлъстяване, остеопороза, хипертензия, потискане на костния мозък, и други).

При сложно лечение 20-годишната преживяемост надхвърля 80%, като при декомпенсация на процеса тя намалява до 10%.

Освен лекарствена терапия, проведена екстракорпорална hemocorrection (обемен плазмафереза, krioaferez), които могат да подобрят резултатите от лечението: регрес на клиничните симптоми, понижена серумна концентрация на гама-глобулин и титър на антитяло.

Ако ефектът от фармакотерапията и хемококиселията липсват в продължение на 4 години, е показана чернодробна трансплантация.

Възможни усложнения и последствия

Усложненията на автоимунния хепатит могат да бъдат:

  • развитие на страничните ефекти от терапията, когато промяната в съотношението "риск-полза" прави по-нататъшното лечение неуместно;
  • чернодробна енцефалопатия;
  • асцит;
  • кървене от разширени вени на хранопровода;
  • цироза на черния дроб;
  • чернодробна недостатъчност.

перспектива

При нелекуван автоимунен хепатит, 5-годишната преживяемост е 50%, 10-годишната преживяемост е 10%.

След 3 години активно лечение, лабораторно и инструментално потвърдена ремисия се постига при 87% от пациентите. Най-големият проблем е реактивирането на автоимунните процеси, което се наблюдава при 50% от пациентите за половин година и 70% след 3 години след края на лечението. След достигане на ремисия без поддържащо лечение, може да се поддържа само при 17% от пациентите.

При сложно лечение 20-годишната преживяемост надхвърля 80%, като при декомпенсация на процеса тя намалява до 10%.

Тези данни оправдават необходимостта от терапия през целия живот. Ако пациентът настоява за преустановяване на лечението, е необходимо проследяване на всеки 3 месеца.


Статии Хепатит