Хроничен хепатит, некласифициран другаде (K73)

Share Tweet Pin it

Изключени: хепатит (хроничен):

  • алкохолик (К70.1)
  • медицински (K71.-)
  • грануломатозен NKCD (К75.3)
  • реактивно неспецифично (К75.2)
  • вирус (В15-В19)

В Русия Международна класификация на болестите Десетото преразглеждане (ICD-10) е приет като единен нормативен документ, който взема предвид честотата, причините населението да прилага към лечебните заведения на всички отдели, причините за смъртта.

ICD-10 е въведен в практиката на здравеопазване на цялата територия на Руската федерация през 1999 г. по заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 27.05.97. №170

Издаването на ново преразглеждане (МКБ-11) е планирано от СЗО през 2006 г. 2017 2018 година.

Глава 5. Автоимунен хепатит

Определение. Автоимунен хепатит (АИХ) - хронично чернодробно заболяване с неизвестна етиология, характеризиращ се с перипортална или по-широка и възпаление протича при значително хипергамаглобулинемия и появата в серума на широк спектър от автоантитела.

Както се вижда от гореописаната дефиниция, причината за болестта остава неясна, следователно понятието "автоимунни" характеризира не патологията, а етиологията. Като потенциални кандидати за етиологичен фактор смята различни агенти като вируси (хепатит С, херпес симплекс и др.), Но към днешна дата няма убедителни доказателства за причинна роля на.

Класификация. От спектъра на откриваеми автоантитела се отличават AIGs от 1-ви и 2-рия типове (някои автори отличават и третия тип). Тип 1 е преобладаващият (85% от общия брой пациенти), тип 2 не съставлява повече от 10-15% от случаите. Освен това, при някои пациенти процес на заболяване, характеризиращо се с биохимични и хистологични характеристики на двете Nd и първична билиарна цироза (РВС), която осигурява основата за отстраняването им в групата и кръстосано (припокриване) синдром.

Морфология. От хистологично гледна точка, YAG е възпаление на чернодробната тъкан от неизвестен произход, характеризиращ се с портала за развитие и перипортална хепатит с пристъпи или мостова некроза, limfomakrofagalnoy значителна инфилтрация в портала и перипорталните зони и в лобулите (фиг. 5.1). Често голям брой плазмени клетки присъстват в инфилтрата. В повечето случаи е налице нарушение на лобуларните структурите на чернодробните клетки с излишък фиброгенеза и формиране на цироза. Според повечето автори, цироза обикновено има функции makronodulyarnogo и често формира на фон омаломощен активност на възпалителния процес. представени хипатоцити болен от воднянка промени, по-малко стеатоза. Перипортална хепатоцити могат да образуват zhelezistopodobnye структура - изход.

Фиг. 5.1. Автоимунна чернодробна биопсия на хепатит, цвят g / e, х400. Значителна инфилтрация на лимфоидните клетки на порталния тракт и на перипорталната зона на лобула

Патогенеза. Според съвременните концепции, ключова роля в патогенезата на АИХ притежава нарушение имунорегулирането, под влиянието на решаването на факторите, водещи до появата на "забранените" лимфоцитни клонове, чувствителни към Автоантигените черния дроб и провеждане щети хепатоцити.

Антигени на основния комплекс за хистосъвместимост (HLA). За AIH съществува тясна връзка с редица HLA антигени, участващи в имунорегулаторните процеси. Така, хаплотипът A1B8 DR3 се открива при 62-79% от пациентите в сравнение с 17-23% в контролата. Друг общ антиген в AIG е DR4, по-често срещан в Япония и Югоизточна Азия. Курсът на AIG, свързан с HLA DR4 се характеризира с късен дебют, чести системни прояви и относително редки рецидиви срещу имуносупресия.

Автоантигени са цели. Когато АИХ тип 1 като основна автоантигена принадлежи хепато-специфичен протеин, който е основният компонент, изпълняващо функцията на целта на автоимунни реакции е азиалогликопротеиновия рецептор (ASGP-R). Има чувствителност към ASGP-R антитела, така и Т лимфоцити и титър на антитялото се намалява чрез имуносупресивна терапия, и увеличение предхожда развитието на рецидив. При хроничен вирусен хепатит, анти-ASGP-R или не се произвежда, или се произвежда временно и в нисък титър.

Когато YAG втори тип имунни отговори е прицелен антиген микрозомален черния дроб и бъбреците (черния дроб бъбречни микрозоми, LKM1), който се основава на цитохром Р450 IID6. За разлика от хроничен хепатит С, при която 10% от пациентите също се произвежда анти-LKM1, антитела с YAG открити при висок титър, характеризиращи се с хомогенност и реагират със строго определени линейни епитопи. Все пак, въпреки безспорната диагностична значимост, патогенетичната роля на анти-LKM1 в развитието на AIG не е ясна досега.

Антителата към разтворимия черен антиген (SLA), които служат като критерий за диагностициране на AIG от тип 3, са антитела към цитокератин 8 и 18. Тяхната роля в патогенезата все още не е определена.

Дефектна имунорегулация. За разлика от болестите с известна етиология, причината за автоимунни процеси се счита за нарушение на взаимодействието на субпопулациите на лимфоцитите, което води до развитие на имунен отговор към антигените на техните собствени тъкани. В същото време не е ясно дали това е първично или вторично разстройство, което се проявява в резултат на промени в антигенните свойства на тъканите под влияние на неидентифициран фактор.

С AIG се спазват следните:

  • дисбаланс на CD4 / CD8 лимфоцити в полза на първата субпопулация;
  • увеличаване на броя на Т-хелпер тип 1, продуциращи про-възпалителни цитокини (IFN-g, IL-2, TNF-a);
  • хиперактивност на В-клетките, продуциращи антитяло;
  • сенсибилизиране на К-лимфоцити, осъществяващи антитяло-зависима клетъчна цитотоксичност;
  • Повишена експресия на HLA клас II върху повърхността на хепатоцитите.

Всичко това отразява хиперимунния статус на организма, чието осъществяване води до увреждане на чернодробната тъкан.

На базата на натрупаните досега познания, патогенетичната верига на автоимунното увреждане на черния дроб може да бъде представена, както следва:

генетично предразположение към автоимунен процес (отслабване на имунната наблюдение на автореактивни клонове на лимфоцити) ® ефект не е инсталирано позволява фактор ® свръхекспресия на чернодробните автоантигени и HLA II клас ® активиране на автореактивни клонинги на Т, В и К-лимфоцити ® производство на възпалителни медиатори ® увреждане на чернодробната тъкан и развитие на системно възпаление.

Клинични снимки. Съотношението на жените и мъжете сред болните е 8: 1. Повече от половината от пациентите имат първите симптоми на възраст от 10 до 20 години. Вторият пик на заболеваемостта е в постменопаузата. Най-често болестта се развива постепенно, проявява се в дебюта с неспецифични симптоми: слабост, артралгия, жълтеница на кожата и склера. При 25% от пациентите дебютът на болестта прилича на картина на остър вирусен хепатит с тежка слабост, анорексия, гадене, тежка жълтеница, понякога треска. Накрая има варианти с доминиращи екстрахепатични прояви, които се срещат под прикритието на системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, системен васкулит и др.

AIG напреднал стадий се характеризира с наличието на астенични синдром, жълтеница, треска, артралгия, миалгия, коремен дискомфорт, различни кожни обриви. Интензивната сърбеж на кожата е нестандартна и ви кара да се съмнявате в диагнозата. Една от целите проучване разкри "разширени вени" ярки розови стрии по корема и бедрата, хеморагични и акне кожни обриви, Kushingoid преразпределение на мастната тъкан (преди прилагане на глюкокортикоиди), болезнено увеличение на черния дроб, спленомегалия. В стъпка цироза присъедини признаци на портална хипертония (разширяване асцит саферозната вени по корем) и чернодробна енцефалопатия (asterixis, черния дроб дъх).

Охарактеризирани YAG различни системни прояви: кожен васкулит, артрит, полимиозит, лимфаденопатия, пневмонит, фиброзиращ алвеолит, плеврит, перикардит, миокардит, тиреоидит на Хашимото, гломерулонефрит (включително имаща характеристики липоиден), тубулоинтерстициален нефрит, синдром на Сьогрен, язвен колит, диабет, хемолитична анемия, идиопатична тромбоцитопения, хипереозинофилен синдром.

Лабораторни изследвания. При изследванията на кръвта се установяват: повишени ЕМС, умерено изразени чрез левкопения и тромбоцитопения. Анемията обикновено е смесена - хемолитична и преразпределена, както се вижда от резултатите от прекия тест на Coombs и от изследвания на метаболизма на желязото.

Билирубинът се увеличава 2-10 пъти, главно поради пряката фракция при 83% от пациентите. Транзаминазите могат да се увеличат 5-10 пъти или повече, коефициентът de Ritis (съотношението AST / ALT) е по-малък от 1.

Нивото на алкалната фосфатаза се е увеличило леко или умерено. На фона на висока активност може да се появят симптоми на преходна чернодробна недостатъчност: хипоалбуминемия, намаляване на протромбиновия индекс (PI), увеличаване на протромбиновото време.

Характеризира се с хипергамаглобулинемия, която надвишава нормата 2 или повече пъти, обикновено поликлонална с преобладаващо увеличение на IgG.

Честите неспецифични положителни резултати immunoserological различни реакции: откриване на антитела срещу бактериите (Ешерихия коли, Bacteroides, Salmonella) и вируси (морбили, рубеола, цитомегаловирус). Възможно увеличение на алфа-фетопротеина, което корелира с биохимичната активност. При циротичния стадий параметрите на синтетичната функция на черния дроб намаляват.

Автоимунен хепатит

Автоимунен хепатит (АИХ) - некротична хронично-възпалителни чернодробно заболяване с неизвестна етиология, характеризиращ се с перипортална или по-широка възпаление на черния дроб, хипергамаглобулинемия и присъствието на появата на широк спектър от автоантитела.

ICD-10: K73.2

Обща информация

етиология
AIG се развива в носителите на антигени на основния комплекс за хистосъвместимост, по-специално HLA-A1, -B8, DR3, DR4, C4AQO и други, участващи в имунорегулаторни процеси. Важна роля в развитието на AIG играе транскрипционният фактор - "автоимунен регулатор от 1ви тип". При развитието на заболяването е важно да се комбинират няколко фактора, които се срещат в една или друга комбинация при пациентите: генетично предразположение; влиянието на вирусите на хепатит А, В, С, D, G, вируса на Epstein-Barr, вируса на херпес симплекс; влияние на наркотиците, фактори на околната среда.
Хепатит вируси в зависимост от генетично обусловена отговор гостоприемник, могат да попречат на развитието на различни форми на хроничен хепатит: вирусен (B, C, D, G) - и вирус устойчивостта на второстепенна роля на автоимунни заболявания; с тежки автоимунни реакции в отсъствието на вирусна устойчивост (недефинирана маркери на активна инфекция на HBV, HAV, HCV, HDV); с изразени автоимунни реакции в комбинация с репликация на вируса с наличие на автоимунни и вирусни чернодробни лезии.
AIG е тежко хронично чернодробно заболяване, което води до развитие на промени в цирозата и инвалидност на пациентите.
патогенеза
Ключова роля в патогенезата на AIG принадлежи към дефекта на имунорегулацията, проявяващ се в загубата на толерантност към собствените си антигени. Под въздействието на факторите за разтваряне това води до появата на "забранени" клонове на лимфоцити, чувствителни към автоантигени на черния дроб и извършване на увреждане на хепатоцитите. Сред последиците от нарушената имунорегулация, непосредствено извършваща унищожаването на чернодробната тъкан, най-вероятно е доминиращата стойност на цитотоксичността на Т-клетките.

Автоимунен хепатит

ICD-10: К75.4

съдържание

Определение и обща информация [редактиране]

Автоимунен хепатит (АИХ) - е хронично възпалително и некротична чернодробно заболяване с неизвестна етиология с автоимунна патогенеза и прогресивно Разбира се, с резултата от криптогенна цироза и освен вирусни, алкохолни и лекарствени чернодробни лезии, както и автоимунни холестатични заболявания (първична билиарна цироза - РВС и първичен склерозиращ холангит - КПС) gepatotserebralnoy дистрофия (болест на Уилсън) и увреждане на черния дроб в хемохроматоза и вроден дефицит и1-антитрипсин.

AIG се появява само като хронично заболяване, следователно, според Международната класификация на хроничен хепатит В (Лос Анджелис, 1994), то се нарича "автоимунен хепатит" без да се дефинира "хронично".

Според авторитетния хепатолог А. Дж. Czaja, "AIG е неразрешен възпалителен процес в черния дроб на неизвестна етиология."

AIG е относително рядко заболяване. Честотата на откриване на AIG варира значително: от 2,2 до 17 случая на 100 000 население на година. Сред пациентите с AIH жените преобладават (до 80%). AIH се диагностицира за първи път на всяка възраст, но има два възрастови "върхове" на заболяването: на 20-30 и 50-70 години.

Етиология и патогенеза [редактиране]

Етиологията на AIG все още не е ясна.

Патогенезата на AIG е свързана с процесите на автоимунизация. Автоимунизацията се причинява от реакцията на имунната система към тъканните антигени. Той се проявява в синтеза на автоантитела и появата на сенсибилизирани имунокомпетентни клетки - лимфоцити. Синоними за термина "автоимунизация" са:

С AIG има напрегнат баланс между автоагресия и толерантност.

Клинични прояви [редактиране]

Общи клинични симптоми: бърза умора; Болки в мускулите и ставите (миалгия, артралгия); намалена ефективност; понякога - състояние на субферилиране.

Допълнителни симптоми на AIG: дискомфорт (дискомфорт) в горния десен квадрант и епигастриум; намален апетит; гадене; аменорея (при жени).

Обективни данни: хепато- и спленомегалия; таленгиктазия; палмарен еритем; на определен етап - жълтеница.

Няма специфични клинични симптоми за АИХ.

Има 3 вида AIG:

• AIG от 1ви тип - това е "класическа" версия на болестта; предимно младите жени страдат. Той се среща в 70-80% от всички случаи на AIG. Има голям ефект от имуносупресивната терапия. След 3 години развитието на СР се наблюдава не по-често, отколкото при 40-43% от пациентите с AIG. За първо изпълнение се характеризира YAG: хипер γ -globulinemiya, високо ESR, наличието в кръвта на антинуклеарни (ANA) и antigladkomyshechnyh SMA) антитела. Основният автоантиген в AIG от 1ви тип е специфичен черен дроб (LSP), който е целта на автоимунните реакции.

• AIG от втория тип се развива най-често в детска възраст (вторият "връх" на заболеваемостта се случва на 35-65 години). Момичетата са по-често болни (60%). Болестта като правило протича неблагоприятно, с висока активност на патологичния процес в черния дроб. Често се наблюдава фулминантен ток на AIG с бързо образуване на СР: за 3 години при 82% от пациентите. Имуносупресивната терапия често не е достатъчно ефективна. В кръвта на пациентите в 100% от случаите се откриват автоантитела на микрозомите на черния дроб и бъбреците от тип 1 (микрозоми на черния дроб и бъбреците - LKM1).

• AIG от 3-ти тип наскоро се счита за не-независима форма на болестта. Може би това е атипичен вариант на AIG от 1ви тип. Повечето млади жени са болни. В кръвта, при пациенти се определя наличието на автоантитела от типа SLA / LP, но в 84% от случаите се откриват и автоантитела ANA и SMA, които са характерни за AIG от 1ви тип.

Считаме за необходимо отново да отбележим, че образуването на автоантитела в AIG не е проява на имунна реактивност. Те не трябва да се разглеждат като патогенетичен фактор за увреждане на черния дроб в AIG, а като последица от него. Определянето на автоантитела спрямо структурните елементи на черния дроб е основно патогенетично, но чисто диагностично.

При морфологични изследвания на тъкан от черен дроб (биопсия) при пациентите AIG разкриват:

• гъста мононуклеарна (лимфоплазмоцитна) възпалителна инфилтрация на перипорталните полета с нарушение на границите на чернодробните лобули и целостта на граничната плоча;

• проникване на клетъчни възпалителни инфилтрати в лобулите на черния дроб с образуване на стъпална, лобуларна и мозъчна некроза.

По този начин по-голямата част от клетъчната инфилтрати на Т лимфоцити (главно CD4 + -helpery индуктори и в по-малка степен - CD8 + -supressory като цитотоксичен ефект), но тези промени не могат да се разглеждат строго специфични за АИХ.

Автоимунен хепатит: Диагноза [редактиране]

Лабораторни данни. В кръвта при пациенти с АИХ се определя следното: повишено ниво на аминотрансферази (ALAT, ASAT): 5-10 пъти; хипер-г-глобулинемия: 1,5-2 пъти; повишено съдържание на имуноглобулини, особено IgG; висока ESR (до 40-60 мм / ч). Понякога (с холестатичен вариант на AIG), съдържанието на алкална фосфатаза (алкална фосфатаза) и y-GTP (гама-глутамилтранспексидаза) умерено се увеличава.

В краен етап YAG развива криптогенна цироза (LC) със симптоми на портална хипертония, оток, синдром на асцит, варикозни вени на хранопровода и стомаха и кървенето от тях; чернодробна енцефалопатия и кома.

В диагнозата трябва да се ре-YAG (задължително) откриване на автоантитела в кръвта на чернодробната тъкан при високи концентрации (повече от 1:80) с едновременно увеличение (5-10 пъти) нива на аминотрансферазите (ALT, AST). В този случай се определя наличието на автоантитела:

• микрозоми от черен дроб и бъбрек тип 1 (LKM1);

• към ядрата на хепатоцитите (ANA);

• да изглаждат мускулните елементи на черния дроб (SMA);

• към разтворим чернодробен антиген (SLA / LP);

• към специфичен за черния дроб белтък (LSP) и др.

Типичните маркери на AIG са и хистосъвместимите антигени на HLA системата: B8, DR3 и DR4, особено сред населението на европейските страни (имуногенен фактор).

Наскоро бе открита висока диагностична стойност в откриване YAG в кръвните цитоплазмен антитяло P-тип (атипична-р-ANCA) детектиран чрез индиректна имунофлуоресценция микроскопия, анти-неутрофилите - те определят пациенти АИХ в 81% от случаите [27]. За откриване на циркулиращи автоантитела в кръвта се използват реакции: утаяване; пасивно хемаглутиниране; комплемента и флуоресцентното свързване.

Наличието на клетъчна сенсибилизация се определя от реакцията на blast-трансформацията на лимфоцитите (rBTL) и инхибирането на миграцията на левкоцитите (IML).

Диагнозата на AIG е диагноза на изключение.

Международната група за изследване на AIG е разработила система за оценяване на диагностичните критерии, която улеснява признаването на AIG. Критериите за диагностициране на AIG включват следните елементи, оценени в точки:

• Сексът (предимно женски);

• биохимичен имуновъзпалителен синдром (повишено ниво на имуноглобулини, особено IgG, повишена реакция на BTL към PHA и т.н.);

• хистологични промени (възпалителни инфилтрати, стъпкови некрози и др.);

• висок титър на анти-хепатотоксични автоантитела (ANA, SMA, LKM1 и т.н.: повече от 1:80);

• хипер-у-глобулинемия;

• наличието на характеристика на AIG хаплотиповете на HLA системата (B8, DR3, DR4);

• ефекта на имуносупресивната терапия.

При надеждна диагноза на AIG резултатът е повече от 17; с вероятно AIG - варира от 12 до 17.

В някои случаи YAG може да се комбинира с други автоимунни заболявания: първична билиарна цироза (РВС) и първичен склерозиращ холангит (КПС), които получиха името "Cross синдром» (синдром на припокриване)

Диференциална диагноза [редактиране]

При предполагаемата диагноза на AIG е необходимо да се докаже:

• отсъствие (в анамнезата) на индикации за кръвопреливане;

• липсата на хронично злоупотреба с алкохол (CAGE, FAST и др.) Се използва за идентифициране на пациенти, които прикриват злоупотребата с алкохол;

• няма данни за дългосрочна употреба на хепатотропни лекарства (НСПВС, парацетамол, тетрациклин, антиметаболити, изониазид, халотан и др.).

Автоимунен хепатит: Лечение [редактиране]

При всички видове AIG, имуносупресивната терапия е основата на лечението. Целта на лечението е да се постигне пълна клинична и биохимична ремисия.

Важно е да се подчертае: AIG трябва да бъдат лекувани! - това удължава живота и подобрява качеството на живот на пациентите. По същество това е спасение и животоспасяваща терапия.

На първо място, препарати от глюкокортикостероиди се използват за лечение на AIH: преднизолон, метилпреднизолон, будезонид.

Преднизолон прилага в първоначална доза от 1 мг / кг телесно тегло на ден с постепенно, но относително бързо намаляване на дозата. Обикновено започва с доза от 60-80 мг / дневно, с последващо намаление от 10 мг / седмица - 30 мг / ден и дозата на преднизолон се намалява до 5 мг / седмица - за поддръжка: 5-10 мг / ден, които продължават да вземат продължително в продължение на 2-4 години.

Ако спорна ( "вероятно") диагноза YAG препоръчва "лечение изпитване" преднизон 60 мг / ден в продължение на 7 дни. В присъствието на положителен клиничен ефект и намаляването на лабораторни параметри имуновъзпалително процес активност (ясно намаляване аминотрансфераза - AST, ALT, хипер γ -globulinemii т.н.) предполагаем диагноза потвърждава YAG (диагноза ех juvantibus).

В случаите, когато се наблюдава повторно повишаване скоро аминотрансфераза (AST, ALT) след курса на лечение с глюкокортикоиди е препоръчително задача (в допълнение към преднизолон) цитостатичен азатиоприн (6-меркаптопурин производно) в доза от 1 мг / кг телесно тегло на ден. Азатиоприн има антипролиферативна активност. Двете лекарства (азатиоприн и преднизолон) потенцират ефект на другия. Въпреки това, повечето автори смятат, че не трябва да използвате азатиоприн монотерапия AIG. Странични ефекти на азатиоприн: левкопения; риск от злокачествени тумори.

При комбинирано лечение на AIG от първи тип с преднизолон и азатиоприн се постига клинико-лабораторна ремисия в 90% от случаите.

Метилпреднизолон се използва като алтернатива на преднизолон; неговата употреба е за предпочитане, тъй като е придружена от по-малко странични ефекти, дължащи се на липсата на метилна кортикоидна активност. При изчисляване на дозата се счита, че 24 mg metipred съответстват на 30 mg преднизолон.

Ново глюкокортикоидно лекарство будезонид се предписва с AIG в доза от 6-9 mg / ден вътре. Поддържащата доза е 2-6 mg / ден; курс на лечение - 3 месеца.

Продължителното лечение с преднизолон и азатиоприн AIG в адекватни дози (20 или повече години), че е възможно в някои случаи да се постигне дългосрочно клинично и лабораторно ремисия, за да съдействат за поддържане на нормален начин на живот, с минимални странични ефекти, както и да се избегне или да отложи операцията за дълго време за трансплантация на черен дроб.

Въпреки това, при недостатъчно обосновано прекратяване на курса на лечение с AIH с имуносупресори, след едва 6 месеца, се наблюдава рецидив при 50% от пациентите, а след 3 години - при 80%. В допълнение към имуносупресивната терапия, редица помощни фармакологични агенти се използват при лечението на AIG.

Циклоспорин А - много мощен инхибитор на фосфатазната активност на калциневрина. Като селективни блокери на Т-клетъчен имунен отговор, циклоспорин А инхибира цитокин "етап", но дава редица странични ефекти (хронична бъбречна недостатъчност, хипертония, повишен риск от злокачествени тумори). Дозата на циклоспорин А е избран поотделно, в рамките на 75-500 мг 2 пъти на ден; интравенозно капково на 150-350 mg / s.

Такролимус е инхибитор на IL-2 рецептора. Някои автори смятат, че такролимус е "златен стандарт" при лечението на AIG, тъй като нарушава цикъла на клетъчна пролиферация, предимно цитотоксични Т-лимфоцити. При определяне такролимус наблюдава ясно намаляване на нивото на трансаминази (AST, ALT), подобрена хистология на чернодробната тъкан (биопсия).

Особено висок ефект от лечението с AIG с такролимус е отбелязан, когато е предписан след премахването на глюкокортикоидите. Доза: 2 mg два пъти дневно в продължение на 12 месеца. Страничните ефекти не са описани.

Циклофосфамид (група на цитостатици) се използва главно за поддържаща терапия YAG при доза от 50 мг / ден (един ден) в комбинация с преднизолон 5-10 мг / ден.

От голям интерес е новият лекарствен микофенолат мофетин, който е мощен имуносупресори. В допълнение, той потиска пролиферацията на лимфоцитите чрез нарушаване на синтеза на пуринови нуклеотиди. Препоръчва се при форми на резистентни към имуносупресивни форми на AIG. Той е по-ефективен от такролимус. Той се използва в доза от 1 mg / kg два пъти дневно за дълго време само заедно с преднизолон.

препарати урсодеоксихолева киселина се използват главно когато YAG текат симптоми на чернодробна холестаза (хипербилирубинемия, сърбеж, жълтеница, холестатично повишени нива на ензимите - алкална фосфатаза (алкална фосфатаза), у-GTP (гама глутамил транспептидаза), LAP (левцин аминопептидаза).

Адеметионин играе поддържаща роля при лечението на AIG. Адеметионин се синтезира от метионин и аденозин; участва в процесите на трансметилиране и транссулфатиране; има детоксикиращи, антиоксидантни и антихолестатични ефекти; намалява проявите на астеничен синдром; намалява тежестта на биохимичните промени в AIG. Започнете лечение с интрамускулно или интравенозно приложение в доза 400-800 мг, 2-3 седмици, последвано от преминаването към приемане вътре (бавно!): 800-1600 мг / ден в продължение на 1.5-2 месеца.

При отсъствието на ефекта на имуносупресивната терапия, обикновено в крайния стадий на AIG и образуването на СР (цироза), съществува необходимост от чернодробна трансплантация.

Според регистъра на европейските чернодробни трансплантации (1997 г.), оцеляването на пациентите с AIG след чернодробна трансплантация: до 1 година - 75%, до 5 години - 66%.

При 10-20% от пациентите с ППИ, чернодробната трансплантация е единственият начин за удължаване на живота.

Глава 6. Болести на черния дроб

E80.4. Синдром на Гилбърт.

Гилбърт синдром - пигмент стеатоза (проста семейство cholehemia, конституционен хипербилирубинемия, идиопатична неконюгирана хипербилирубинемия, фамилна без хемолитична жълтеница) с автозомно-доминантно режим на наследяване, която се характеризира с прекъсвания умерено повишаване на съдържанието на несвързания (индиректен) билирубин. Синдромът първоначално е описан от френските лекари A.N. Gilbert и P. Lereboullet през 1901 г.

Това е най-честата форма на наследствена пигментарна хепатоза, която се открива при 2-5% от населението. Сред Europeoids разпространението на синдрома е 2-5%, сред монголоидите - 3%, сред негрите - 36%. Болестта се проявява в юношеството и продължава почти през целия живот. Тя се среща по-често при мъжете.

Етиология и патогенеза

Синдромът се причинява от мутация в гена UGT1A1, който кодира ензима уридин дифосфат-глюкуронил трансфераза (UDPGT). В патогенезата на синдрома се намират следните връзки:

• нарушение на улавянето на билирубин чрез микрозоми на съдовия стълб на хепатоцитите;

• разрушаване на билирубинен транспорт с глутатион-8-трансфераза, която доставя неконюгиран билирубин до хепатоцитни микрозоми;

• непълноценност на ензимните микрозоми UDFGT, с които се осъществява конюгацията на билирубин с глюкурони и други киселини.

В синдром UDFGT на Gilbert активност се намалява само с 10-30% в сравнение с нормата, основните улавяне прекъсване значение билирубин хепатоцитите, което е свързано с аномалия на мембранната пропускливост и вътреклетъчен транспорт дефект протеин.

Обмен на билирубин се състои от нейното транспортиране в кръвна плазма, улавянето на черния дроб, конюгацията, жлъчната екскреция (Фигура 6-1).

Всеки ден в човешкото тяло се получават приблизително 250-300 mg неконюгиран билирубин: 70-80% от това количество е резултат от ежедневното разграждане на хемоглобина на червените кръвни клетки; 20-30% се образува от протеини на хемо в костния мозък или черния дроб. За един ден около 1% от циркулиращите червени кръвни клетки се разпадат при здрави хора.

Билирубин, който се образува в клетките на ретикулоендотела, е токсично съединение. Той се нарича неконюгиран, индиректен или свободен, несвързан билирубин (поради специфичната реакция при определянето му), е неразтворим във вода. Ето защо в кръвната плазма се съдържа под формата на съединение с албумин. Комплексът албумин-билирубин предотвратява навлизането на билирубин през гломерулната мембрана в урината.

С кръвта на индиректния билирубин навлиза в черния дроб, където тази форма на билирубин се превръща в по-малко токсична форма - директен (свързан, конюгиран) билирубин. И двете фракции образуват общ билирубин.

В черния дроб разделянето на неконюгирания билирубин от албумина се осъществява на нивото на микролими на хепато-

Фиг. 6-1. Обмен и да bumirubin

Вземете го с интрахепатален протеин. Конюгирането на билирубин с образуването на моно- и диглюкурониди (конюгиран билирубин) осигурява UDFGT.

Изолирането на билирубин в жлъчката е крайният етап на пигментния метаболизъм и се осъществява чрез цитоплазмени мембрани на хепатоцитите.

жлъчна конюгиран билирубин за образуване на макромолекулен комплекс с холестерол, фосфолипиди и жлъчни соли. Освен жлъчката тя влиза в дванадесетопръстника и тънките черва, където се трансформира в уробилиноген, част от който се абсорбира през чревната стена влиза в порталната вена и на кръвния поток се прехвърля в черния дроб (ентерохепаталния кръговрат), който е напълно унищожени.

Основното количество уровилиноген от тънките черва влиза в дебелото черво, където под действието на бактериите се превръща в стерокобиноген и се екскретира с изпражнения. Количеството фекален стероцилиноген и стеркобилин варира от 47 до 276 mg дневно в зависимост от телесното тегло и пола.

По-малко от 2% от билирубин се екскретира в урината под формата на варовилин.

Лека жълтеница, включително иктерна склера, е основният симптом на заболяването. В някои случаи кожата на кожата (Фигура 6-2, а), особено краката, палмите, назолабиалния триъгълник, аксиларните кухини.

Фиг. 6-2. Синдром на Гилбърт: пациент - участник в конкурса за красота; b - ултразвук: няма промени; c - макроразграждане на черния дроб с натрупване на липофузин

Пациентите трябва да бъдат изследвани на дневна светлина. В случай на електрическо осветление, цветът на кожата е изкривен и може да бъде погрешно интерпретиран.

Жълтеницата на кожата и видимите мукозни мембрани става ясно забележима, когато нивото на серумния билирубин достигне 43-50 μmol / l и по-високо.

Жълтеницата и хипербилирубинемията са периодични, така че тези симптоми рядко са постоянни. Стресът (например по време на прегледи или с много физически стрес, който се случва при вдигането на тежести) допринася за появата на жълтеница и повишена иктеризма на склерата. Различни операции, катарални заболявания, неправилна диета, глад, консумация на алкохолни напитки и някои видове лекарства допринасят за интензифицирането на симптомите. Общият билирубин при синдрома на Гилбърт варира от 21 до 51 μmol / l и периодично се повишава до 85-140 μmol / l.

В половината от случаите се наблюдават диспептични оплаквания: метеоризъм, изпражнения, гадене, повръщане, липса на апетит. Появата на жълтеница може да бъде придружена от неприятни усещания в черния дроб и слабост.

Синдромът е свързан с дисплазия на съединителната тъкан (особено често според видовете синдроми на Marfan и Ehlers-Danlos).

Диагнозата на заболяването включва тестване.

Тестът за серумен билирубин, който се издига на фона на глада. Пациентът получава храна за 2 дни, чиято енергийна стойност не надвишава 400 kcal / ден. Определете нивото на билирубин в кръвния серум на празен стомах и след 48 часа. Пробата е положителна, ако нейното покачване е

Проба с фенобарбитал - нивото на билирубин намалява с употребата на фенобарбитал, дължащо се на индуцирането на конюгирани чернодробни ензими.

Проба с никотинова киселина - интравенозното приложение на лекарството води до повишаване на нивото на билирубина поради намаляването на осмотичната резистентност на червените кръвни клетки.

Резултатът от анализа на изпражненията за стерикобилин обикновено е отрицателен.

Чернодробните анализи, по-специално нивата на ензимите AST, ALT, APF и т.н., обикновено са в нормални граници или леко повишени. Може да има повишение на общия протеин и диспротеинемията; протромбиново време - в рамките на нормалните граници. Маркерите на вирусите на хепатит В, С, D не отсъстват.

Молекулярната диагностика включва ДНК анализ на UDFGT гена.

С помощта на ултразвук на коремните кухини се определя размерът и състоянието на чернодробния паренхим (Фигура 6-2, б); размери, форма, дебелина на стената, възможни конкрети в жлъчката и жлъчните пътища.

При наличие на индикации за изключване на хроничен хепатит (CG), цироза на черния дроб се извършва перкутанна чернодробна биопсия с морфологична оценка на биопсията.

Морфологични промени в черния дроб стеатоза характеризиращ хепатоцити и тяхното натрупване в жълтеникаво кафяв пигмент липофусцин, често в средата на листа по капиляра на жлъчката (Фиг. 6-2, в).

Диференциална диагноза включва всички видове хипербилирубинемия (Таблица. 6-1), хемолитични анемии, вродена чернодробна цироза и хепатит, билиарна атрезия движи или тънките черва, и т.н.

Таблица 6-1. Диференциална диагностика на наследствени хепатози

Пациентите със специално лечение, по правило, не се нуждаят, тъй като синдромът на Гилбърт не е болест, а индивидуална, генетично обусловена характеристика на организма. Основното значение е спазването на начина на обучение, труд, почивка, хранене.

Изключително нежелани алкохолни напитки и мастни храни не се препоръчват физическо претоварване (професионални спортове), слънчево изгаряне, големи прекъсвания между храненията, ограничаване на течностите.

Компоненти на терапията и предотвратяване на обостряния на синдрома на Гилбърт:

• изключване на провокиращи фактори (инфекции, физически и психически стрес, употреба на хепатотоксични лекарства и алкохол);

Епизодът на жълтеница може да бъде решен независимо, без да се използват лекарства.

Ако билирубин изравни до 50 мол / л и се придружава от лошо здравословно състояние, може да получава кратък курс на фенобарбитал (1.5-2.0 мг / кг, или 30-200 мг / ден в 2 отделни дози за 2-4 седмици). Фенобарбитал (Луминал *) е включен в такива препарати като Corvalolum * Barboval * valokordin обаче понякога се предпочита да се прилагат тези препарати (20-30-40 капки 3 пъти на ден за една седмица)

въпреки че ефектът от такова лечение, се наблюдава само в малка част от пациентите. Чрез ензимни индуктори monooksidaznoy хепатоцитен система освен фенобарбитал, посочена ziksorin (flumetsinol *), определени юноши дозата 0.4- 0.6 грама (4-6 капсули) един път на седмица, или 0.1 грама три пъти дневно за 2-4 седмици. Под влиянието на тези лекарства се намалява нивото на билирубин в кръвта, диспептични симптоми изчезват, но да възникнат по време на лечението летаргия, сънливост и атаксия. В такива случаи, тези лекарства се прилагат в минимални дози преди лягане, че ви позволява да ги вземе за дълго време.

Поради факта, че значителна част от пациентите с развитието на холецистит и холелитиаза, препоръчва получаващи инфузии на холеретична билки периодично tyubazh сорбитол (ксилитол), Carlsbad соли и др Показване gepatoprotektory :. лекарства урсодеоксихолева киселина (ursosan * ursofalk *), фосфолипиди (Ессенциале *) силибинин (автомобили *), мляко екстракт трън плодове забелязани (legalon 70 *), поле артишок екстракт от листа (hofitol *), Liv 52 *; холеретична: Holagol * * Holenzim, allohol * * берберин, holosas *; витамини, особено витамини от група В.

Екскрецията на конюгирания билирубин е възможна с помощта на засилена диуреза, използването на активен въглен, който адсорбира билирубин в червата.

Термичната физиотерапия в черния дроб е противопоказана.

Фототерапия се постига чрез унищожаване на билирубин, фиксирани тъкани, като по този начин освободените периферните рецептори, които могат да се свързват нови части на билирубин, предотвратяване на проникването му през кръвно-мозъчната бариера.

Предотвратяването включва спазването на режима на работа, хранене, почивка. Избягвайте значително физическо натоварване, ограничаване на течности, гладуване и хиперинсолации. Неприемливо е да се пие алкохол, хепатотоксични лекарства.

Синдромът на Гилбърт не е извинение за отказ от ваксинации.

Задължително почистване на хроничните огнища на инфекция и лечение на съществуващата патология на жлъчните пътища.

Прогнозата е благоприятна. Хипербилирубинемията продължава да съществува за цял живот, но не е придружена от прогресивни промени в черния дроб и повишена смъртност. В животозастраховането такива хора са посочени като група с нормален риск. При лечение на фенобарбитал нивото на билирубин намалява до нормалните стойности. Може би развитието на възпаление в жлъчните пътища, ZHKB, психосоматични разстройства.

Родителите на деца, страдащи от този синдром, трябва да се консултират с генетик, преди да планират друга бременност.

По същия начин трябва да се направи, ако роднините на брачна двойка, които планират да имат деца, са диагностицирани с този синдром.

ОТГЛЕЖДАНЕ НА ТЕСТЕНИТЕ

K76.0. Дебела дегенерация на черния дроб.

Gepatozy (чернодробна стеатоза, неалкохолен стеатохепатит) - група на чернодробни заболявания, които се основават на метаболитно разстройство в хепатоцити и развиват в чернодробните клетки дегенеративни промени, възпалителни явления отсъстват или slabovyrazheny.

През последните години се наблюдава значително увеличение на честотата на дегенерация на черния дроб, свързана главно с увеличаване на разпространението на затлъстяването. Сред пациентите, подложени на чернодробна биопсия, са открити приблизително 7-9% от случаите на хепатоза в западните страни и 1-2% в Япония.

Етиология и патогенеза

Причините за заболяването се считат затлъстяване, диабет, дислипидемия, бърза загуба на тегло, липса на протеин в диетата, вродени дефекти на мастна киселина дефицит β-окисление α-1-антитрипсинов дефицит, излагане на токсични за черния дроб, включително алкохол и др. Стеатоза може да бъде като независимо заболяване и проявата на други заболявания.

Прекомерното натрупване на мазнини в чернодробната тъкан (в хепатоцитите и Ito клетките) може да бъде резултат от първото въздействие (Фигура 6-3, а, г) - наситени липиди, прости въглехидрати и повишено съдържание на калории в храната:

• повишаване на приема на свободни мастни киселини в черния дроб;

• намаляване на скоростта на β-окисление на свободни мастни киселини в чернодробните митохондрии;

• увеличаване на синтеза на мастни киселини в чернодробните митохондрии;

• намаляване на синтеза или секрецията на липопротеини с много ниска плътност и износа на триглицериди в състава им.

Резултатът от нарушаването на диетата е инсулинова резистентност и инфилтрация на мастен черен дроб.

Второ въздействие (Вж. Фиг. 6-3 г) включва отстраняване на липиди от нарушение на черния дроб, което се случва, когато се намалява количеството на материалите, включени в тяхната обработка (протеин липотропни фактори). Образуването на мазнини от фосфолипиди, β-липопротеини, лецитин е нарушено. В патогенезата, тумор некрозис фактор-а, ендотоксин, имунни фактори са важни. Предполага се, че независимо от причините за развитието на стеатоза, в основата на възпалително-некротични промени в черния дроб се намират универсални механизми. Като силно реактогенни съединения, свободните мастни киселини служат като субстрат за липидна пероксидация. Формираните свободни радикали причиняват разрушаване на липидите, протеиновите компоненти на мембраните, чернодробните рецептори и т.н., причинявайки по-нататъшни промени в черния дроб.

Разграничение между пигмент и мастна хепатоза. Най-често терминът "стеатоза" се разбира стеатоза (стеатоза), както gepatozy на пигмент са много по-редки и се разглеждат отделно (вж. "Редки синдроми"), с изключение на синдром на Гилбърт.

Клинична картина и диагноза

В началните етапи симптомите са минимални. По правило ходът на заболяването е латентен, има само повишение на активността на чернодробните трансаминази и хепатомегалия. При много пациенти аномалиите на чернодробната функция се откриват случайно, по време на изследване на други заболявания. Има минимална или умерено изразена активност на възпалението в черния дроб, което се открива по време на биохимичните изследвания на кръвния серум. Въпреки това, без лечение, може да има преход към цироза на черния дроб, а феномените на чернодробна недостатъчност постепенно се увеличават.

Стеатоза често направи заключение лекари ултразвукова диагностика въз основа на характерни черти: еднакво увеличение на черния дроб, дифузен повишаване на нейната ехогенност (понякога изразено), като се поддържа своята хомогенност, въпреки че развитието на процеса има характерен зърнистост паренхим, посочва началото на развитието на стеатохепатит и хепатит (фиг. 6-3, Ь).

Според морфологични изследвания, стеатохепатит - (. Фигура 6-3 в) прекомерно натрупване на триглицериди в черния дроб, което е придружено от увреждане на клетъчните мембрани и други органели хепатоцити, възпаление, fibrozoobrazovaniem до цироза.

Фиг. 6-3. Функции и заболявания на черния дроб: а - включването на черния дроб в метаболизма на липидите; б - САЩ: хепатомегалия и повишена ехогенност на черния дроб; c - макро приготвяне: стеатоза на черния дроб; d - поставяне на патологията на черния дроб

Диетичната терапия е постоянен и безопасен метод за лечение на мастни чернодробни заболявания.

За да се нормализират окислението на мастните киселини в митохондриите, подобряване транспортни триглицериди от черния дроб, намаляване на липидната пероксидация прилага лекарства, които подобряват липидния метаболизъм, - Хепатопротектори, витамин B12, Фолиева киселина, тицетинова киселина (липоева киселина *) и др.

Основата на първичната превенция е здравословен начин на живот и здравословна диета (Фигура 6-4). Препоръчва се достатъчна физическа активност.

Фиг. 6-4. Пирамидно хранене с мастна чернодробна дегенерация

Проследяването на диспансерите е описано по-долу (вж. "Предотвратяване на хроничен хепатит").

С изключение на причинни фактори и своевременно лечение може да се лекува, но хепатотоксичността може да се трансформира в цироза и хроничен хепатит (виж. Фиг. 6-3 г).

K73. Хроничен хепатит.

Хроничен хепатит - група от заболявания, придружени от развитието на дифузно възпаление на черния дроб, преминаващ повече от 6 месеца, потвърждава чрез биохимични показатели, резултатите от морфологично изследване на черния дроб, както и специфични серумни маркери.

Преобладаването на HG не е точно определено, поради големия брой изтрити и асимптоматични форми, липсата на проучвания, базирани на населението. Най-често разкрие хроничен вирусен хепатит (CVH) поради устойчивостта на вируса на хепатит В (29,2%), С (33.3%), хроничен хепатит В + С (16.7%), най-малко в + D (4,1 %), D + G (не повече от 2%). В 16.7% от случаите се открива хепатит с необяснима етиология.

Настоящата класификация на хепатита е представена в таблица. 6-2. По отношение на етиологията се различават следните видове хепатит.

• Специфичен вирусен хепатит. Основните форми на този хепатит са хепатит А, В и В. Хепатит D е по-рядък в света. Хепатит Е остава основен проблем в развиващите се страни. Други вируси на хепатит (G, TTV и др.) Са описани, но тяхната клинична значимост е малка.

• Неспецифичен вирусен хепатит са причинени от група вируси, които могат да засегнат както черния дроб, така и други органи. Например, вируса на инфекциозна мононуклеоза (Epstein-Barr вирус) избирателно засяга клетките на ретикулоендотелната система (клинично проявена като ангина, хиперспленизъм, хепатит, и т.н.). Аденовирусът причинява фаринкоконюнктивална треска, остра пневмония, хепатит. Вирусът на херпес симплекс е индикаторна за СПИН инфекция.

• Хепатит - проява на етиологично независима болест (с лептоспироза, псевдотуберкулоза).

• Хепатит, свързан с употреба на наркотици, - токсична и алергична и медицински хепатити. Алкохолният хепатит е комбинирано поражение с ацеталдехид и друг фактор.

• Неспецифичен реактивен хепатит - реакцията на чернодробните клетки към патологията на съседните органи: панкреас, жлъчен мехур, PDC. Реактивният хепатит се развива при пациенти с хроничен панкреатит, YaD PDK.

• Сред автоимунни форми на хроничен хепатит Бяха идентифицирани 3 вида болести (виж Таблица 6-2).

Серия редки чернодробни заболявания може да има клинични и хистологични характеристики на хроничния персистиращ хепатит:

- първична билиарна цироза;

- първичен склерозиращ холангит;

Стъпка фиброза поставените базирани патоморфологичните проучване от чернодробна биопсия проби (Таблица 6-3.), Експериментално - с ултразвук (Таблица 6-4.).

Таблица 6-2. Класификация на хроничния хепатит (международна експертна група, Лос Анджелис, 1994)

* Задаване на резултатите от хистологичното изследване на чернодробната тъкан и колебливо - от степента на активност на ALT и AST (1.5-2 норма - минимум правила 2-5 - ниска, 5-10 стандарти - честни, над 10 норми - тежка). ** Той се установява въз основа на морфологично изследване на черния дроб и приблизително - по ултразвук.

Таблица 6-3. Индексът на хистологичната активност на хепатита в точките (Knodell R. J. et al., 1994)

Забележка: 1-3 точки - минималната степен на активност на хроничния хепатит; 4-8 - хроничен хепатит с умерена тежест; 9-12 точки - умерен хроничен хепатит; 13-18 точки - тежък хроничен хепатит.

Таблица 6-4. Ултразвукови критерии за стадия на чернодробна фиброза при хроничен хепатит при деца

Смесено хепатит се установява като основна диагноза в присъствието на едновременна репликация на 2 типа вирус и повече. При репликирането на едната и интегрирането на другата, се установява основен хепатит и съпътстващ ефект.

Хроничен вирусен хепатит

B18. Хроничен вирусен хепатит.

818.0. Вирусният хепатит В е хроничен с D-агент.

818.1. Вирусният хепатит В е хроничен без D-агент.

818.2. Вирусният хепатит С е хроничен.

818.8. Вирусният хепатит е хроничен.

818.9. Вирусен хроничен хепатит, неуточнен. Повече от 70% от причината за хроничен хепатит са хепатотропен вируси B, C и D. В света има 350 до 400 милиона души са заразени с хепатит В, а всяка година около 1 милион души умират от инфекции, свързани с вируса на хепатит В заболяване (HBV), Разпространението на инфекцията с HBV варира от 0,1 до 20% в различните страни. Рискът от преминаване на остра HBV инфекция в хронична намалява с възрастта: за перинатална инфекция по-висока от 90%, с инфекция на възраст 1-5 години - 25-35%, докато инфекция възрастен - по-малко от 10%.

Етиология и патогенеза

Механизмът на формиране, диагностицирането на хепатит В и С е показан на Фиг. 6-5. Вирусът на хепатит В (8 основни генотипа - A-H) се открива в кръвта и други биологични флуиди (спермата, слюнката, назофарингеалната слуз) се предават по четири основни начина:

• перинатално (от майка на дете в пренатален и при раждане);

• парентерално (чрез кръвта);

• Хоризонтално (при близък контакт с домакинството или чрез заразени обществени обекти, наблюдавани главно в ранна детска възраст).

При децата основният начин на предаване на вирусен хепатит В е перинатален. Ако бременната жена носи носител на вирусен хепатит В (и освен това HBeAg-положителен), вероятността за инфекция на новороденото с развитието на неговия носител на вируса е 90%. Като възрастни 25% от тези деца умират от хронична чернодробна недостатъчност или рак на черния дроб. Въпреки че HBsAg, HBeAg и вирусната хепатит В ДНК се намират в майчиното мляко, начинът на хранене за риска от предаване на вируса на хепатит В не е засегнат. Други рискови фактори за инфекцията с хепатит В включват:

- трансфузия на кръв и / или неговите компоненти;

- инжектиране на наркотици, татуировки, пиърсинг и други инвазивни процедури на кожата;

- незащитни проникващи сексуални контакти, особено анален и вагинален сношение;

- работа в лечебни заведения;

В региони с ниска ендемичност на HBV инфекцията, най-високата честота е при юноши и младежи. Най-честите пътища за предаване на вирусен хепатит В в тези групи са сексуални и парентерални (с опасни инжекции на лекарства, по-специално, повторно използване на спринцовки за еднократна употреба).

Смята се, че това хроничен хепатит В (CHB) е предимно хронично заболяване или заболяване, което се проявява след изтрита или субклинична форма на остра инфекция.

- начална или имунна толерантност;

- имунен отговор (репликативен), провеждащ се с подчертана клинична и лабораторна активност;

Самото ДНК на хепатит В (HBV ДНК) не причинява цитолиза. Хепатоцитното увреждане е свързано с имунни отговори, които се появяват в отговор на циркулиращи вирусни и чернодробни антигени. В втора фаза на вирусната репликация експресират антигени: (. Фигура 6-5 а) HBsAg (повърхност), HBcAg (ядрена), HBeAg, имунният отговор е по-изразена, което води до масивна некроза на чернодробния паренхим и допълнително мутация на вируса.

Възпроизвеждането на вируса на хепатит В е възможно извън черния дроб - в клетките на костния мозък, мононуклеарните клетки, щитовидната жлеза и слюнчената жлеза, което причинява екстрахепатични прояви на болестта.

Пътища на предаване хроничен хепатит С (CHC) са подобни на тези в CHB. За разлика от вирусния хепатит В, RNA вирусът на хепатит С има директен хепатотоксичен ефект. Следователно, репликация на вируса и неговото задържане в тялото, свързани с активността и прогресирането на хепатит. Интересното е, че вируса на хепатит С е в състояние да блокира апоптоза (програмирана смърт) на клетките, засегнати от тях, за да бъде дълго време в човешкото тяло. Апоптозата е нормален процес, който облекчава тялото на "изтощени" или болни клетки. Кодирани в генома на хепатит С вирусния протеин, известен като NS5A, блокира отварянето на калиевите канали в клетките на черния дроб, предотвратяване на тяхното "убежище" от естествена смърт и по този начин спира в човешкото тяло за дълго време. Животният цикъл на вирусния хепатит С е показан на Фиг. 6-5, b.

Фиг. 6-5. Хроничен хепатит C и B: a - диагностика на хепатит С и В и динамиката на серологичните маркери на хепатит В; б - жизнен цикъл на вируса на хепатит С

Причиняващ агент хроничен хепатит D (CGO) е частица, съдържаща РНК, чийто външен обвит е представен от HBsAg. В центъра на частицата е антигенът на вируса на хепатит D. Делта вирусът може да се размножава в чернодробните клетки само в присъствието на вирусен хепатит В, тъй като неговите протеини се използват за избягване на делта вирусните частици от клетката. Болестта се проявява едновременно с вирусния хепатит В като суперинфекция с бобина.

Клиничната картина на CG е слаба и неспецифична. Асимптоматичен курс се наблюдава при 25% от пациентите. Получаване на ЧХГ често се извършва в резултат на остър хепатит, се появява под формата на атипична (неуспешен, anicteric, субклинична) форма и рядко - ако явна (иктеричен) форми на остър хепатит. Острата фаза на хепатита и появата на клинични симптоми на хроничната форма на заболяването се споделят от 5 години или повече.

Клиничните прояви на HG зависят от възрастта на детето по време на инфекцията, тежестта на морфологията

промени в черния дроб, фазата на инфекциозния процес (репликация, интеграция), преморбиден фон. При децата, за разлика от възрастните, холестатичен вариант HG е рядкост; в присъствието на холестаза е необходимо да се изключи вродената патология на интра-екстрахепатичните инсулти, недостиг на а-1-антитрипсин, кистозна фиброза. Основните синдроми на заболяването са дадени в таблица. 6-5.

Таблица 6-5. Основните синдроми на хроничен вирусен хепатит

Извънхепатични прояви, свързана с екстрахепатална репликация на вируса, по-често при хроничен хепатит С, може да настъпи повтарящи дерматит, хеморагичен васкулит, гломерулонефрит, артропатия, тиреоидит, синдром на Сьогрен, pancreatopathy. Екстрахепатална прояви често се развиват по време на пубертета при момичета се характеризира с развитието на ендокринни нарушения при момчетата образува гломерулонефрит и други заболявания.

Извънхепатичните прояви включват васкуларни промени (Таблица 6-6, Фигура 6-6). При децата те се срещат много по-рядко, присъствието им се задължава да извършва разширено изследване на функциите на черния дроб.

Таблица 6-6. Съдови екстрахепатични прояви при хроничен хепатит

Фиг. 6-6. Съдови екстрахепатични прояви при хроничен хепатит: а - телангиектазия; b - капилярна; в - палмарна еритема

Специфични методи. С помощта на ензимен имуноанализ (ELISA) се откриват основните маркери на HG, използвайки полимеразна верижна реакция (PCR) - ДНК или РНК вирус (Таблици 6-7, Фигури 6-5, а).

Таблица 6-7. Маркерна диагноза на хроничен хепатит В и С

Серологични маркери Вирусният хепатит В се използва за установяване на диагнозата и стадия на заболяването.

Антигените са представени по-горе (виж Фигура 6-5, а). Антителата срещу повърхностния антиген на вируса (анти-HBsAg) се появяват в кръвта след 3-6 месеца и продължават да съществуват в продължение на много години или може би през целия живот. Тяхното откриване показва или предишна инфекция или предишна ваксинация.

Ядреният антиген (HBcAg) в кръвта обикновено не циркулира, но антителата към него се появяват в ранните стадии на заболяването, техният титър бързо достига максимум и след това постепенно намалява (но не изчезва напълно). Първо, се появяват антитела от IgM клас (анти-HBcAg IgM), след това се появява IgG. Антиген Е (HBeAg) се появява в кръвта за кратко време при появата на заболяването, което се съпровожда от производството на антитела срещу него (анти-HBe).

Хроничната HBV инфекция се характеризира с наличието на HBsAg и анти-HBcAg IgG в кръвта.

При HCV, освен вируми (HCV РНК), се откриват антитела от IgM и IgG класове. Извън екзацербацията РНК HCG и анти-HCV IgM не се откриват, но остават IgG антитела (виж Таблица 6-7).

K неспецифични методи включват биохимични, имунологични и инструментални изследвания.

Биохимични тестове не носят информация за етиологията на заболяването, но отразяват естеството на увреждането на черния дроб и състоянието на неговата функция. Те включват:

• повишени чернодробни ензими увеличение ALT когато ЧХГ е по-силно изразено от AST, поради различната локализацията на ензими (ALT - в цитоплазмата, ACT - митохондриите), с цироза, срещу преобладава над тази на AST ALT; също така се характеризира с увеличаване на ензимите като лактат дехидрогеназа, у-глутамил транспептидаза,

• нарушение на метаболизма на мазнините и пигментите: увеличение на директната фракция на билирубин, общ холестерол, β-липопротеини, активност на алкалната фосфатаза, 5-нуклеотидаза;

• нарушение на протеин-синтетичен функции на черния дроб: намаляване на общия протеин увеличение тимол понижено проба сублимиране, намаляване Dysproteinemia ниво протромбиновото резистентни чрез увеличаване на глобулин фракции, особено γ-глобулини и намаляване албумини.

Биохимичните синдроми, отразяващи нарушаването на чернодробната функция, са представени в Глава 1 (виж Таблица 1-8, промени в протеиновите фракции - Фигури 1-16, b).

Имунологични тестове. Характерно е намаляването на нивата на Т-супресор, увеличаването на серумните нива на имуноглобулина.

Инструментални методи. Ултразвукът на черния дроб е задължителен метод за изследване на HG, тъй като позволява да се визуализира черния дроб, да се определи размерът му, да се открие цироза на черния дроб и портална хипертония. Дори в асимптоматичния ход на заболяването с помощта на този метод, може да се установи повишение на черния дроб, промяна в ехогенността на паренхима. Може да се използва реогепатография, биопсия на черния дроб.

Към днешна дата, чернодробна биопсия е златният стандарт за диагностициране на чернодробно заболяване (Фигура 6-7, а). По време на биопсията, използвайки специална игла, се получава парче черен дроб с диаметър около 1 мм. Процедурата се извършва под местна или обща анестезия и под наблюдението на ултразвук, тъй като е необходимо да се наблюдава прогреса на иглата, което прави манипулацията безопасна.

Степента на активност на CG най-често се оценява, като се използва полукятивен индекс на хистологична активност, известен също като системата Knodell, определен в точки (вж. Таблица 6-3). Хистологията на образеца на биопсия (тъканна проба) на черния дроб дава възможност да се вземе решение за необходимостта и тактиката на антивирусната терапия.

А морфологични изследване на чернодробна биопсия през първите месеци от живота с първичен ЧХГ разкри признаци на възпаление, които продължават в продължение на много години, и се характеризира с прогресивна фиброза с образуване на цироза на черния дроб.

Фиг. 6-7. Диагностика на хроничен хепатит: а - биопсична техника; хистологична картина: b - HBV (оцветяване с хематоксилин-еозин, х 400); в - ХГС (х 400).

За СНВ, некрозата е характерна (фигури 6-7, Ь); патогномонични признаци за CHC - хепатоцитен вакуолация на ядрата, така наречените матови стъклени хепатоцитите и етап на некроза (Фигура 6-7 в.).

Диференциална диагноза включва наследствено заболяване (гликогеноза, липидоза, недостатъчност на α-1-антитрипсин, синдром на Gilbert и други пигмент стеатоза); паразитни (opisthorchiasis, ехинококоза), метаболитен (болест на Уилсън), и т.н. При проверката на заболяването се използват ултразвук на черния дроб, езофаггастодуденоценопия, КТ и други специални изследователски методи.

В фазата на репликация (обостряне) показващи хоспитализация в специализиран отдел, почивка в леглото, строга диета.

Основно лечение включва среща антивирусни лекарства. Посочване с цел:

• наличие на маркери за активна репликация на хепатит;

Нивата на ALT са повече от 2-3 пъти по-високи от нормалните;

• липса на холестаза и признаци на цироза на черния дроб с декомпенсация;

• липса на сериозни съпътстващи заболявания в етапа на декомпенсация;

• липса на автоимунни заболявания, състояние на имунна недостатъчност, смесен хепатит.

Интерферонови индуктори се характеризират с ниска токсичност и няма странични ефекти, за разлика от интерфероновите препарати, благодарение на тяхната употреба, е възможно да се увеличи значително продължителността на живота при деца и възрастни (Фигури 6-8).

Фиг. 6-8. Хроничен хепатит (курс и лечение): а - антивирусно лечение на деца и възрастни с хроничен вирусен хепатит В и С и години на живот; b - естествен ход на хепатит В

Препарати с интерферон Той е противопоказан при синдром психоза епидемия, тежка неутропения и тромбоцитопения, автоимунни заболявания (АИХ, тиреоидит и др.), Декомпенсирана чернодробна цироза и бъбречно заболяване, декомпенсация болест на сърцето.

Интерферон-а-2Ь (IFN * Roferon, neyroferon *) - лиофилизат за суспензия за орално приложение - приложен 30 минути преди хранене, преди прилагане на съдържанието на флакона се прибавя 1,2 мл охладена преварена вода. Лекарството се прилага чрез инжектиране в доза от CHB в 5 милиона IU / m 2, CHC - 3 милиона IU / m 2 телесна повърхност три пъти седмично (1 път на всеки 72 час) и / или в I / m. Изчислената доза интерферон първоначално се прилага за 3 месеца. В края на този период се провежда контролно изследване (РНК или ДНК на вируса, активност). Ако не се засича различни положителни динамиката на тези показатели (изчезване на РНК, ДНК вирус от кръвта, понижаване на ALT), лечението съгласно тази схема е по-добре да спре или да се премести в комбинирана терапия. Но ако се наблюдава спад в ALT активност, падането на концентрацията на РНК, ДНК на вируса в кръвта, третиране на избрана схема продължава 3 месеца, след което управлението се извършва

лабораторни изследвания. При положителна динамика при лечението със СНК продължават 3 месеца, за да се консолидират резултатите от лечението. По този начин, курсът на лечение за СНВ - 6 месеца, с CHC - 9-12 месеца.

При педиатричната практика се използва viferon (комбинация от α-интерферон с мембранни стабилизатори), който се освобождава в ректални супозитории. Дози за деца: до 3 години - 1 милион IU, над 3 години - 2 милиона IU 2 пъти на ден с интервал от 12 часа 3 пъти седмично. При пациентите, лекувани съгласно протокола от протокола, използващ виферон, ефективността на лечението се оценява съгласно горепосочените принципи. Ако в тази категория пациенти в контролно проучване 3 месеца след началото на терапията няма положителен ефект, тогава виферонът може да бъде заменен от реферон *, роферон *.

Индукторът α-интерферон akridonatsetat меглумин (tsikloferon *) ЧХГ прилага при 6-10 мг / кг дневно, ежедневни инжекции на 10, след това 3 пъти седмично в продължение на 3 месеца комбинирана терапия.

Антивирусно лекарство tilorona (amiksin) се прилага на деца над 7 години в таблетки по 0125 вътре след хранене, първите 2 дни ежедневно, след това 125 мг всеки друг ден - 20 таблетки, след това 125 мг 1 път на седмица в продължение на 10-20 седмици. Курсът на лечение за HGA - 2-3 седмици, с CHB - 3-4 седмици.

В CHB, на фона на вирусната репликация, се препоръчва антивирусно химиотерапевтично лекарство ламивудин (zeffix, epivir *) в перорален разтвор и таблетки. Дозата е 3 mg / kg на ден за деца от 3 месеца, но не повече от 100 mg перорално веднъж дневно, с курс от 9-12 месеца. Таблетки от 100 mg веднъж дневно се предписват на подрастващи (на 16 и повече години) навътре, независимо от приема на храна.

По принцип терапията с интерферон е ефективна при 40% от пациентите с CHB и при 35% от пациентите с CHC, но при 10-30% от пациентите след края на лечението е възможна рецидив на заболяването.

При тежка форма се предписва HG глюкокортикоиди: преднизолон или метилпреднизолон в таблетки от 0.001; 0,0025 и 0,005 mg при 1-2 mg / kg на ден в 2 разделени дози, без да се взема предвид дневния ритъм. След достигане на ремисия дозата се намалява с 5-10 mg до поддържаща доза от 0.3-0.6 mg / kg на ден: 10-15 mg / ден преднизолон или 8-12 mg / ден метилпреднизолон.

Критерии за ефективност на лечението:

• биохимично - най-информативното определяне на нивото на ALT и по време на лечението активността на ALT трябва да се определи по време на курса и още 6 месеца след анулирането, а след това на всеки 3-6 месеца в продължение на 3 години;

• вирусологично - определяне на РНК, ДНК на вируса чрез PCR;

• Хистологичен - най-информативен за оценка на ефективността на лечението, но на практика не винаги е възможно, особено в педиатрията.

Биохимична ремисия в края на лечението нормализацията на ензимните нива се очаква веднага след прекратяване на терапията; пълно опрощаване - нормализиране на нивата на AST и ALT и изчезване на РНК, ДНК на вируса непосредствено след лечението; стабилна биохимична ремисия - запазване на нормалната стойност на трансаминазите след 6 месеца или повече след преустановяване на лечението; стабилна пълна ремисия - запазване на нормалните нива на AST и ALT и отсъствие на РНК, ДНК на вируса 6 месеца след лечението.

В случай на постигане на стабилна пълна ремисия, се препоръчва да се продължи мониторирането на пациента в продължение на най-малко 2 години с честота веднъж на шест месеца. В ремисия фаза (фаза интеграция CVH) антивирусната терапия обикновено не се извършва, лечението се състои от организацията на диета, връзката на пробиотици, ензими, билкови лекарства, лаксативи ако показан за профилактика на дисфункция на стомашно-чревния тракт и чревната автоматично интоксикация.

Съпътстваща терапия - това е симптоматично и патогенетично лечение.

За да се приложи вендузи холестаза UDCA препарати (ursosan * urdoksa * ursofalk *) като монотерапия при хепатит не-репликативна фаза в репликативна фаза - във връзка с интерферони за 6-12 месеца при 10 мг / кг веднъж дневно преди лягане.

Хепатопротекторите, които имат способността да предпазват хепатоцитите, се предписват за курсове до 1.5-2 месеца. Вторият курс е 3-6 месеца след индикациите.

Артишокът оставя екстракт (хофитол *) - растителен продукт, който има хепатопротективни и холеретични ефекти. Hofitol * назначава деца над 6 години с 1-2 таблетки или 1/4 ч.л. разтвор за орално приложение 3 пъти дневно преди хранене, подрастващи - 2-3 таблетки или 0.5-1 чаена лъжичка. разтвор 3 пъти на ден, курсът - 10-20 дни. Разтвор за интрамускулно или интравенозно бавно приложение - 100 mg (1 ампула) в продължение на 8-15 дни; средните дози могат да бъдат значително увеличени, особено при лечението в болница.

Хепатопротектор "Liv 52 *" е комплекс от биологично активни вещества от растителен произход; е предписано за деца над 6 години 1-2 таблетки 2-3 пъти дневно, подрастващи - 2-3 таблетки 2-3 пъти на ден.

Адеметионин (хептарал *) - хепатопротектор, който има холеретичен и холекинетичен, както и някои антидепресантни ефекти. Децата се предписват с повишено внимание навътре, в / м, навътре / надолу. С интензивна грижа в

първите 2-3 седмици лечение - 400-800 mg / ден I / O бавно или в / m; прахът се разтваря само в специално приложен разтворител (разтвор на L-лизин). За поддържаща терапия - 800-1600 мг / ден вътре в храната, а не дъвчене, за предпочитане сутрин.

Основните превантивни мерки трябва да са насочени към предотвратяване на инфекцията с хепатитни вируси, поради което е необходимо ранно откриване на пациенти с изтрити форми на болестта и тяхното адекватно лечение. Носителите на HBsAg се нуждаят от редовен контрол (поне веднъж на всеки 6 месеца) на биохимични и вирусологични показатели, за да се предотврати активирането и репликацията на вируса.

За се използва ваксина срещу хепатит В рекомбинантна ваксина "Biovak B *", "Engerix B *", "Euvaks B *", "Shanvak-B *" и т.н. RD за новородени и деца до 10 години - 10 г (0. 5 ml суспензия), за деца над 10 години - 20 μg (1 ml суспензия).

Новородените родени от майки - носители на хепатит В, едновременно с ваксината препоръчват въвеждането на имуноглобулин срещу хепатит В, докато лекарствата трябва да се инжектират на различни места. Съгласно правилата, съществуващи в Руската федерация, тази категория деца се ваксинира четири пъти съгласно схемата: 0 (в деня на раждането) -1-2-12 месеца живот. Срещу хепатит Б, тийнейджърите се ваксинират спешно на възраст 11-13 години съгласно същата схема.

Широко ваксинирани здравни работници и хора, изложени на риск от заразяване с хепатит В. Ваксинацията води до постепенно намаляване на нивото на инфекция на населението на Руската федерация с вируса на хепатит В.

Ваксината срещу хепатит С не е разработена досега и поради това предотвратяването на хепатит С се основава на потискането на всички възможности за парентерална (включително трансфузионна) инфекция.

Проследяването на диспансерите е описано по-долу.

Вероятността за пълно възстановяване е незначителна. При СНВ има дългосрочно устойчивост на причинителя на вируса, вероятно комбинация с активен патологичен процес. Средно 30% от пациентите с хроничен активен хепатит В развиват цироза на черния дроб. В рамките на 5 години, приблизително един на всеки четири пациенти с цироза, причинено от инфекция с хепатит В, чернодробна декомпенсация настъпва, дори в 5-10% от пациентите развиват рак на черния дроб (виж. Фиг. 6-8). Без лечение, приблизително 15% от пациентите с цироза умират в рамките на 5 години. В 1-1,5% от случаите се образува цироза, а при останалите 89% има дългосрочна ремисия с носителя HBsAg. При ХГД прогнозата е неблагоприятна: в 20-25% от случаите процесът се влива в цироза на черния дроб; освобождаването от патогена не се случва. HCG протича бавно, леко, без прекъсване на виремията в продължение на много години, с периодично увеличение на трансаминазната активност и изразена тенденция към фиброза. С развитието на процеса се развиват цироза и хепатоцелуларен карцином.

K75.4. Автоимунен хепатит.

YAG - прогресивно хепатоцелуларен възпаление на черния дроб с неизвестна етиология характеризира с наличието на перипортална хепатит често заедно с други автоимунни заболявания, повишена концентрация на имуноглобулини (хипергамаглобулинемия) и наличието на автоантитела в кръвта.

Подобно на други автоимунни заболявания, AIH е по-честа при жените пациенти, като общата честота е около 15-20 случая на 100 000 население. В детството делът на AIG сред хроничния хепатит варира от 1.2 до 8.6%, наблюдаван на възраст 6-10 години. Съотношението на момичетата към момчетата е 3-7: 1.

Етиология и патогенеза

В сърцето на патогенетичния механизъм на развитие на AIG се крие вроденият дефект на мембранните рецептори HLA. Пациентите има дефект на Т супресор свързан хаплотип HLA, резултатът е синтез неконтролируеми В лимфоцити IgG клас от антитела, които нарушават нормалната хепатоцитен мембрана, и развиват патологични имунни отговори срещу самостоятелно хепатоцити. Често в процеса като включва не само на черния дроб, но и голям екзокринната и ендокринната, включително панкреаса, щитовидната жлеза, слюнчените жлези. Основният фактор на патогенеза YAG счита генетично предразположение (имунореактивност на автоантигени), което обаче не е сам по себе си е достатъчно. Смята се, че този процес изисква да се прилагат задействащи средства (тригери), които се считат между вирус (Epstein-Barr вирус, морбили, хепатит А и С) и някои лекарства (например, интерферон препарати) и неблагоприятни фактори на околната среда.

Фиг. 6-9. Патогенеза на AIG

Патогенезата на AIG е показана на фиг. 6-9. Механизмът на ефектор на увреждане хепатоцитен вероятно до голяма степен свързано с антитела, реагиращи pechenochnospetsificheskie антигени на хепатоцити, а не директно цитотоксичен Т клетки.

Понастоящем има 3 вида AIG:

- тип 1 - Класически вариант, той представлява 90% от всички случаи на заболяването. Идентифицирайте антителата на гладките мускулни клетки (Гладко мускулно антитяло - SMA) и ядрени антигени (хепатично-специфични

протеин - Анти-ядрени антитела - ANA) при титри над 1:80 при юноши и над 1:20 при деца;

- тип 2 - е около 3-4% от всички случаи на AIG, повечето от пациентите - деца от 2 до 14 години. Идентифициране на антитела към микрозомите на черния дроб и бъбреците (Микрозоми на черния дроб на бъбреците - LKM-1);

- тип 3 - характеризиращ се с наличието на антитела към разтворимия чернодробен антиген (Разтворим чернодробен антиген - SLA) и чернодробно-панкреатичен антиген (LP).

Някои характеристики на AIG, като се вземат предвид типовете, са представени в Таблица. 6-8.

Таблица 6-8. Класификация и характеристики на видовете AIG

Заболяването в 50-65% от случаите се характеризира с внезапно появяване на симптоми, подобни на тези при вирусния хепатит. В редица случаи той започва постепенно и се проявява с повишена умора, анорексия и жълтеница. Други симптоми включват треска, артралгия, витилиго (нарушение на пигментацията, изразено в изчезването на меланинов пигмент в определени части на кожата) и назално кървене. Черният дроб излиза от под ръба на крайбрежната дъга с 3-5 см и се сгъстява, има спленомегалия, коремът се увеличава по размер (фигури 6-10, а). Като правило се разкриват екстрахепатични признаци на хронична чернодробна патология: съдови кълнове, телангиектазии, палмарен еритем. Някои пациенти имат вид на кушингоид: акне, хирзутизъм и розови стрии на бедрата и корема; при 67% са диагностицирани други автоимунни заболявания: тиреоидит на Хашимото, ревматоиден артрит и др.

Диагнозата се основава на откриването на синдром цитолиза, холестаза, хипергамаглобулинемия, увеличаване IgG концентрация, хипопротеинемия, рязко увеличение на ESR потвърждава откриване на автоантитела срещу хепатоцити.

характеризиращ се с синдром на хиперспленията, знаците му:

• панцитопения (намаляване на броя на кръвните клетки), анемия, левкопения, неутропения, лимфопения и тромбоцитопения (при остър тежестта появява кървене синдром);

• Компенсираща хиперплазия на костния мозък.

При диагностиката инструменталните методи на изследване (сканиране, чернодробна биопсия и т.н.) имат безусловна стойност.

Морфологичните промени в черния дроб с AIG са характерни, но неспецифични. HCG, като правило, преминава в мултилобна цироза на черния дроб (фигури 6-10, b); характеризиращ се с висока степен на активност: periportal

некроза, порто-портални мостове tsentroportalnye или некроза, най-малко - (. Фигура 6-10 в) портал или лобуларен хепатит, предимно лимфоцитна инфилтрация, с голям брой плазмени клетки розетка формация.

Фиг. 6-10. AIG: a - дете с изход в цироза на черния дроб; б - макро приготвяне: макродродулна цироза; c - микроскопски препарат: хистологичен модел (оцветяване с хематоксилин-еозин, х 400)

Диференциалната диагноза се провежда с СНВ, холецистит, болест на Уилсън-Ковалов, индуциран от лекарства хепатит, а-1-антитрипсинов дефицит и др.

Определете определена и вероятна AIG. Първият вариант се характеризира с наличието на горните показатели, включително увеличаване на титрите на автоантитела. Освен това в серума няма вирусни маркери, увреждане на жлъчните пътища, отлагането на мед в чернодробната тъкан, няма данни за кръвопреливане и употребата на хепатотоксични лекарства.

Вероятният вариант на AIG е оправдан, когато наличните симптоми позволяват да се мисли за AIG, но не достатъчно, за да се направи диагноза.

Основата е имуносупресивна терапия. Предписвайте преднизолон, азатиоприн или комбинация от тях, които могат да постигнат клинична, биохимична и хистологична ремисия при 65% от пациентите в продължение на 3 години. Лечението продължава поне 2 години, преди ремисия да се постигне по всички критерии.

Преднизолонът се предписва в доза от 2 mg / kg (максималната доза е 60 mg / дневно) с постепенно понижаване с 5-10 mg на всеки 2 седмици при седмично проследяване на биохимичните параметри. При липса на нормализиране на нивото на трансаминазите, азитиопринът допълнително се предписва в началната доза от 0,5 mg / kg (максималната доза е 2 mg / kg).

В рамките на една година от началото на ремисия е желателно да се анулира имуносупресивната терапия, но само след контролна пункция чернодробна биопсия. Морфологичното изследване трябва да показва липсата или минималната активност на възпалителните промени.

С неефективността на лечение с глюкокортикоиди е използван циклоспорин (Neoral sandimmum *) за прием през първата година от живота, който се получава в разтвор от 100 мг в 50 мл флакон, капсули от 10, 25, 50 и 100 мг,

предписват лекарството в доза от 2 до 6 mg / kg на ден (не повече от 15 mg / m2 на седмица). Циклофосфамид (циклофосфамид *) посочва / вливане в доза 10-12 мг / кг един път на 2 седмици и повече таблетки от 0.05 г до 15 мг / кг един път на 3-4 седмици, разбира дозата - не повече от 200 mg / kg.

При 5-14% от пациентите се наблюдава основна резистентност към лечението. Те трябва да бъдат консултирани преди всичко в центровете за чернодробна трансплантация.

Не се развива първична профилактика, второстепенна е в ранната диагностика, проследяването на пациентите (описано по-долу) и дългосрочната имуносупресивна терапия.

Болестта без лечение непрекъснато напредва и няма спонтанна ремисия - се образува цироза. При AIG от тип 1 глюкокортикоидите са по-ефективни и прогнозата е относително благоприятна: в много случаи е възможно да се постигне дългосрочна клинична ремисия. При AIG от тип 2 заболяването обикновено се развива бързо до цироза на черния дроб. Тип 3 не е клинично добре дефиниран и курсът му не е проучен.

Ако имуносупресивната терапия е неефективна, пациентите с чернодробна трансплантация са показани, след което 5-годишната честота на преживяемост е повече от 90%.

K71. Лечебен хепатит.

Лекарство-индуциран хепатит - чернодробна токсичност, включително идиосинкратична (непредсказуемо) и токсични (предсказуемо) доза чернодробно заболяване, свързано с хепатотоксични лекарства приемане и токсични вещества.

Етиология и патогенеза

Черният дроб играе важна роля в метаболизма на ксенобиотиците (чужди вещества). Една група ензими, разположени в ендоплазмената чернодробна мрежа, известна като "цитохром Р450", е най-важната фамилия ензими в чернодробния метаболизъм. Цитохром Р450 абсорбира около 90% токсични и лекарствени продукти.

Често черният дроб става цел за вредните им ефекти. Има директни и индиректни видове увреждания на черния дроб.

Директен вид увреждане на черния дроб зависи от дозата на лекарството и се дължи на действието на самия медикамент върху чернодробните клетки и неговите органели. За лекарства със задължителен зависим от дозата хепатотоксичен ефект са включени парацетамол и антиметаболити, водещи до некроза на хепатоцитите. Директното увреждане на черния дроб може също да причини тетрациклин, меркаптопурин, азатиоприн, андрогени, естрогени и други.

Непряк тип увреждане на черния дроб, не зависи от дозата на се наблюдава при получаване нитрофураните, рифампицин, диазепам, мепробамат и други лекарства. Това отразява определен тип тяло на детето като проява на реакция на свръхчувствителност към лекарството.

Черният дроб участва в метаболизма на различни ксенобиотици, дължащи се на биотрансформационни процеси, разделени на две фази.

• Първата фаза - окислителни реакции, които се провеждат с участието на цитохроми Р450. По време на тази фаза могат да се образуват активни метаболити, някои от които имат хепатотоксични свойства.

• Втората фаза, по време на които конюгацията на преди това образувани метаболити се осъществява с глутатион, сулфат или глюкуронид, което води до образуването на нетоксични хидрофилни съединения, които са получени от черния дроб в кръвта или жлъчката.

Специално място сред токсичните лезии на черния дроб се занимава с лекарствени или медикаментозни хепатити. Тяхното образуване се случва по-често в резултат на неконтролирано използване на лекарства (Фигури 6-11, а). Почти всяко лекарство може да причини увреждане на черния дроб и развитието на хепатит с различна тежест.

Токсините могат условно да бъдат разделени на битови и промишлени. Разпределяне на промишлени отрови органичен произход (тетрахлорметан, хлориран нафтален, тринитротолуол, трихлоретилен и т.н.), метали и металоиди (мед, берилий, арсен, фосфор), инсектициди (Дихлордифенилтрихлороетан - ДДТ, малатион, и т.н.).

Фиг. 6-11. Лечебен хепатит: a - образуване на лекарствен хепатит с хепатоцитна некроза; b - хистологична картина на лекарствения хепатит след лечение на остра левкемия (оцветяване с хематоксилин-еозин, х 400)

Особено тежки форми на лезии на хепатоцитите се развиват, когато се отравят от вещества като парацетамол, отрова, бледо фосфор, тетрахлорметан, всички индустриални отрови.

Типичните форми на чернодробно увреждане с хепатотоксични ефекти на лекарствата са представени в Таблица.

Таблица 6-9. Най-честите хепатотоксични ефекти на лекарствата

Лекарствените реакции могат да бъдат преходни, HG са редки. Функционалните чернодробни проби могат да се нормализират след няколко седмици (до 2 месеца) след оттегляне на лекарството, но с холестатичен хепатит този период може да се увеличи до 6 месеца. Жълтеницата винаги показва по-тежко чернодробно увреждане, вероятно развитие на остра чернодробна недостатъчност.

Основата за диагностицирането на лечебни увреждания на черния дроб е внимателно събрана история на използваните лекарства, предписани или използвани като самолечение. Обикновено, интервалът от време между приемането на лекарството и началото на заболяването е от 4 дни до 8 седмици.

Биопсия може да бъде показана, ако има съмнение за предходна чернодробна патология или при липса на нормализиране на биохимичните параметри на кръвта (функционални чернодробни проби), след като лекарството е било оттеглено.

Получено diskompleksatsiya чернодробни греди, тежка протеин (гранулирани и балон) дегенерация на хепатоцитите, хепатоцитен ядра полиморфизъм, дистрофични и necrobiotic промени в ядрата на хепатоцити (фиг. 6-11, б).

При диференциалната диагноза на чернодробна недостатъчност, жълтеница трябва да се има предвид възможността от токсични ефекти на лекарствата. Необходимо е да се изключат други причини: вирусен хепатит, заболяване на жлъчните пътища и др. В редки случаи е необходимо да се провежда диференциална диагноза с вродени метаболитни заболявания, които могат да причинят увреждане на черния дроб, гликогени тип I (болест на Girke),

Тип III (болест на Кори), тип IV (Andersen заболяване), тип VI (Нейната заболяване). Тези заболявания са резултат от прекомерно натрупване на гликоген в чернодробните клетки. Хронично чернодробно увреждане генезис лекарство трябва да се разграничава от липидози: болест на Гоше (базирани лежи в натрупването на азотни retikulogistiotsitarnyh клетки цереброзиди) и Pick заболяване Nimana- (произтичащи поради натрупване на фосфолипиди в клетките на ретикулоендотелната система, предимно сфингомиелин). Необходимо е също така да се изключат галакто и фруктоземията.

Задължителното и основно условие за лечението е пълният отказ да се използва хепатотоксично лекарство.

Висококалоричната диета (90-100 kcal / kg на ден), богата на протеини (2 g / kg дневно) и въглехидрати, помага да се възстанови функционалното състояние на черния дроб. С терапевтични цели препоръчвайте основни фосфолипиди, които имат мембранно стабилизиращ и хепатопротективен ефект, както и инхибитори на процесите на липидно пероксидация. Също така назначен tiointovuyu kis-

лотос (липоева киселина *, липамид *), който намалява токсичните ефекти на лекарствата чрез антиоксидантно действие; деца над 12 години - флавоноид силибинин (karsil *) до 5 mg / kg в три разделени дози (не дъвчете дражетата, я вземайте след хранене, пийте много вода).

Прогнозата зависи от това колко бързо лекарството, което причинява увреждане на черния дроб, е било отменено. Обикновено клиничните прояви и промените в биохимичните параметри се нормализират в рамките на няколко дни, рядко седмици.

Прогнозата винаги е сериозна, когато се образува картина на хронично чернодробно увреждане с недостатъчност на чернодробните клетки.

Предотвратяване на хроничен хепатит

Не се развива първична профилактика, второ - ранното разпознаване и адекватно лечение на деца с остър вирусен хепатит.

Широко разпространеното въвеждане на ваксина срещу хепатит А и В ще реши проблема не само с остър, но и хроничен хепатит.

K71.7. Токсично увреждане на черния дроб с фиброза и цироза на черния дроб.

K74-. Фиброзата и цирозата на черния дроб са криптогенни. K74.3. Първична билиарна цироза. K74.4. Вторична цироза на черния дроб. K74.5. Biliary cirrhosis, unspecified. K74.6. Други и неуточнена чернодробна цироза. P78.3. Цироза вродена.

Цирозата на черния дроб е хронично прогресивно заболяване, характеризиращо се с дистрофия и некроза на чернодробния паренхим, придружено от нодуларна регенерация, дифузна пролиферация на съединителната тъкан. Това е късен стадий на различни заболявания на черния дроб и други органи, при които структурата на черния дроб се нарушава и функциите на черния дроб не се извършват напълно, което води до чернодробна недостатъчност.

Необходимо е да се разграничи цирозата на черния дроб от неговата фиброза. Фиброза - фокална пролиферация на съединителната тъкан с различни чернодробни лезии: абсцеси, инфилтрати, грануломи и др.

В икономически развитите страни, цироза на черния дроб се среща при 1% от населението е един от 6-те основни причини за смърт на пациенти на възраст от 35 до 60 години. Всяка година в света 40 милиона души умират от вирусна цироза и хепатоцелуларен карцином, се развива на фона, носител на вируса на хепатит В е по-често при мъжете, с женския пол съотношението е 3: 1.

Билиарната атрезия е една от често срещаните причини за билиарна цироза при кърмачета, честотата е 1 на 10 000-30 000 новородени.

Етиология и патогенеза

Много заболявания на черния дроб и други органи водят до цироза на черния дроб, дългосрочно приложение на лекарства (виж фигури 6-11, а, 6-12, а) и т.н. В допълнение, други заболявания са важни при образуването на цироза:

• първична билиарна цироза;

• паразитни чернодробни заболявания: ехинококоза, шистозомия и др.;

• наследствени метаболитни нарушения (хемохроматоза, хепатолечение на дегенерацията, галактоземия, дефицит на а-1 антитрипсин и т.н.);

• Нарушаване на венозния излив от черния дроб (синдром на Badda-Chiari, вено-оклузивна болест, тежка сърдечна недостатъчност на дясната камера) и др.

Предсърдни жлъчни пътища се дължат на аномалии на развитието, които в повечето случаи са свързани с вътрематочен хепатит, по-често причинени от един от реовирусите. При някои деца възникването на тази малформация в развитието се дължи на неблагоприятни фактори, които са се отразили на 4-8 седмица на вътрематочния живот. Обикновено тези деца имат дефекти в развитието на други органи (често бъбреците, сърцето, гръбначния стълб). Някои деца имат връзка с тризомия при 13-та и 18-та двойка хромозоми. Атрезия се характеризира с пълно затваряне на интра-, екстрахепатални жлъчни пътища в различни варианти. По-често (в 70-80% от случаите) възниква интрахепатална форма на атрезия.

Един от основните признаци и усложнения на цирозата на черния дроб е синдром на портална хипертония, който възниква от повишеното налягане в порталната вена (вената, която доставя кръв от коремните органи до черния дроб) повече от 5 mm Hg. В резултат на повишено налягане в порталната вена кръвта не може да изтече от органите на коремната кухина и в тези органи се наблюдава стагнация на кръвта (Фигури 6-12, b).

Примери на чернодробни клетки състав: 70-80% - хепатоцити, 15% - ендотелни клетки, 20-30% - Купферови клетки (макрофаги), 5-8% - Ito клетки (Фигура 6-13, а.). Ito клетки (синоними: стелатни клетки на черния дроб, клетки, съдържащи мазнини, липоцити), намиращи се в перисюнузидното пространство на Disse, играят ключова роля в патогенезата на цирозата на черния дроб. Като основни клетки на съединителната тъкан в черния дроб, те образуват извънклетъчна матрица, която обикновено натрупва липиди. Ако черният дроб е повреден, клетките на Ito започват да произвеждат колаген тип I и цитокини, получаващи свойства, подобни на фибробласти (Фигури 6-13, b). Този процес се осъществява при участието на хепатоцити и клетки на Kupffer.

Фиг. 6-12. Цироза на черния дроб: а - етиологични фактори; b - Портална портална система и механизъм за формиране на портална хипертония

Патогенезата на цирозата на черния дроб е показана на Фиг. 6-13, b, но при приблизително 10-35% от пациентите етиологията и патогенезата на чернодробната цироза остават неизвестни.

1 Фиг. 6-13. а - част от чернодробната лобула и нейния клетъчен състав; b - патогенеза на чернодробна цироза

Промени в черния дроб в цироза обикновено се разпространяват само при билиарна цироза може да фокусни. Смъртта на хепатоцити, свързани с възпаление и фиброза води до нарушаване на нормална чернодробна архитектурен: загуба на нормално развитие на чернодробно васкулатура с portacaval шунтове и формиране регенериране възли консервирани хепатоцити (Фигура 6-14, а.), Но не нормални чернодробни лобули, открити при аутопсия материал или in vivo с помощта на ЯМР (Фигури 6-14, b).

Фиг. 6-14. Промени в черния дроб с цироза: a - макро приготвяне на микронодулна чернодробна цироза; b - ЯМР на черния дроб: стрелката показва единицата за регенерация

Разпределяне екстрахепаталните жлъчни пътища атрезия (без или в комбинация с атрезия жлъчния мехур), атрезия интрахепаталните жлъчни пътища (без или в комбинация с екстрахепаталните жлъчни пътища атрезия), общо атрезия. Класификацията на цирозата на черния дроб е представена в Таблица. 6-10.

Таблица 6-10. Класификация на цироза на черния дроб

При първична жлъчна цироза на черния дроб, която се проявява чрез възпаление на жлъчните пътища на черния дроб с нарушение на изтичането на жлъчката, жълтеница, сърбеж на кожата, повишена температура и други симптоми. Билиарна цироза, свързана с вродена атрезия на жлъчните пътища, се формира бързо, което води до фатален изход при отсъствие на хирургична намеса за жизнените показатели.

Алкохолната цироза на черния дроб се развива при лица, които пият алкохолни напитки дълго време в прекомерно големи дози, в хепатологията на детството не се счита.

Цирозата на черния дроб при по-големи деца се развива бавно и на първо може да се появи без симптоми. Характеристиките, посочени в таблица 1. 6-11, като правило, се развиват постепенно и неусетно за дете, което страда от хронично чернодробно заболяване или други органи за дълго време, както и за родителите си.

Хепатомегалия се наблюдава при появата на заболяването. Постепенното унищожаване на хепатоцитите, фиброзата, като прогресиращо заболяване, водят до намаляване на размера на черния дроб. Особено се характеризира с намаляване на черния дроб при цироза, поради вирусен и автоимунен хепатит.

Таблица 6-11. Признаци на цироза на черния дроб

Усложнения на цироза на черния дроб са синдром на портална хипертония (таблица 6-12), разширени вени на долните крайници, кървене от разширени вени на хранопровода, чернодробна кома.

Таблица 6-12. Диагностика на синдрома на порталната хипертония

Разширени вени на долните крайници - усложнение на цироза на черния дроб, проявяващо се от болка в крайниците, видимо и значително увеличаване на вените. Кървене от разширения хранопровод се проявява чрез изхвърляне на кръвта от устата и / или почерняване на изпражненията. Чернодробна кома - увреждането на мозъка, което се развива в резултат на натрупването на голям брой токсични вещества в кръвта, обикновено се развива с декомпенсирана цироза; основните характеристики на синдрома на чернодробно-клетъчна недостатъчност са представени в Таблица. 6-13.

Таблица 6-13. Симптоми на синдрома на чернодробна клетъчна недостатъчност

При биохимичния анализ първоначално има синдроми на цитолиза, холестаза, възпаление и по-късно - хепатодепресивен синдром (виж Таблици 1-8).

При ултразвук, микрокондуларните (Фигури 6-15, а) или макродродулата (Фигури 6-15, b) описват видовете цироза на черния дроб. Хистологични синоними за тези имена:

• цироза на малките възли - типично образуване на малки възли (с диаметър около 1 мм);

• Цироза с голяма ноздра - в зоните на предишното унищожаване на чернодробната архитектоника се откриват големи фиброзни белези.

Класическият макроскопски препарат на черния дроб, който ярко представлява жлъчна цироза на черния дроб, е показан на фиг. 6-15, в.

Когато живота на детето от точката на точност до цироза може само биопсия при който откриване тежки дистрофични изменения в хепатоцити, холестаза огнища на пролиферация на съединителната тъкан (фиброзни възли), между които са разположени на островите нормални чернодробни клетки (Фиг. 6-15 г).

Диференциална диагноза на чернодробни заболявания, причинени от нарушения в храненето и метаболизма: FH, гликоген болестни съхранение, амилоидоза, кистозна фиброза и др Изолирайте тумор, абсцес, паразитни заболявания на черния дроб..

Основните принципи на лечение на цироза са следните.

• Премахване на причините водещи до цироза (etiotropic терапия) антивирусно лечение (вирусен хепатит), глад (алкохолна цироза), отмяната на лекарства (лекарствено-индуцирана хепатит).

Фиг. 6-15. Цироза на черния дроб според ултразвук: а - микронодуларен; b - макронадула: вродена атрезия на жлъчните пътища с образуване на цироза: c - макропрепарат; g - микропрепарат (оцветяване с хематоксилин-еозин, х 400)

• Терапия на напреднали усложнения на чернодробна цироза: симптоматично лечение на чернодробна енцефалопатия, синдром на портална хипертония и др.

• патогенетични: отстраняване на излишната мед и желязо (хемохроматоза, болест на Уилсън), имуносупресивна терапия (АИХ), лечение на холестаза (първична билиарна цироза).

Когато се направи диагнозата атрезия на жлъчния тракт оперативно лечение: холедоджоностостомия или протостенестомия (операция на Казай - създаване на директна анастомоза между декапсулирана отворена повърхност на черния дроб в

портална област и черва), трансплантация на част от черния дроб. Предоперативното лечение е подкрепящо. Глюкокортикоидите са неефективни, както и други лекарства. В същото време, веднъж седмично, витамин К трябва да се прилага парентерално, периодично провеждани курсове на хепатопротектори, витамини Е, D.

Лечение на усложнения на цироза на черния дроб

асцит (основни препоръки):

• Строга почивка на леглото;

• хипонатрична диета: с минимален и умерен асцит - ограничаване приема на сол на маса до 1.0-1.5 g / ден; с интензивен асцит - до 0,5-1,0 g / ден;

• ограничаване на приема на течности до 0.8-1.0 литра на ден;

• диуретична терапия: алдостеронови антагонисти и натриево-ниуретични лекарства;

• терапевтична парацентеза (3-6 l) с интравенозно приложение на албуминов разтвор (при скорост от 6-8 g на 1 литър от отстранена асцитна течност);

• ултрафилтрация с перитонеално-венозен шънт, трансюгирала интрахепатална портосистемна шунта;

Диуретици. Хидрохлоротиазид (хипотиазид *) в таблетки и капсули се предписва навътре за деца от 3 до 12 години 1-2 mg / kg на ден в 1 доза. Хипокалиемията може да бъде избегната чрез употреба на наркотици, съдържащи калий, или като се яде храна, богата на калий (плодове, зеленчуци).

Спиронолактон (veroshpiron * ALDACTONE, veropilakton *) таблетки, капсули, първоначална дневна доза - 1,33 мг / кг, а максималната - 3 мг / кг в 2 часа, или 30 до 90 мг / м 2, процент - 2 седмици, Противопоказно в детството.

Фуроземид (Lasix *) в таблетки от 40 mg и гранули за приготвяне на суспензия, ампули от 1% до 2 ml. Новородените са предписвани 1-4 mg / kg на ден 1-2 пъти, 1-2 mg / kg IV или IM 1-2 пъти дневно, деца 1-3 mg / kg на ден, юноши - 20 -40 mg / ден.

Диуретичните лекарства се предписват сутрин. Необходимо е да се контролира нивото на калий в кръвния серум, ЕКГ.

Критерият за ефективност на терапията е положителен воден баланс, който е 200-400 ml / ден с малък обем асцит и 500-800 ml / ден - с остеоацитичен синдром при по-големи деца. парацентеза Изпълнява се съгласно стриктни указания (с голямо количество течност) при едновременно приложение на албумин в количество от 4-5 g IV. Ако лекарствената терапия е неефективна, е възможно хирургично лечение (манипулация).

Основни препоръки за кървене от хранопровода

• Хемостатична терапия (е-аминокапронова киселина, викасол *, калциев глюконат, дицинон *, мастна еритроцитна маса).

• Възстановяване на обема на циркулиращата кръв (албуминов разтвор, плазма).

• Фармакологично намаляване на порталното налягане (вазопресин, соматостатин, октреотид).

• Механична тампонада на хранопровода (сонда Sengstacken-Blackmore).

• Ендоскопски методи за спиране на кървенето (склеротерапия с етаноламин, полидоканол, лигиране на вените).

• Трансюлуларен интрахепатичен портосистемен шунт.

• Предотвратяване на стресови язви на храносмилателния тракт (блокери на H2-хистамин рецептори, IPN).

• Предотвратяване на чернодробната енцефалопатия (лактулоза, сифонови клизми).

• Предотвратяване на спонтанен бактериален перитонит (антибиотици).

Основни фармакологични средства за хеморагичен синдром

е-аминокапронова киселина за интравенозно приложение и в гранули за приготвяне на суспензия за орално приложение, дневна доза за деца под 1 година е 3 g; 2-6 години - 3-6 g, 7-10 години - 6-9 g.

Менадион натриев бисулфит (менадион *) 1% разтвор се прилага на деца до 1 година - при 2-5 мг / ден, 1-2 години - 6 мг / ден, 3-4 години - 8 мг / ден, 5-9 години - 10 mg / ден, 10-14 години - 15 mg / ден. Продължителността на лечението е 3-4 дни, след 4-дневна почивка курсът се повтаря.

Етамилатът (дицинон *) се освобождава в таблетки от 250 mg и под формата на 12,5% разтвор в ампули от 2 mg (250 mg в ампулата) за интрамускулно и интравенозно приложение. При кървене при деца под 3-годишна възраст се инжектират 0,5 ml, 4-7 години - 0,75 ml, 8-12 години - 1-1,5 ml и 13-15 години - 2 ml. Тази доза се повтаря на всеки 4-6 часа в продължение на 3-5 дни. След лечение може да продължи Dicynonum * таблетки (дневна доза - 10-15 мг / кг): деца на възраст под 3 години - 1/4 таблетка, 4-7 години - 1/2 таблетка, 8-12 години - 1 таблетка и 13-15 години - 1,5-2 таблетки 3-4 пъти на ден.

Средството за укрепване на съдовата стена е флавоноид тросерутин, аскорбинова киселина + рутозид (аскортуин *).

За да се намали порталното налягане, се използва десмопресин (минирин *) - аналог на естествения хормон аргинин-вазопресин за 100-200 mg на нощ.

лечение злокачествено новообразувание на черния дроб специалисти от поведението на онкологичния център. Индикации за спленектомия

• Сегментна екстрахепатична портална хипертония.

• Тежък хиперплазия с хеморагичен синдром.

• Забелязва се физическото и сексуалното развитие на деца с цироза на черния дроб.

• Голяма спленомегалия със силен болков синдром (инфаркт, перисфенит).

лечение спонтанен бактериален перитонит се осъществяват от цефалоспорини от III-IV поколение.

Радикален метод за лечение на чернодробна цироза е чернодробна трансплантация.

Основата вторична профилактика е навременно етиотропно и патогенетично лечение на остър и хроничен хепатит.

Профилактиката на цирозата е по същество третичен и четвъртичен, тъй като те провеждат лечение, целящо стабилизиране на патологичния процес в черния дроб, предотвратяване на екзацербации, намаляване на риска от развитие и напредване на усложненията. Децата трябва да бъдат под динамичен надзор в специализирани клиники и центрове и в извънболнични условия - под наблюдението на педиатър и гастроентеролог. Имунопрофилактиката е строго индивидуална.

Предотвратяването на усложнения, като първото кървене от разширени вени на хранопровода, е възможно поради ендоскопско изследване поне веднъж на всеки 2-3 години с цел динамично наблюдение на тяхното вероятно развитие. Състоянието на пациентите с начален стадий на разширени вени на хранопровода се наблюдава ендоскопски 1 път в 1-2 години. Превантивното лечение се прилага при умерена до тежка тежест.

Прогнози цироза неблагоприятна и обикновено несигурна и непредсказуемо, тъй като зависи от причината за цироза, възрастта на пациента, стадий на заболяването, възможността за неочаквани фатални усложнения. Сама по себе си, цироза нелечимо (освен в случаите, когато е направена чернодробна трансплантация), но дава възможност за правилно лечение на цироза в дългосрочен период (20 или повече години) компенсирано заболяване. Спазването на диетата, традиционните и алтернативните терапии (Фигури 6-16), отхвърлянето на лошите навици значително увеличават шансовете на пациента да компенсира болестта.

Фиг. 6-16. Варианти за лечение на пациенти с цироза на черния дроб

Без хирургично лечение, децата с атрезия на жлъчните пътища умират през втората половина на живота си. Колкото по-рано се изпълнява операцията, толкова по-добра е прогнозата. Около 25-50% от ранно оперираните деца преживяват 5 или повече години, когато са подложени на чернодробна трансплантация. Резултатът зависи от наличието или липсата на възпалителен и склеротичен процес в черния дроб.

K72. Чернодробна недостатъчност. K72.0. Остра и субакутна чернодробна недостатъчност. K72.1. Хроничен чернодробен недостатък. K72.9. Чернодробна недостатъчност, неуточнена.

Чернодробна недостатъчност - симптом комплекс характеризира с нарушение на една или повече функции на черния дроб, което се появява поради влошаване на неговото паренхим (хепатоцелуларен синдром или хепатоцелуларен недостатъчност). Портосистемичната или чернодробна енцефалопатия е симптоматичен комплекс от разстройства на ЦНС, който се появява при чернодробна недостатъчност с дълбоко нарушение на многобройни жизненоважни функции на черния дроб.

Смъртността от чернодробна недостатъчност е 50-80%. При остра чернодробна недостатъчност е възможно развитие на чернодробна енцефалопатия, което е рядко при остри чернодробни заболявания, но смъртността може да достигне 80-90%.

Етиология и патогенеза

Остра чернодробна недостатъчност случва, когато тежки форми на вирусен хепатит А, В, С, D, Е, G, хепатотропен отравяне токсини (алкохол, някои лекарства, промишлени токсини, микотоксини и афлатоксини, въглероден диоксид, и т.н.). Неговите причини включват херпес вируси, цитомегаловирус, инфекциозна мононуклеоза симплекс вирус и херпес зостер, Коксаки вирус, причинител на морбили; септицемия с абсцес на черния дроб. Описани остра чернодробна недостатъчност в токсичен gepatozah (синдром на Reye, състояние след спиране на тънките черва), заболявания Vilsona- Коновалов, синдром на Budd-Chiari.

Синдром на Badda-Chiari (Код на ICD-10 - I82.0) се развива поради прогресивно стесняване или затваряне на чернодробните вени. Въз основа на пъпната вена тромбофлебит и arantsieva поток, който тече в устата на левия чернодробна вена, синдром на Budd-Chiari може да започне в ранна детска възраст. В резултат на това черният дроб развива стагнация с компресия на чернодробните клетки.

Синдром на Рей (Код МКБ-10 - G93.7) - остра енцефалопатия с мозъчен оток и затлъстяване на черния дроб, се случва в по-рано здрави кърмачета, деца и юноши (обикновено на възраст 4 - 12 години), свързани с предишно вирусна инфекция (например варицела едра шарка или грип тип А) и приема на лекарства, съдържащи ацетилсалицилова киселина.

Хроничен чернодробен недостатък е следствие от прогресията на хроничните чернодробни заболявания (хепатит, цироза на черния дроб, злокачествени чернодробни тумори и др.). Основните етиологични фактори са показани на фиг. 6-17, а.

Основата на патогенезата чернодробна недостатъчност има два процеса. Първо, изразената дистрофия и широко разпространената некробиоза на хепатоцитите водят до значително намаляване на чернодробната функция. На второ място, поради многобройните гаранции между портала и кухата вена, значителна част от абсорбираните токсични продукти навлиза в големия кръг на кръвообращението, заобикаляйки черния дроб. Отравянето се дължи на нечисти продукти от разграждането на протеини, крайни продукти на метаболизма (амоняк, феноли).

появяване чернодробна енцефалопатия в чернодробна недостатъчност, свързана с разстройства на хомеостазата, алкално-киселинното равновесие и електролитния състав на кръвта (дихателна и метаболитна алкалоза, хипокалемия, метаболитна ацидоза, хипонатремия, хипохлоремия, азотемия). В системното кръвообращение от стомашно-чревния тракт и черния дроб влиза tserebrotoksicheskie вещества: аминокиселини и техните разпадни продукти (амоняк, феноли, Меркаптани); продукти на хидролизата и окисляването на въглехидрати (млечна, пирогрупа, ацетон); продукти от нарушен метаболизъм на мазнините; фалшиви невротрансмитери (аспарагин, глутамин), които имат токсични ефекти върху централната нервна система. Механизмът на мозъчните лезии, свързани с нарушени функции астроцитни тъкан, които съставляват около 30% от мозъчните клетки. Астроцитите играят ключова роля в регулирането на кръвно-мозъчната бариера пропускливост да се осигури транспорт на невротрансмитери в мозъка неврони, както и унищожаването на токсични вещества (по-специално амоняк) (Фиг. 6-17, б).

Фиг. 6-17. Хронична чернодробна недостатъчност и чернодробна енцефалопатия: a - етиологията на чернодробната недостатъчност; b - механизмът на образуване на чернодробна енцефалопатия

Размяна на амоняк. При здрави хора в черния дроб амонякът се превръща в пикочна киселина в цикъла на Кребс. Необходимо е в реакцията на превръщането на глутамат в глутамин, който се медиира от ензима глутаматна синтетаза. При хронично увреждане на черния дроб броят на функциониращите хепатоцити намалява, създавайки предпоставки за хиперамонемия. Ако има портосистемен байпас, амонякът, който заобикаля черния дроб, навлиза в системната циркулация - се получава хипермония. Амоняк, влизащ

в мозъка, води до нарушаване на функционирането на астроцитите, което води до морфологични промени в тях. В резултат на това, при чернодробна недостатъчност възниква церебрален оток, нараства вътречерепното налягане.

При състояния на цироза на черния дроб и портосистемен маншон, активността на глутаматната синтетаза на скелетните мускули се увеличава, когато започва процесът на разрушаване на амоняка. Това обяснява намаляването на мускулната маса при пациенти с цироза на черния дроб, което на свой ред също насърчава хиперамонемията. Процесите на метаболизъм и екскреция на амоняк се появяват в бъбреците.

Клиничната картина се проявява от нарушения на съзнанието и когнитивните функции, сънливост, монотонно говорене, тремор, дискоординация на движенията. Особено важни признаци са бързото намаляване на черния дроб, неговото омекване и болезненост в палпацията. В таблица. 6-14 обобщават клиничните прояви на етапите на чернодробна недостатъчност и енцефалопатия, разликите в острата и хроничната чернодробна недостатъчност - в таблица. 6-15.

Таблица 6-14. Класификация на етапите на чернодробна недостатъчност и енцефалопатия

Таблица 6-15. Диференциална диагноза на остра и хронична чернодробна недостатъчност

Хепатичната кома се предхожда от общото вълнение, което навлиза в потискането на съзнанието: ступор и сопор, след което настъпва пълната му загуба. Има менингични явления, патологични рефлекси (хващане, смучене), моторна тревожност, конвулсии. Дишането става аритмично, като Kussmaul или Cheyne-Stokes. Пулсът е малък, неправилен. От устата и от

кожата излъчва чернодробна миризма (fetor hepatica), поради освобождаването на метилмеркаптан; жълтеница и хеморагичен синдром, повишаване на асцитите, хипопротеинемичен едем (Фигури 6-18, а). Клиничните прояви на декомпенсирания и крайния етап са ясно представени на Фиг. 6-18, b-d. Терминът "злокачествена форма" (най-тежката) е показана качествено нов клинично състояние, което възниква при пациенти с вирусен хепатит В, в случай на тяхната масивна submassive или чернодробна некроза.

Фиг. 6-18. Чернодробна недостатъчност: а - клинични прояви; a и b - декомпенсиран етап; c - терминален етап ("плаваща очна ябълка"); г - чернодробна кома

През следващите 2-3 дни се развива дълбока чернодробна кома. Понякога се появява кома, заобикаляйки сцената на възбуда.

Провеждане на лабораторно-инструментални изследвания.

• При общия кръвен тест, анемия, левкоцитоза, тромбоцитопения, повишен ESR.

• Когато биохимично изследване диагностицирани билирубинемия, азотемия, хипоалбуминемия, хипохолестеролемия, повишаване нивата на ALT, AST, алкална фосфатаза, нива на фибриноген намалени, наблюдавано калий, натрий, протромбиновото индекс, метаболитна ацидоза.

• При ултразвук, CT на черния дроб се проявява промяна в размера и структурата на чернодробния паренхим.

Морфологичните промени в черния дроб засягат всичките му тъканни компоненти: паренхим, ретикулоендотелиум, строма на съединителната тъкан, в по-малка степен жлъчни канали.

разграничат три варианта на острата форма на заболяването:

- остра циклична форма;

- холестатичен (перихолангиолитичен) хепатит;

- масивна некроза на черния дроб.

Тежестта на морфологичните промени зависи от тежестта и етиологията на заболяването (Фигури 6-19, а, b). В средата на болестта преобладават алтернативни, ексудативни процеси, по време на периода на възстановяване, процесите на пролиферация и регенерация.

Фиг. 6-19. Некроза на черния дроб, макро- и микропрепаратите: a - етиологията е неизвестна; б - етиология на аденовирусите; в - χ 250; g - χ 400 (оцветяване с хематоксилин-еозин)

При холестатичен (перихоланхиолитичен) хепатит, морфологичните промени засягат главно вътрехепаталните жлъчни пътища (холангиолит и перихолангиолит).

Чернодробна некроза представлява екстремни промени в черния дроб, което може да бъде масивен, почти всички убити при чернодробно епител или клетки запазват леко ръб по периферията на лобули или submassive, където некробиоза най изложени хепатоцити, за предпочитане в листа на центъра (Фиг. 6-19, с, d).

За целите на диференциалната диагноза е необходимо да се изключат екхепаталните причини за появата на симптоми от страна на централната нервна система. Определете нивото на амоняк в кръвта, когато влезете в болница на пациент с цироза и признаци на увреждане на ЦНС. Необходимо е да се установи присъствието в историята на пациента на такива патологични състояния като метаболитни нарушения, стомашно-чревно кървене, инфекции, запек.

При наличие на симптоми на чернодробна енцефалопатия, диференциална диагноза се извършва с болести, които включват следното.

• Интракраниални патологични състояния: субдурален хематом, вътречерепен кръвоизлив,

удар, мозъчен тумор, абсцес на мозъка.

• Инфекции: менингит, енцефалит.

• метаболитна енцефалопатия, развиваща се на фона на хипогликемия, електролитни нарушения, уремия.

• Хиперамонемия, причинена от вродени аномалии на пикочните пътища.

• Токсична енцефалопатия, причинена от приема на алкохол, остра интоксикация, енцефалопатия на Wernicke.

• Токсична енцефалопатия, възникнала при приемане на лекарства: седативи и антипсихотици, антидепресанти, салицилати.

Лечението се състои в ограничаване на количеството протеин в храната, назначаването на лактулоза. Пациентите с чернодробна енцефалопатия са кандидати за чернодробна трансплантация.

Комплексът от терапевтични мерки чернодробна недостатъчност има етапи (фиг. 6-20), както и изолира основния (стандарт) лечение и броят на по-драстични средства, насочени към пречистването на организма от токсични метаболитни продукти, както и заместване (временен или постоянен) функции засегнат черен дроб.

Основно лечение Острата чернодробна недостатъчност е насочено към коригиране на електролит, енергийния баланс, алкално-киселинното състояние, витамини и кофактори, нарушения на системата на коагулация на кръвта на кръвообращението, премахване на хипоксия, превенция на усложнения, предотвратяване на чревната абсорбция на гниещи продуктите от разпада. Основната терапия включва използването на глюкокортикоиди.

Общи принципи на управление на пациент с остро чернодробно увреждане

• Индивидуална позиция на медицинската сестра.

• Мониториране на уринирането, кръвната глюкоза и жизнените функции на всеки час.

Фиг. 6-20. Етапи на лечение на чернодробна енцефалопатия

• Контрол на калия в кръвния серум два пъти дневно.

• Кръвен тест, определяне на съдържанието на креатинин, албумин, оценка на коагулограмата дневно.

Общи принципи на управление на пациент с хронична чернодробна недостатъчност

• Активно проследяване на състоянието на пациента, като се взема предвид тежестта на симптомите на енцефалопатия.

• Ежедневно претегляне на пациента.

• Ежедневна оценка на баланса на течностите, пияни и разпределени на ден.

• Ежедневно определяне на кръвните тестове, съдържанието на електролити, креатинина.

• Определяне на билирубин, албумин, активност на AST, ALT, APF 2 пъти седмично.

• Коагулограма, съдържание на протромбин.

• Оценка на необходимостта и възможността от чернодробна трансплантация в крайния стадий на чернодробна цироза.

Лечение на чернодробната енцефалопатия

• Премахване на провокиращи фактори.

• Спиране на гастроинтестиналното кървене.

• Потискане на растежа на протеолитичната микрофлора в дебелото черво и лечението на инфекциозни заболявания.

• Нормализиране на електролитни нарушения.

• Намаляване степента на хиперамонемия:

а) редукция на основа на амоняк субстрат:

- пречистване на храносмилателния тракт (сифонови клизми, лаксативи);

- намаляване на приема на протеини;

б) свързване на амоняк в кръвта:

в) подтискане на образуването на амоняк:

- широкоспектърни антибиотици;

- подкисляване на чревната лактулоза. За да се намали съдържанието на амоняк, препоръчват се клизми

или използване на лаксативи за движение на червата най-малко 2 пъти на ден. За тази цел се прилага лактулоза (Normase * Duphalac *) в сироп 20-50 мл на всеки час до диария, след това 15-30 мл 3-4 пъти на ден. За употреба в клизма на лекарството до 300 ml се разрежда в 500-700 ml вода.

Преди освобождаването на пациента от болницата, дозата лактулоза трябва да се намали на 20-30 ml през нощта, като е възможно последващата анулация на амбулаторния стадий.

K радикални методи за лечение включват следните мерки за масово отстраняване на токсични продукти от кръвта на пациента.

• Заменяема кръвна трансфузия.

• Временна (или постоянна) замяна на черния дроб на пациента чрез екстракорпорално свързване на ксенопергична (свинска) кръстосана циркулация.

• Хетеро- и ортотопична чернодробна трансплантация.

Най-добрият начин да се предотврати чернодробна недостатъчност е да се предотврати риска от развитие на цироза или хепатит. Това изисква специфична имунизация, важно е да се спазват здравословен начин на живот, правила за лична хигиена, диетична терапия.

Въвеждането на имуноглобулин в случай на случайно преливане на заразена кръв и раждане на дете в майката - на пациенти с хепатит В HBsAg ще даде възможност за пасивна имунизация. Активна имунизация - ваксинация на детето в първите дни след раждането, неваксинирани деца от всички възрасти, както и рискови групи: специалисти (лекари, служители на службите за спешна помощ, военните и др.), При пациенти на хемодиализа и др (реваксинация на всеки 7. години). Ваксинирането срещу вирусен хепатит B предпазва от инфекция с хепатит D.

Ако премахнете причината, довела до чернодробна недостатъчност, можете да намалите проявите на чернодробна енцефалопатия. Хроничната чернодробна кома има летален изход, но с остра хепатоцелуларна недостатъчност понякога е възможно да се възстанови. С развитието на чернодробната енцефалопатия смъртността може да достигне 80-90%.


Статии Хепатит