Перинатален контакт като метод за предаване на хепатит С

Share Tweet Pin it

"Смъртоносен убиец" или хепатит С се смята за опасно заболяване на съвременния свят, главно поради продължителната липса на симптоми на патология. Вирусът може да засегне човек във всяка възраст при различни обстоятелства. Медицинските специалисти са уверени, че това не може да бъде напълно застраховано. Често жените научават за болестта, когато правят тестове по време на бременност, което провокира развитието на страх за себе си и за бъдещото дете.

Хепатит C и неговите характеристики

Хепатитът с тази форма (HVC-вирус) често не е придружен от ярки симптоми, което много усложнява навременната диагноза на заболяването. В съответствие с МКБ 10 най-опасният е вирусният хроничен хепатит С (код Б18.2).

В този случай лекарите отбелязват факта, че проявата на симптом на жълтеница е късмет за заразен човек, тъй като той ще започне необходимото лечение.

  • повишено усещане за слабост, умора;
  • чести респираторни заболявания, които се съпровождат от болки в мускулите и ставите.

Такива симптоми често се дължат на нормална умора, ежедневен стрес и лоша екология. Въпреки това експертите се съветват да не ги оставят без внимание и да се свържат с специалисти за превантивен преглед.

Вирусът на хепатит С има няколко основни начина на предаване от човек на човек:

  1. Чрез кръвта вирулентността е достатъчно висока. Контактът с заразена кръв може да се появи по време на медицински, зъболекарски, козметични процедури, ако инструментите не са преминали необходимото лечение. Необходимо е да се обърне специално внимание на условията, при които се извършват тези или други процедури.
  2. Контакт с лични вещи на болно лице, който включва четка за зъби, бръснач, инструменти за маникюр.
  3. Сексуален контакт със заразен партньор. Този вид предаване се смята за не често, но е възможно, предимно в присъствието на микрокредити върху лигавицата.
  4. Перинатален контакт, който показва получаването на инфекция от детето от майката по време на раждането, по време на бременност или на първите етапи на грижа за детето.

ХVС-вирусът с въздушна капчица не се предава, предаването по домакински средства също е рядко. Следователно, няма смисъл да се изолира заразеният от другите хора.

Диагностика и развитие на заболяването при бременни жени

При първите подозрения за отслабване на имунитета и патологичните процеси в организма е необходимо да се обърнете към лекаря и да преминете необходимите инспекции. По време на бременност, тестове за наличие на опасни инфекции се считат за задължителни за всяка жена, което ще гарантира раждането на здраво бебе.

Навременната диагноза на хепатит С играе важна роля при избора на по-нататъшен курс на лечение. Това е от бдително отношение към собственото здраве, което зависят от шансовете за успешно лечение и предотвратяване на развитието на опасни патологии (цироза, рак, хронично увреждане на черния дроб).

Основните методи за диагностициране:

  • кръвен тест, който определя наличието на антитела срещу вируса;
  • определяне на броя на чернодробните ензими в кръвта и билирубина;
  • извършване на изследване на PCR за откриване на РНК на вируса;
  • ултразвуково изследване на печенето;
  • биопсия на чернодробната тъкан.

Провеждането на подобни действия позволява да се разкрие както наличието на вирус в организма, така и степента на пренебрегване на болестта, стадия на увреждане на чернодробните клетки. Някои методи за перинатална диагностика по време на бременност не се извършват, за да се изключи рискът от вътрематочна инфекция на плода.

Важно е, че никой лекар не може да даде 100% гаранция, че бъдещо дете няма да получи перинатално, дори ако е посочено цезарово сечение. Ако съществува риск от перинатален контакт, важна роля ще играе фазата на майчиното заболяване и собствения му имунитет. При раждането детето трябва да премине необходимия преглед, който трябва да се повтаря редовно през първите две години от живота.

Периодът на кърмене не трябва да плаши жена, диагностицирана с хепатит С. Кърменето е разрешено, вирусът от млякото не се предава.

Ако все още се потвърди инфекцията, бебето трябва да бъде под постоянно наблюдение на специалисти (специалист по инфекциозните болести и педиатър).

Методи за лечение и доставка при заразени жени

Медицински експерти са съгласни, че няма нужда да се лекува хепатит С по време на бременност. Лекарствата, предназначени да отслабят и унищожат вируса, могат да имат пагубен ефект върху развитието на плода.

Процесът на лечение на хепатита винаги е сложен, антивирусни лекарства, имуномодулиращи агенти, допълнителни лекарства, които помагат на черния дроб да изпълнява основните си функции, участват в терапията. По време на бременност употребата на лекарства се предписва само в случай на развитие на тежки патологични усложнения (холестаза, цироза и др.).

За да бъде раждането успешно и рискът от затлъстяване на бебето да се сведе до минимум, е необходимо всички медицински персонал да са осведомени за трудната ситуация. Медицинската статистика не може със сигурност да даде предимство на естественото раждане или цезаровото сечение. Както показва практиката, рискът от инфекция и в двата случая е еднакъв.

Хепатит С не повлиява как жената ще роди. Показанията за цезарово сечение могат да бъдат усложнения на черния дроб или други отделни характеристики на тялото.

Оперативната интервенция по време на раждане се предписва в случаите, когато чернодробните проби са очевидно незадоволителни. Такъв ход на болестта е рядък, така че най-често раждането е естествено.

Бебето може да се зарази от майката в момента на преминаване през родовия канал. Въпреки това, с компетентен медицински персонал, всичко ще се направи, за да се гарантира, че перинатален контакт с кръвта на майката не се случва в детето.

Жена с диагноза хепатит С ражда в инфекциозно отделение по майчинство под наблюдението на медицинския персонал.

Как да определите дали детето е заразено

На първо място, важно е да обърнете внимание на следните симптоми:

  • неразумна промяна в температурата на бебето;
  • Липса на апетит, която не позволява на детето да спечели необходимото тегло;
  • нарушение в храносмилателната система;
  • обриви по кожата на дете, чиято причина е неизвестна;
  • промени в естествения цвят на екскрементите (потъмняване на урината и обезцветяване на изпражненията);
  • неестествено уголемяване на черния дроб.

За новороденото дете най-добрата защита срещу хепатит С ще бъде редовното провеждане на тестове, така че след известно време е възможно да се определи със сигурност дали е имало перинатална инфекция или не. В някои случаи тялото на детето се справя самостоятелно с острата форма на болестта, така че бебето рядко се предписва силни наркотици.

Ако не настъпи перинатална инфекция, която може да бъде определена точно на 2-годишна възраст, рискът от инфекция в дома директно зависи от грижата на майката.

При раждането се наблюдават антитела в тялото на детето, които са попаднали в кръвообращението от майката, но при внимателно изследване и наблюдение от лекаря те ще изчезнат в рамките на една година. Ако имунната система на бебето е силно отслабена, тогава съществува риск вирусът на вируса на хепатит С (HVC) да започне да се развива и да повлияе на тялото на малък човек.

Вече бе споменато, че кърменето е разрешено дори при наличие на вируса на хепатит С в тялото на майката. Една жена трябва да бъде много внимателна, да се увери, че целостта на зърната не е счупена, няма пукнатини. Кърменето се разрешава само при липса на микрокредити върху зърната и околните тъкани.

Предотвратяване на хепатит С

Съвременните медицински изследвания, насочени към разработването на ваксина срещу хепатит С, не доведоха до подходящ резултат. За разлика от редица други видове вируси, не се предвижда ваксинация за вируса на HVC. Това показва сложната природа на болестта, която изисква специално внимание.

За да намалите риска от инфекцията, трябва да следвате прости правила:

  1. Трябва да се внимава за всички медицински или козметични процедури. Спазвайте условията за манипулиране, качеството на инструментите. Внимателно изберете лечебни заведения и козметични стаи.
  2. Избягвайте контакт с кръвта на заразеното лице, ако има основание да се смята, че това по принцип е възможно.
  3. Не използвайте продукти за лична хигиена на други хора, особено аксесоари за маникюр и бръснене, както и четки за зъби.
  4. Ако няма доверие в сексуалния партньор, най-добре е да се използват бариери за контрацепция (кондоми).
  5. Ако е възможно, ваксинирайте срещу други видове вирус на хепатита.
  6. Проверявайте внимателно състоянието на собствената си имунна система и я подсилвайте.

Изброените методи няма да дадат абсолютна сигурност, но ще намалят до минимум риска от инфекция. Най-голямата опасност е контактът с кръвта на заразеното лице, в този случай не бива да се колебаете да потърсите медицинска помощ.

Рискови групи

Като се има предвид всяка болест, лекарството идентифицира групи от хора, които са изложени на повишен риск от инфекция. Хепатит С по този въпрос не е изключение.

Представени са следните рискови групи:

  • медицински персонал, който има постоянен контакт с човешка кръв, което не изключва взаимодействието с инфектирани екземпляри;
  • донори на кръв в случай на неспазване на необходимите условия за процедурата;
  • Наркомани, които използват инжекционния метод за прилагане на наркотични вещества (с помощта на една игла);
  • Лица с други сериозни инфекциозни заболявания;
  • безразборно полово сношение без подходящи контрацептивни мерки;
  • Деца, чиито родители имат положителна диагноза за хепатит С

Възрастните хора и малките деца са в специални рискови групи. На фона на общата нестабилност на имунитета съществуват и редица ограничения при възможната лекарствена терапия.

Тези групи хора трябва да наблюдават здравето си, редовно се преглеждат с лекар и вземат необходимите тестове. Тези предпазни мерки ще позволят своевременно откриване на вируса в кръвта на човек и да започне правилно лечение. Колкото по-рано започва терапията, толкова по-големи са шансовете за отстраняване на болестта.

За жена, която е заразена с хепатит С и е на път да стане майка, най-добрата препоръка е да се запази емоционалното спокойствие. Съвременната медицина ви позволява да издържите и да раждате здраво дете. С правилното и компетентно наблюдение на лекарите рискът от перинатален контакт е сведен до минимум.

Алгоритъм за предотвратяване на вертикално предаване и въвеждане на перинатална инфекция на вирусите на хепатит С и В.

Поради стабилно високото ниво на инфекция на жени в детеродна възраст с вируси на хепатит С (HCV) и В (HBV), перинаталният път на предаване става все по-важен.

Поради стабилно високото ниво на инфекция на жени в детеродна възраст с вируси на хепатит С (HCV) и В (HBV), перинаталният път на предаване става все по-важен. Предвид липсата на единен методологичен подход, обосновката и въвеждането на алгоритъма за предотвратяване на вродения вирусен хепатит в ежедневната практика стават все по-важни.

Особено вродена чернодробна инфекция (коефициентите преди раждането инфекция, заплахата от тежки клинични форми на остър и хроничен хепатит, ранно образуване на чернодробна фиброза, устойчивост на антивирусна терапия) изискват мерки, насочени към предотвратяване на предаване от майката на детето, и ранна диагностика на предаване за целите на адекватна терапия [1, 5, 6].

Установено е, че значителен брой деца, родени от майки с HBV, получават хронична инфекция, въпреки активната и пасивна имунизация. При 23% от тези деца са открити мутантни форми на HBV, заместващи една или повече аминокиселини в HBs Ag, по-често в позиции 142-145 [3]. Проучвания на мутантни форми в експеримента демонстрират тяхната жизнеспособност и патогенност. Следователно, вродената инфекция всъщност се инициира от мутант HBV, което причинява други клинични прояви и резултати.

Децата, родени от жени с HBs Ag и HBe Ag, формиращи HBs-устойчиви антигенемията документирани 100%, при бебета, родени от жени с HBs Ag и анти-HBe в 10% [2]. Откриването в майката на HBe Ag служи като риск от предаване. Като се има предвид циркулацията на HBe Ag-отрицателни щамове, ние също изследваме ДНК HBV [6]. Под нашия надзор има 154 деца, родени от жени с HBs-антигенемия. От общо 79 деца, които се прилагат за първи път в периода от 2007 г. до март 2010 г. (на цялата история, ваксинация срещу хепатит В), HBs Ag е намерен в 6 (7.6%). Нито едно от тези деца не е имало антитела срещу инокулация на HBs. Две деца на възраст под една година са диагностицирани с остър хепатит, продължителен курс, при четири - хроничен хепатит В.

Според прегледите на световната литература липсва единен подход към диагностиката на предаването на НСV, се установява значението на вирусния товар [4].

Ние наблюдавахме 1007 деца, родени от жени с вируса на хепатит С маркери при всички деца и майки изучава анти-HCV IgG, маркери на хепатитни вируси, HIV (за откриване на смесени инфекции), биохимични изследвания. При 74% от жените анти-HCV се открива за първи път по време на тази бременност. РНК HCV е изследвана при 822 двойки майка-дете. От показания извършва коремна сонография с критерии за определяне количествено степента на чернодробна фиброза, двустранно сканиране. Информацията за децата и техните майки бе записана в динамична електронна база данни, допълнена с динамичен мониторинг на децата. Статистическата обработка бе извършена в средата на пакета Statistica (StatSoft, САЩ).

Основата за потвърждаване на диагнозата "вроден хепатит С" е:

  • откриване на маркери на HCV вируса на анти-HCV IgG и РНК в майката и детето;
  • повишена трансаминазна активност и други биохимични признаци на хепатит (диспротенемия, повишена активност на алкална фосфатаза и др.);
  • количествени показатели за ехография и доплерография на кръвоносните съдове на черния дроб и далака;
  • ако е необходимо, резултатите от пробивната чернодробна биопсия.

822 двойки майка-дете бяха изследвани с HCV РНК. Вертикалното предаване на вируса на новородено с резултат при хроничен хепатит С е документирано при 40 (5%) деца от тази група. В допълнение, 98 (12%) са диагностицирани като "преходни виремия" или остър хепатит С с изхода на възстановяване и премахване на маркери на основна терапия, състояща се от интерферон алфа-2 (IFN) (Viferon, ректални супозитории) проценти от 2 до 4 месеца,

От 822 майки HCV РНК е открита при 396 (48.2%), генотип 1 при 58% от проучванията, генотип 3 при 38%, генотип 2 при 3% и два генотипа при 1% от случаите. В допълнение, 56 (6,8%) имат ХИВ маркери. Сред майките, които не са включени в профилактичната група на вродения хепатит (436 души), RNA HCV е открита при 201 (46%). Сред включените в групата на алгоритъма за превенция (386 души) РНК HCV е открита при 195 (51%).

Ние формулирахме рисковите фактори за вертикално предаване на вируса на хепатит С от майката и показателите за перинаталното предаване в детето. Статистически значими са: откриване на РНК HCV при майката по време на бременност (р = 0.041), генотип 1 (p

Перинатален хепатит В и С - проблеми на диагностиката, лечението и профилактиката

За статията

За цитиране: Москва IA, Karpova ZS, Naumova VA, Григориева ЕА, Kholodnyak GE, Grazhevsky VN Перинатален хепатит В и С - проблеми на диагностиката, лечението и профилактиката / / БК. № 16. P. 909

Център за детска хепатология, Тула

Повечето от проведените проучвания в тази област са посветени на изследването на риска от инфекция на деца, родени при пациенти с остри и хронични форми на хепатит, както и носители на различни маркери на вируси [6, 12].

Клиничните проблеми на диагнозата, лечението и резултатите от перинаталната инфекция, както и тяхната връзка със сериозността на проявите на хепатит в майката на еднозначно решение все още не са получени. RY Колнер отбелязва трудността на диференциалната диагноза на хепатита при кърмачетата, която, заедно с липсата на бдителност на лекарите, неизяснени клинични прояви води до късна хоспитализация [5].

Наблюдение на динамиката на пациентите, приети в Детската инфекциозни болести болница на Тула в първите месеци след раждането, ни даде възможност да се натрупа опит и оценят изключителната сложност за ежедневната клинична практика проблемите на диагностиката, лечението и профилактиката на перинатална предаване на вируса на хепатит В [8].

Целите на това изследване въпроси включват:

- Клинични прояви и резултати от перинатална инфекция с HBV.

- Честотата на перинаталното предаване на бебета на HCV инфекция и продължителността на циркулацията в тях на майчино специфични антитела.

- Клинични прояви и резултати от перинатална HCV инфекция.

- Клинична ефикасност на терапията с интерферон за перинатална инфекция с вируси на хепатит В и С.

- Имунологична ефикасност на ваксината Engerix-B при жени с HBs-антигенност.

Пациенти и методи. Детската болница по инфекциозни болести Тула организиран диагностичен блок, където хоспитализирани деца първата година от живота, проектирана със съмнение за вирусен хепатит. Едновременно с децата се изследват майки. Определени нива на общия конюгирани и неконюгирани билирубин, активност на хепатоцелуларни ензими (ALT, AST), алкална фосфатаза (АР), съдържанието на липопротеини, протромбиновото индекс, тимол и sulemovaya проба, протеинова фракция на серум. Етиологични диагноза извършва чрез използване на серологични тестове за сифилис, токсоплазмоза и други инфекции, използвайки базирани комплекти тест имуноанализ (ELISA) - HIV, цитомегаловирусна инфекция (анти-CMV IgM и IgG), хепатит А (анти-HAV), хепатит В (HBsAg, HBeAg, анти-HB КР IgM и общо) и вируса на хепатит С (анти-HCV). Маркерите за репликация на HCV РНК вируси и ДНК HBV чрез полимеразна верижна реакция (PCR) бяха определени при NIEM тях. NF Gamalei RAMS, в Централния изследователски институт на Министерството на здравеопазването на Руската федерация. Количествено определяне на антитяло след ваксинация (анти-HBs) се провежда в SDS № 1 Москва чрез ензимен имуноанализ (EIA) за автоматичен анализатор COBAS CORE фирмата Hoffmann - La Roche използване на тестови системи "Анти-HBs ELISA Quant. COBAS CORE »на същата компания в диапазони: 0-10 MIU / мл, 10-100 MIU / мл, 101-500 MIU / мл, 501-1000 MIU / мл и> 1000 MIU / мл. Концентрацията на анти-HBs над 10 MIU / мл се счита защитно и разглежда като ефективен отговор след ваксинация под 10 MIU / мл - както посредствено имунологичен отговор. Извършени са ултразвукови изследвания на апарата Aloka-630. В допълнение към определянето на обичайните параметри се използва техниката на денситометрия, чиято същност е количествената оценка на ехолокацията на чернодробната тъкан. съхранява единични всички Ехото на очертаните "зони на интерес", на екрана ще се появят автоматично във формата на хистограма графика и количествено измерване на ehoplotnost. Хистокапацитетът се измерва в региона VIII сегмент пред с. portae, т.е. в стандартната зона на чернодробната биопсия. Основата за потвърждаване на перинаталната инфекция е: откриване на HBsAg, ДНК HBV / RNA HCV, повишена активност на цитолитичните ензими, характерни промени в количествените критерии на чернодробната ехография.

Според V.F. Uchaikina et al. Перинатална HBV инфекция се появява по два начина: предимно като malosimptomno персистираща инфекция с образуването на така наречените първични хроничен хепатит и рядко както симптоматично остра циклична инфекция. Когато явна вроден хепатит В при раждане изразена появява жълтеница, чийто интензитет увеличава бързо и продължава от 2-3 седмици до 2-3 месеца. [9] Всички 42 деца, родени в Москва при жените с постоянен HBs-антигенемията и разгледани в динамиката на клиника Института по вирусология, жълтеница, отсъства, клиничните симптоми са оскъдни, hyperenzymemia незначителен и не в случаите, забележителност, HBs антиген Мия е преходно (максимален срок за откриване HBsAg в кръвта - 144 дни) [11].

Сред нашите пациенти перинатална хепатит В е диагностициран при 13 деца, в това число 2 са завършили курс на ваксинация срещу хепатит В. Майки 9 от тях страдали по време на бременност, остър вирусен хепатит В с резултатите от възстановяването, в 4 диагноза хроничен хепатит.

Едно дете, чиято майка е болна в 3 триместър на бременността, на възраст от 3 месеца е приет в спешното отделение с клиниката на фулминантен хепатит с фатален изход. В 12 пациенти образувани първичен хроничен хепатит В. При оценяване на степента на активност и етап на процеса, ние използвахме класификацията на хроничен хепатит В при деца, предложени от VF Uchaikin et al. [10]. Първият хоспитализиран на възраст от 24 дни до 11 месеца 7 пациенти, останалите на по-стара възраст. Продължителността на наблюдението от момента на хоспитализация за 4 деца е 1,5 години, за две деца - 3,5 години, за шест - 5-6 години. Причината за посоката на болницата седем от тях са били хепато-слезката синдром, симптоми на интоксикация, забавено физическо развитие, промени в бъбречната функция, пет - за откриване на HBsAg по време на проверка във връзка с HBs-антигенемията майка по време на бременността. На допускане на общото състояние на тези 12 пациента се гледа като умерен, маркирани гъста консистенция и увеличаване на размера на черния дроб (2-6 см), 7 - уголемяване на далака. Жълтеница, не едно дете. Бъбречната функция (об 9) за динамични нефролози наблюдение разглеждат като проява на интерстициален нефрит или пиелонефрит, свързани с HBV-инфекция. чернодробни функционални тестове бяха променени при всички пациенти: повишена ALT до 2,2-20 норми AST до 2-12, ALP до 1,5-2,3 норми, четири - холестерол и б -lipoproteidov. Dysproteinemia показващ повишен в сравнение с на норма г - и / или б глобулин фракция, намаляване на сублимиране проба 1.5-1.6 мл. Маркери HBV-HBsAg, анти-HB КР Ig М - или Ig М + Ig G открити при всички пациенти, ДНК HBV - при 11. Така HBsAg се определя при всички пациенти по време на периода на наблюдение, удължено (повече от 6 месеца) репликативна дейност HBV е открит при 9 пациенти.

Проучване за ултразвук на черния дроб, всички пациенти са имали увеличение на размера, често за сметка на десния лоб, повишена паренхимни ехогенността и 21-24 (средно 23 ± 1,12 с възрастта норма 19,0 ± 0,86), при 8 - крива на контура, на 5 - консолидация на стените на порталната вена. Увеличаването на хистокомпетентността на чернодробния паренхим е документирано дори при най-малките (на възраст 1 месец) пациенти. В динамично проучване на ултразвук картината съответства на лека фиброза при 4, умерена на 5, изразена при 3 пациенти. Резултатите от морфологичните изследвания на проби от чернодробна биопсия при 3 пациенти съответстват на ултразвуковите признаци на фиброза.

При 5 деца хепатитът се характеризира с ниска, 2 умерена и 5 - активна активност. В 3 от 5 деца с тежка хронична хепатит В активност документирано предродилна инфекция, тъй като те HBsAg е открит през първия месец от живота си като перинатална резултат на остри майки с хепатит В.

Диагнозата на перинаталния хепатит С е изключително важна, тъй като определя тактиката за управление на пациента, схемата за индивидуална ваксинация.

Когато за HCV инфекция диференцират преходно носител на майчини антитела и перинатална инфекция е изключително трудно. Специфичен майчин IgG имуноглобулин преминава лесно през плацентарната бариера. Повечето големи молекули от всички имуноглобулини IgM са оформени в началото на първичния имунен отговор, първи започват да бъдат синтезирани в тялото на новороденото и определението в други инфекции е разтворът на диагностичен проблем диференциалното [2]. При HS, откриването на IgM анти-HCV не може да служи като маркер за остра инфекция. Липса на маркер, се твърди, че "златния стандарт" с остър хепатит С (включително перинатална предаване случай) определя необходимостта от сложна оценка данни динамично наблюдение на пациент [11]. Според Горячева LG. с et al. [3], в полза на перинатална предаване на изследваната в динамиката на 23 деца свидетелства за идентифициране на 2-3 месеца нисък авидитет антитела и анти-NS3, NS ниво по-малко от 1.0 pu, след 2-3 месеца нивото на авидност и антитела срещу NS3-Ag и NS4- Аг растеше. Диагнозата се потвърждава от откриването на РНК HCV и повишена активност на цитолитичните ензими.

В проспективно проучване на предаването на НСV. Hitoshi Tajiri et al. [14] установи, че 9 от 114 (7,8%) деца, наблюдавани повече от 6 месеца, са открили HCV РНК. Всички заразени бебета са родени от майки, които са имали HCV-виремия по време на раждане и висок вирусен товар. Нивото на предаване не е било засегнато нито от начина на доставка, нито от вида хранене. ON Ершова са изследвани 35 деца, родени от жени с наличие на анти-HCV. Специфични антитела са открити при 100% от децата на възраст 0-2 месеца, при 50% - 6-8 месеца и при никой на възраст над 18 месеца антителата се считат за "майчини". От 19 деца, родени от жени с HCV РНК, открити в кръвта им, HCV инфекцията от майките е станала на две. И двете деца нямат жълтеница, има минимални клинични и биохимични признаци на увреждане на черния дроб и диагностициран първичен хроничен хепатит С [4].

Наблюдавахме 98 чифта майки, които са имали антитела срещу вируса на хепатит С (анти-HCV) и техните новородени през бременността. Периодът на наблюдение е от 1,5 до 7 години. В историята на 22 майки са били вливания на кръвни продукти и / или хирургични интервенции, 29 парентерални употреба на наркотици, 42 източника не могат да бъдат намерени, при 5 деца и двамата родители са заразени. 84 жени са имали РНК HCV, генотипирането е извършено при 15, в 11 случая е определен генотип 1b, в 4-3а.

Кърмените били 9 деца, млякото на майката в дома за стари хора получили 11, изкуствено хранене от раждането - 87. Всички 9 деца, родени от жени, които не са открити РНК на HCV, анти-HCV в елиминира периода от 6 месеца. От 84-те деца, родени от жени, които са имали РНК HCV, 66 (78,6%) анти-HCV са елиминирани на възраст между 5 и 12 месеца. При 18 (21,4%), антителата се определят повече от 1,5 години. Тези 18 деца бяха открити РНК HCV - за първи път преди навършване на един месец от 6 до 3 месеца при 8 (от които 2 в един месец не се открива РНК HCV) в 6-7 месеца 4 (от които 2 в 1 месец не е намерен). В 5 деца РНК на HCV открива в възраст 1 година: в три възраст между 1 и 2 години, он 6 години, един 7,5 години (време на наблюдение). Освен това, от 8 родени от майки с най-4 анти-HCV смесен HCV и HIV елиминира възраст 12-15 месеца, 4 (50%) открива HCV РНК, HCV установено перинатална трансмисия. Жени, родени с HCV и HIV инфекция, се наблюдават при майките в центъра на превенцията.

В 4 деца перинатална HCV-инфекция е остър хепатит, с повишена активност на ALT и AST до 4-10 стандарти, с хипербилирубинемия, в 2 - поради конюгиран фракция откриване на анти-HCV и HCV РНК, с продължителен курс и изход на възстановяване,

Клиничен пример: Момчето първо е хоспитализирано на 24-годишна възраст за жълтеница. При допускане, състоянието на детето е средно тежко, черният дроб е гъст, до 1-2-2 cm излиза от хипохондриума. Общ билирубин 133.3 ммол / л, конюгиран 48.9 мола / L, ALT - 0.75 мола, ACT - 0.45 мола, изследване на анти-HCV и HCV РНК положителен. На възраст от 2 месеца - повишена активност на ALT до 3 норми, AST - до 2,3 норми. Всички серологични маркери на други инфекции, включително вирусен хепатит А, В, са отрицателни за майката и детето. Ултразвук от 10.12.97 г. на 1 месец: черен дроб - размери увеличени + 1.5 cm, дължина на дясната част на гръбнака 6.8 cm, ляво 3.8 cm, плътност на паренхима увеличена до 21 единици. Слезка - размерите са увеличени: 4,0-1,9 виж Структурата на панкреаса е нееднакво, Virsungov канал в тялото се разраства частично. Консултирано в Изследователския институт по педиатрия, RAMS потвърди диагнозата "перинатална HS", IFN-a беше включен в терапевтичния пакет 2b в супозитории (viferon) за 5 месеца. След завършване на лечението с Viferon се наблюдава първична пълна ремисия, ALT 0,45 μmol / L, AST 0,4 μmol / L, детектиран анти-HCV, HCV РНК не е открит. След 2 месеца след изтеглянето на лекарството - екзацербация, от 10.07.98 на 8-годишна възраст анти-HCV и RNA HCV са положителни. След повтарящ се курс на Viferon с продължителност 3 месеца е отбелязана пълна ремисия, Не е открита РНК HCV. На 2-годишна възраст се елиминира анти-HCV. При проследяване до 4 години 6 месеца не се откриват HCV маркери, биохимичните показатели са нормални, остават повишени до 19 единици. хистосъвместимост на чернодробния паренхим. Майка от първата хоспитализация досега - прояви на хроничен хепатит С, умерено - 2 norm- повишена ALT и AST активност, определена и анти-HCV РНК на HCV, генотип 1Ь.

В 14 деца перинатална HCV инфекция е умерено gepatomegaliey, подобрена до 2-6 норми дейност АЛАТ и АСАТ, променя kolichestvennnyh критерии ултразвук чернодробни. В тази група 5 дойде възстановяване, в 3 стабилна или продължителна ремисия (всички третирани с интерферон 8), 6 (включително 3 пациенти, лекувани с интерферон у), формирани първичен хроничен хепатит С с умерена активност.

При диагностицирането на хроничен хепатит В и С, които се лекуват с интерферон в супозитории или Roferon-A, Интрон А, или интрамускулно при скорост 3 милиона IU / m 2 телесна [9]. Няма значителна разлика в честотата на ремисия с монотерапия с различни интерферонови препарати. Необходимостта от постоянни инжекции, странични ефекти и възможни усложнения ограничават употребата на парентерални лекарства в педиатрията. За употреба при кърмачета е разрешен само интерферон а2b в супозитории (Viferon) [7].

Дозата на лекарството е 3 милиона IU / m 2 от телесната повърхност на детето. Схема на приложение: 2 седмици дневно 2 пъти на ден, след това три пъти седмично курсове от 6 до 9 месеца. Проведено е последващо наблюдение за 10 виферони, лекувани за перинатална инфекция с HBV и 15-HCV.

В комплексното лечение на всички деца с перинатална CG получи gepatoprotektory, Methyluracilum, ензими, пентоксифилин, riboksin, холеретична, витамини, както и въз основа на показанията на други лекарства. Интерферонотерапията на СНВ е проведена при 10 пациенти. От тях 3 са получили Reaferon, Leukinferon (парентерално), последвани от INF-a 2b в супозитории (Viferon), 3 само Viferon, 4 - Viferon, след което комбинирана терапия, включително Roferon, ламивудин. Елиминирането на HBsAg не се е появило при нито един пациент. Стабилната ремисия се регистрира при 4 (40%). Трябва да се отбележи, че при деца с перинатален първичен хроничен хепатит В, които не са отговорили на лечението с Viferon, е отбелязана резистентност към всички антивирусни лекарства.

15 перинатално инфектирани с HCV, завършили лечението и изследвани динамиката, 8 заявеното възстановяване с елиминиране на РНК на HCV и анти-HCV (включително в 3 деца с остър хепатит). От 7 пациенти с хроничен хепатит С (включително едно дете като резултат от остър хепатит) в 4 наблюдава стабилна или продължителна ремисия в 3 (20%), умерена активност е постоянно открити и анти-HCV РНК HCV, напредва признаци на фиброза. И трите деца, които не са получавали Viferon, са развили хроничен хепатит с умерена активност, хепато-линален синдром.

Всички майки на прием и динамика бяха изследвани, консултирани от хепатолог, 6 от тях - в клиниката, наречена по-долу. VV Vasilenko MMA.

Даваме информация за пациента и двете му деца с перинатален хепатит.

Пет дни след раждането на първото дете майка ми е хоспитализирана в инфекциозния отдел, където е диагностициран остър вирусен хепатит С, тежка клинична форма. В бъдеще се образува HCG и все още се диагностицира. Активността на ALT и AST се увеличава постоянно до 2-3 норми. Идентифицирайте анти-HCV и РНК HCV, генотип 1b.

Дете PS. Роден на 6 февруари 1996 г., на 8-годишна възраст влезе в катедрата на неонаталната патология за жълтеница. При инспекцията - билирубин 196 mmol / l, реакцията е директна. В отдела по хепатит DIB е хоспитализиран на 3-месечна възраст за хепато-лиенен синдром. При изследването бяха открити HCV анти-HCV и РНК, активността на ALT и AST се увеличи до 8 норми. Ултразвук - плътността на паренхима на паренхима се увеличи до 24 единици, съотношението на лобовете, признаци на фиброза бяха нарушени. Получена комплексна терапия, включително курсове Viferon (Фигура 1). В момента - дългосрочно опрощаване.

Фиг. 1. Аминотрансферази и HCV маркери при пациенти с перинатален хепатит. е роден на 6 февруари 1996 г.

Child P.M. е роден на 5 август 1999 г., е роден от раждането, е получил Viferon (Фигура 2). На възраст от 2 години 11 месеца е отбелязано възстановяване с отстраняване на анти-HCV.

Фиг. 2. Аминотрансферази и HCV маркери при пациенти с перинатален хепатит. е роден на 5 август 1999 г.

Няма причина да бъдем оптимисти по отношение на абсолютната профилактичен ефект на имунизационни HS тези, родени от жени с HBs-антигенемията. Според МВ. Bazarova сътр [1], 15 на 235 (6.4%) от изследваните деца, родени от жени с HBs-антигенемията, на възраст от 12 месеца (преди четвърти ваксинация) се открива HBsAg. Harrison T.J. и Zuckerman A.J. Стигнахме до извода, че тялото на майката присъстват HBV варианти с генетични дефекти. Което представлява незначителна част от общата вирусна популация, те избягвам неутрализация с елиминиране на дивия тип вирус и след това се превръща в доминиращ при новородени. Имунизиращи мутанти от имунизацията след ваксинацията са открити при ваксинирани и заразени деца [13].

Извършихме профилактика на ваксината и клинично лабораторно наблюдение на 57 деца, родени от жени с HBs-антигенемия. По време на пост-ваксинация скрининг HBsAg в отсъствието на защитни антитела открити при 55 2. Останалата титър на анти-HBs надхвърли 100 IU / L, в 47 (82.4%) - е повече от 1000 IU / L. Резултатите от динамичното определяне на пост-ваксиналния имунитет при деца, родени при жени с персистираща HBs-антигенемия, представляват интерес. При 11 пациенти след 1 и 2 прилагане на ваксина не са открити антитела. В 20 деца, извършени две проучвания за количествено определяне на анти-HBs - един месец след третата прилагането на ваксината (на възраст от 3 месеца), както и един месец след четвъртата ваксинацията (възраст 13 месеца). След три имунизации беше отбелязано получаването на антитела. Проучването след четири инжекции показва значителен тласък. Концентрацията на анти-HBs над 1000 IU / l се установява при 84,6%. Продължителността на фазата на забавяне на първичния имунен отговор, което се случва по време на представяне на антиген на имунокомпетентни клетки и антиген-специфичните клонинги prolifervatsii начало-antitelprodutsentov клетки трябва да се разглеждат при оценяване на риска за новороденото изпълнение HBV-инфекция.

По този начин, при перинатална инфекция с HBV, се наблюдава образуване на хроничен хепатит при 12, остър фулминантен хепатит при 1 пациент.

Перинатална предаване на вируса на хепатит С е документирано в 18 деца, родени от жени с анти-HCV РНК и HCV. От 18 в 4 перинатална инфекция се проявява клинично под формата на остър хепатит (у един изход в ЧХГ), 8 продължи с минимални клинични прояви, 6, оформен в хроничен хепатит с умерена активност.

Ефективността на Viferon зависи от етиологията на хепатита. Употребата на Viferon е ефективна при 12 (80%) деца с перинатална инфекция с HCV: при 8 (включително 3 с остър хепатит) има възстановяване, при 4 - ремисия. От 10-те получаващи виферон за перинатален първичен хроничен хепатит В, ремисия се наблюдава при 4. Има добра доза толерантност и безвредност на лекарството.

Предвид заплахата от перинатална инфекция с HBV при жени, родени с HBs-антиген, е необходимо да се определи HBsAg по време на ваксинацията, за да се извършат функционални чернодробни изследвания.

Децата, родени от жени с анти-HCV, трябва да бъдат наблюдавани преди отстраняването или проверка на перинатална инфекция с определението за дейността на цитолитични ензими, анти-HCV и РНК HCV най-малко 1 път на 3 месеца с цел навременно лечение.

1. Базарова MF, Shahgildyan IV, Kuzina LE, Cheshik SG Ваксинална профилактика на хепатит B сред новородени, родени при жени с персистиращи HBs - антинотремия. Проблеми на вътрематочната инфекция на плода и новороденото. : Материали от 111-ия конгрес на Руската асоциация на специалистите по перинатална медицина 11-13 септември 2000 г., Москва, М., 2000, с. 241-243.

2. Vorobiev A.A. / Редактирано от / Микробиология и имунология. M, 1999, 420s

3. Горячева ЛГ, Шилова IV, Мукололова АЛ Диагностициране на различни форми на HCV инфекция при деца. // Хепатит В, С и Г - проблеми на диагностиката, лечението и профилактиката. : Резюмета на научно-практичната конференция "V". М., 2003 г. с 65-66.

4. Ершова ON, Shakhgildyan IV, Kuzin SN, Samokhvalov EI, Kirillova IL, Rozova AV Преобладаването на HCV инфекцията при бременни жени и честотата на перинатално предаване на вируса на хепатит С. // Хепатит С (руски консенсус): Теза. Dokl. Научна и практическа конференция 26-27 септември 2000 г. - М., 2000.- стр. 38-39

5. Kolner R.Yu. Болест на Botkin при деца. Киев, 1965 г. 255 s

6. Kuzin S.N. Сравнителни епидемиологични характеристики на хепатита с парентералния механизъм на предаване на патогени в Русия и други страни от ОНД: авторско резюме., Dr. med.nauk.- М., 1998. -52 p.

7. Malinovskaya V.V. Нова домашна комплексна подготовка Viferon и неговата употреба в перинататологията и педиатрията при инфекциозна патология. Рос. Herald of Perinatology and Pediatrics, 1999, том 44, 3, 36-43

8. Москва I.A. HBV е инфекция при малки деца. // Pediatrics, 2003, No. 3, p. 19-23.

9. Uchaikin VF, Nisevich NI, Cherednichenko Т.В. Вирусен хепатит от А до ТТВ при деца. М., 2003: 234-242,418.

10. Uchaikin VF, Cherednichenko TV, Pisarev AG Оценка на хода на хроничния хепатит при деца. Journal of Gastroenterology, Hepatology, Колопроктология, 2000 г. Х, №2, с 48-53.

11. Шахгилджан IV, Михайлов М.Онишченко Г.Г. Парентерален вирусен хепатит. М., 2003: 196-203.

12. Shekhtman M.M. Остър вирусен хепатит: перинатални резултати. // Акушерство и гинекология, 2000 г., № 4, с 3-6.

13. Харисън TJ, Zuckerman AJ. Мутанти за избягване на вируса на хепатит В антибиоти. // Drug News Perspect 1993; 6; 271-3.

14. Хитоши Таджири, Йоко Мийоши, Шунпел Фунато и др. Проспективно проучване на трансмисията на вируса на хепатит С от майка до бебе. Pediatr Infect Dis J, 2001; 20: 10-14.

Научен център по акушерство, гинекология и перинтология, RAMS, Москва

Възможно ли е да се предпази дете от заразяване с хепатит по време на раждане?

Перинаталният контакт на хепатит С се подразбира при вътрематочно развитие. Вирусът може да се предава на плода през плацентата. Съществува и интранатентен контакт, т.е. инфекция по време на раждането и постнатално. Последното предполага инфекция в грижата за дете. Децата на пациенти с хепатит на майки са систематично изследвани. Първият се извършва веднага след раждането. Това ви позволява да определите своевременно наличието на вируса и да започнете лечението на детето.

Хепатит C и неговите характеристики

Интрига на хепатит С е заболяване, което не е характерно клинична proyavleniy.Kto не се разглежда, на всички, но някой, който търси първите издания на жлъчен мехур, панкреас, zapodazrivayut нормална дихателна infektsiyu.Dazhe типичен иктеричен хепатит симптом е и най- проблеми с жлъчните пътища, с жлъчни заболявания.

Подозрителната инфекция с хепатит С е възможна при следните условия:

  • слабост на тялото и повишена умора;
  • чести респираторни заболявания, придружени от болезнени усещания в ставите, мускулни болки.

Това условие обикновено се отписва за претоварване, предадения стрес или отрицателното влияние на екологичната ситуация. Експертите също така настояват, че с тези симптоми е важно да се подлагат на необходимите изследвания, за да се увери, че няма хепатит.

Има няколко възможности за проникване на вируса на хепатит С в човешкото тяло:

  1. Чрез кръвта. Това е основният начин на инфекция. Контактът с заразена кръв е възможно в козметичните салони, стоматологичните клиники, при инжектиране на наркотици.
  2. При контакт с личните неща на пациента. Инфекцията може да се осъществи както от останалата кръв на предметите, така и от други биологични течности. Най-често те се заразяват с инструменти за бръснене на други хора, четки за зъби, ножици за маникюр.
  3. По време на незащитения секс с инфектиран партньор. Инфекцията е най-вероятно, ако има микрокредити на лигавиците, увреждане.
  4. Чрез тях патогенът от биологичните течности на пациента прониква в тялото на здрав партньор.
  5. Перинатален начин на предаване на вируса. От заразената майка до детето, агентът за хепатит С се предава в около 5% от случаите.

Важно е да се разбере, че въздуха капчици или в случай на близък контакт (прегръдка ръкостискане) хепатит С не се предава.

Рискът от инфекция с контакт в ежедневието, макар и да е, но минимален, затова няма нужда от изолиране на пациента.

Що се отнася до предаването на вируса от майка на бебе, лекарите не могат да определят точно на какъв етап вирусът влиза в тялото на детето. Друга трудност, пред която са изправени заразените бременни жени, е ограничаването на употребата на лекарства, които помагат да се справят с инфекцията.

Диагностика и развитие на заболяването при бременни жени

Жените по време на бременността често се чувстват неразположение. Налице е отслабване на имунната sistemy.Znaya тази жена да отпишат симптоми на хепатит от спецификата на тяхното положение, не са се забързали да отидеш на лекар. Лекарите препоръчват също да премине цялостна проверка. Важно е да се изключи сериозни здравословни проблеми.

Анализът за хепатит С е включен в списъка на задължителните за всяка бъдеща майка. Проучването се провежда на равна на проба от кръвта за синдрома на придобитата имунна недостатъчност.

Откриването на болестта в началния стадий на развитие играе решаваща роля при избора на терапевтичен курс.

Комплексна диагностика на хепатит С е да се провеждат такива изследвания:

  • анализ на кръв, позволяващ да се определи наличието в него на антитела към причинителя;
  • определяне на нивото на билирубин и чернодробни ензими в кръвна проба;
  • ултразвуково изследване на органите на коремната кухина за определяне на състоянието на черния дроб;
  • полимеразна верижна реакция, която определя наличието в кръвта на РНК на вируса на хепатит С;
  • в някои случаи се изисква биопсия.

Проучването дава възможност не само да се разкрие фактът на инфекция, но и да се определи количеството на вируса в тялото, степента на развитие на болестта.

При бременни жени хепатит С се развива по същия начин, както при други пациенти, той няма характерни прояви. Жената трябва да бъде видяна с специалист по инфекциозни заболявания и с гинеколог. Лекарите навременна определят риска от спонтанен аборт, а просто, спонтанен аборт. Мониторингът от специалисти може да предотврати загубата на дете. Рискът от спонтанен труд в ранните стадии на хепатита е по-висок от този при здрави жени.

N 100% не могат да защитят детето от инфекция. Никой лекар не дава заповед, дори по време на раждане, чрез цезарово сечение.

Влиянието върху вероятността от перинатален контакт е:

  1. Етап на развитие на патологията.
  2. Състоянието на имунната система на жената.
  3. Вирусно натоварване, тоест концентрацията на патогена в кръвта на майката.

Медицинския персонал е уведомен, че жената е с хепатит С. Раждането се извършва в отделно отделение. След раждането детето се преглежда. За предаване на анализите е необходимо всеки 3-6 месеца преди постигането на 2-годишна възраст. Ако през този период няма антитела срещу вируса в тялото на детето, може да се говори за абсолютно здраве.

Що се отнася до кърменето на жена с хепатит С, няма противопоказания. Вирусът не може да проникне в кърмата. Основното нещо е да не се допусне напукване на зърната. За това, кърмещите жени използват специални силиконови тампони, подготвят гърдите си по време на бременност. Ако кръвта попадне в млякото, вероятно е заразено бебето.

Ако се потвърди наличието на вируса в тялото на бебето, е необходимо лечение, което съвместно провеждат педиатърът и инфекциозният болест.

Методи за лечение и доставка при заразени жени

Ако по време на бременност жената е диагностицирана с хепатит С, лечението започва след раждането. Медикаментите, които могат да спрат развитието на вируса, могат да имат отрицателен ефект върху плода.

Лечението на хепатит С трябва да бъде изчерпателно, като се използват:

  • антивирусни лекарства;
  • имуномодулатори;
  • лекарства, които предпазват и възстановяват чернодробните клетки.

Бременни лекарства се предписват, ако се установи цироза, холестаза и други усложнения на хепатита. Лекарите избират най-безопасните лекарства, които нямат тератогенен ефект върху плода.

За да бъде трудът успешен и рискът от затваряне на дете е минимален, е важно да информирате медицинския персонал за диагнозата на бременната жена. Как ще се роди детето, решава лекарът. Cesarean не се препоръчва. Някои лекари, използващи статистически данни, отбелязват, че рискът от заразяване на бебето при естествено раждане и по време на операцията е приблизително еднакъв.

Цезарен се извършва, когато резултатите от изследването на чернодробни проби са незадоволителни. Това състояние рядко се открива при бременни жени. Ето защо много бебета се раждат естествено.

По време на преминаването на детето през родовия канал съществува риск от проникване на вируса. Медицинският персонал прави всичко възможно, за да предотврати инфекцията. Раждането се извършва в инфекциозния отдел. Това е за всяка болница за майчинство.

Какви генотипове на вируса са най-опасни за детето?

Има 11 генотипове на вируса на хепатит С клинично значение 6. Най-опасни за възрастен и за дете се счита за най-генотип 1б.

  • предадени изключително чрез заразена кръв;
  • е нелечимо;
  • се характеризира с чести пристъпи;
  • почти винаги води до цироза;
  • може да провокира образуването на злокачествен тумор в черния дроб.

В допълнение, опасността е представена от вируса на генотип 3а. От друга тя се различава по следния начин:

  • засяга предимно младите хора;
  • често води до образуване на чернодробна фиброза;
  • води до стеатоза, т.е. мастна дегенерация на засегнатия орган;
  • е придружено от анормално блокиране на капилярите, дължащо се на отлагането на имуноглобулини по стените им.

Понякога лекарите диагностицират два вида хепатит. Коинфекцията е по-трудна за лечение, по-трудна за понасяне.

Как да определите дали детето е заразено

Роден от жена, заразена с хепатит С, тя е под наблюдение от раждането си.

Алармените сигнали са:

  1. Повишена телесна температура без видима причина.
  2. Недостатъчно наддаване на тегло, което може да се дължи на липсата на апетит от бебето.
  3. Нарушения в работата (фрустрация) на храносмилателната система.
  4. Всички кожни обриви с неясна етиология.
  5. Повишен размер на черния дроб.
  6. Твърде тъмно нюанс на урината или твърде леки изпражнения.

За да се идентифицира болно дете, е важно редовно да се взема кръвта му за тестове. Има случаи, когато имунната система на децата се справи с болестта в острата фаза. Разчитайки на самолечение, силните лекарства обикновено не се дават на бебета.

Точно ако вирусът е проникнал в тялото на детето, 2 години след раждането. В същото време, рискът от домашна инфекция зависи от това колко много е майката внимателна в грижата за бебето.

В родените от заразените след раждането антитела срещу вируса могат да присъстват в кръвта. Това са маркерите, получени от майката. С течение на времето, антителата изчезват. Обикновено това се случва в рамките на 12 месеца. Максимум 2 години.

Като правило тестовете за бебето се предписват на 1, 3, 6 месеца и на всеки 3 месеца до 2 години. За тази цел е направена бележка за перинаталния контакт за хепатит в медицинския запис на детето.

Предотвратяване на хепатит С

Въпреки бързото развитие на медицината, не е възможно да се създаде ваксина срещу хепатит С.

За да се предпазите от инфекция, следвайте правилата за превенция:

  1. Да бъдете внимателни при избора на лечебни заведения и козметични салони. Важно е всички манипулации да се извършват със стерилни инструменти.
  2. Избягвайте контакт с кръв, която теоретично може да бъде заразена.
  3. Използвайте вашите лични хигиенни предмети.
  4. Използвайте презервативи.
  5. Да следи състоянието на имунитета, да го подсили.

Спазването на тези правила не може напълно да премахне инфекцията, но рискът от инфекция е сведен до минимум.

Рискови групи

Следните категории граждани са изложени на риск от инфекция:

  • медицински работници;
  • донори на кръв и неговите компоненти;
  • инжектиране на употребяващи наркотици;
  • хора, които имат други тежки форми на инфекциозни заболявания;
  • водещи несериозен сексуален живот, които не са защитени;
  • деца, родени от заразени родители;
  • всички
  • децата и възрастните хора, защото тяхната имунна система е уязвима.

За всички, които са изложени на риск, лекарите препоръчват периодично да се правят подробни изследвания. В случай на инфекция заболяването може да бъде идентифицирано в началния етап.


Статии Хепатит