Модерно лечение на хроничен хепатит

Share Tweet Pin it

Доскоро "златен стандарт" в борбата с хроничен хепатит С, са третирани само с една или левкоцитен интерферон-алфа. Стандартен курс -. 3 милиона МЕ (международна единица доза от активното съединение или лекарствено средство, което предизвиква известно обективно откриваем физиологичен или, съответно, терапевтичният ефект се приема като мярка за дозиране) 3 пъти седмично в продължение на 6 месеца. Въпреки това, това лечение през последните години осигурява стабилни резултати само при 25% от пациентите. След отмяната настъпва интерферон повтаря обостряне (рецидив) на заболяването, което често изисква многократни интерферон курсове или повишаване на дозата.

Един от начините за увеличаване на ефективността на интерфероновата терапия за хроничен хепатит С е комбинацията от интерферон с антивирусни лекарства с различен механизъм на действие. Понастоящем този подход се проучва интензивно. Известно е, например, комбинираното използване на препарати от интерферон и рибавирин. Така че, според скорошни клинични проучвания, комбинираното лечение с Introp A и рибавирин може да стане единственият начин да се спести за повечето пациенти.

Интересна тенденция е използването на интерферон в комбинация с намаляване на нивото на желязо в кръвта (в резултат на кръвотечение). Наскоро публикуваните данни показват окуражаващи резултати от такова лечение. Намаляването на нивото на желязото само по себе си води до значително намаляване на ALT активността в кръвта.

През последните години се вижда няколко обещаващи нови подходи за лечение на хроничен хепатит С, включително използването на имуномодулатори, протеазни инхибитори, генна терапия и др. Не толкова отдавна има съобщения за комбинираната терапия на хроничен хепатит С в продължение на 6 месеца нитрон А и immupomodulyatorom timozipom алфа 1 ( Zadaxin).

Понастоящем този режим на лечение подлежи на клинични изпитвания. Получихме окуражаващи данни за подобряването на показателите за чернодробната функция на фона на лечението, което съответства на значително намаляване на нивото на вирусната РНК в кръвта. Окончателните заключения все още не са направени, но констатациите показват, че този метод вероятно ще доведе до положителни резултати.

Цената на лечението е висока. Според настоящите, общоприети насоки, продължителността на лечението на пациенти с хроничен хепатит С е от 6 до 12 месеца. Следователно разходите за лечение ще варира от около 7,5 до 15 хиляди щатски долара (за лечение с интерферон и рибавирин внос) и от 12,5 до 25 милиона щатски долара (лечение с пегинтерферон и рибавирин, внесени). Очевидно е, че такова лечение не е налице голямата част от населението на страната ни и осакатява системата на здравеопазването като цяло.

В тази връзка разработването на начини за оптимизиране на антивирусното лечение на хепатит С е от голямо значение, при което могат да се разграничат четири основни области:

- замяна на внесени интерферонни препарати с вътрешни аналози. Неотдавнашни проучвания показват, че е възможно да се замени скъпото внесено лекарство (iitron-A, САЩ) с местен (реаферон) без да се намалява ефективността на лечението;

- Използване на по-евтини препарати на рибавирин. В клиниката пропадеутиката на вътрешните болести, гастроентерологията и хепатологията им. В. Х. Василенко Москва Медицинска академия. IMSechenov получава окуражаващи данни за използване в домашни вериги veroribavirin комбинация лекарствено лечение на пациенти с хроничен хепатит С използването на това лекарство е икономически изгодно, и се препоръчва за употреба в общественото здраве;

- използване на липозомни интерферонови препарати. Тези лекарства се прилагат през устата, което е важно за лечението на пациенти с хроничен хепатит С, което се провежда продължително (6-12 месеца). Насърчаващата информация се получава с използване на пероралния липозомен препарат "реаферон-ЕС-Липинт" (ZAO Vector-Medica, Novosibirsk);

- Персонализирано (индивидуално) лечение. При това лечение, всеки пациент получава препарат на интерферон и дозата му индивидуално и след това се коригира няколко пъти по време на лечението. Този подход също така дава възможност да се подобри значително ефективността на лечението със сравнително евтини препарати на домашния интерферон (реаферон, интра) при по-ниски дози и да се намали честотата и тежестта на страничните ефекти.

Учени от различни страни продължават активно да изследват механизмите на възпроизвеждане на вируса на хепатит С., за да се създадат нови ефективни лекарства. Например, неотдавна беше установено, че специфични ензими - протеази - са необходими за възпроизводството на вируса. Използването на лекарства, които причиняват блокиране на работа на вирусни протеази може да бъде пробив в лечението на хепатит С. Учените са по същество известни структура на тези ензими, които несъмнено бързо ще разработят лекарства - протеазни инхибитори. Възможно е тези лекарства да достигнат етапа на клиничните изпитвания след 2-3 години.

Друга обещаваща посока в търсенето на начини за повлияване на възпроизвеждането на вируса на хепатит С е създаването на лекарства, които причиняват разрушаването на вирусната РНК. Днес такива ензими вече са известни, тяхната безопасност и ефективност са изучени.

Лечение на хроничен вирусен хепатит С

Лечение на хроничен хепатит С през последното десетилетие е нараснал от монотерапия с алфа интерферон, за да им съвместно използване с други антивирусни средства, рибавирин и след това на пегилиран интерферон и рибавирин.

През следващите години се очаква да се появи нов клас високоефективни лекарства, които може би ще се използват дълго време и в комбинация помежду си. Това е особено необходимо при пациенти с хепатит С, чието лечение с известни лекарства не води до положителни резултати. Такива пациенти могат да очакват реален облик на нови обещаващи методи на лечение.

През последните години се появиха много патенти за авторски права върху средствата и методите за лечение на вирусен хепатит. Нека разгледаме някои от тях.

За лечение на хроничен хепатит В и С, тялото се затопля до телесна температура от 43 ° С и пациентът се държи при тази температура в продължение на 5 минути.

За да се предотврати усложнения, повишаване на ефективността и намаляване на времето за лечение на хроничен хепатит при деца показват медицинско действие през кожата в зоната на черния дроб с инфрачервени параметри лазерно излъчване (дължина на вълната, мощност и носещата честота на лъчението, времето на облъчване) в зависимост от възрастта на пациента.

Източникът на радиация е лазерният терапевтичен апарат "Uzor" (прожекцията на черния дроб се влияе от контактния метод, използвайки огледална метална дюза). Сесията на лазерната терапия се провежда ежедневно, курсът се състои от 8-12 процедури.

Предложеният метод дава възможност да се намали времето за престой в болница, да се намали консумацията на лекарства, използвани за лечение на един пациент, значително намаляване на броя на обостряне на хроничен хепатит В в продължение на 1 година и случаи на хоспитализация в резултат на обостряне на хроничен хепатит. В допълнение, този метод е безопасен за пациента и няма странични ефекти и усложнения.

За лечение на хроничен хепатит и цироза на черния дроб областта на черния дроб е изложена за 20 сесии от пулсиращо магнитно поле. Времето за една сесия е 15-30 минути. В този случай магнитното поле се влияе от устройство, съдържащо основните източници на магнитното поле. Източниците на магнитното поле съдържат постоянни магнити и магнитни ядра. Основните магнити са монтирани с възможност за ъглово преместване. Методът и устройството позволяват да се повиши ефективността на лечението на хроничен хепатит и цироза на черния дроб.

Методът за повишаване ефективността на лечението на хепатит, дължащ се на едновременно стимулиране на местен и общ имунитет, е патентован. Последователно, в една сесия, изложени чрез инфрачервен лазер с дължина на вълната от 700-900 пМ за кръв в големи вените на издатъка за 3-10 минути проекция на тимуса - за 2-6 минути на проекция на черния дроб - лазерно сканиране за 5-20 минути лъч. Средната мощност е 5-40 mW, честотата е 3000 Hz.

Като метод за лечение на вирусен хепатит В, може значително да се намали честотата на усложнения на болестта, предотвратяване на рецидиви и неблагоприятни последствия, патентовани комбинирани ефекти върху черния дроб региона на електромагнитното поле на микровълни в продължение на 8-10 минути и инфрачервен лазер излъчване на ниска енергия. Продължителност на лечението - 3-5 минути, курс на лечение - 9-10 дни.

Патентован билкови препарати за лечение на хепатит В и С, съдържащ пектин лечебни растения: царевица коприна, оставя лимонов балсам, мента, мента, градински чай, билки коча билка, kipreya angustifolium и невен цветя доза в съотношение 7: 3: 3: 1: 5 : 7: 7. Той е под формата на таблетки, и освен това съдържа разтворим във вода, ниска хитозан молекулно тегло и пълнител със следното съотношение на съставките (мг за таблетка): лечебните растения - 300-320, водоразтворим хитозан - 25-27, пълнител - до 500. Пациентът приема тези средства 2 таблетки по време на хранене сутрин и вечер в продължение на 2-4 месеца.

Патентован средство за лечение на хроничен панкреатит и хепатит В. таблетки, съдържащи като активни съставки земята ленени семена семена, трън билка, трева datiski Konopleva, цикория корени вулгарис, хитозан и адюванти - микрокристална целулоза, аерозил polivinilpirrolidoi и взети в определен съотношение на компонентите.

Метод за лечение на хроничен панкреатит и хепатит В се състои в това, че на пациента се предложеното средство в количество от 500 мг три пъти дневно преди хранене над 2-4 седмици пиене 50 мл обезмаслено кисело мляко. Това лекарство има бактериостатично, обвиващо, регенериращо, противовъзпалително, антиоксидантно и имуностимулиращо действие.

За да се увеличи ефективността на лечението на хепатит, хепатопротектор от растителен произход, магар, е патентован при доза от 60-120 mg три пъти дневно в продължение на 20-40 дни.

За да се подобри ефикасността на лечението и нормализиране на функционални тестове биохимичен черния дроб (ALT, AST, и т.н.) Патентовани метод за екстракорпорално (ин витро) имунотерапия. Предложени пациент цяла кръв с добавянето на хепарин (за да се предотврати съсирването) в размер на 10% от циркулиращата кръв с участието на 0,5-1 милиона МЕ рекомбинантен алфа интерферон Инкубира (поддържане) при температура 37 ° С в продължение на 90-180 минути, след което кръвта се връща в съдовото легло на същия пациент. Процедурата се провежда 1-2 пъти седмично в продължение на 1-1.5 месеца.

Патентован метод за лечение на хроничен хепатит и цироза на подлагане на чернодробната тъкан в течен азот при минус 196 ° С в продължение на 8-10 секунди на 2-3 място последователно във всяка фракция.

фитотерапия

Фитотерапията при лечение на хепатит се използва за:

- предотвратяване на прехода от остър хепатит към хроничен стадий;

- нормализиране на функциите на имунната система;

- възстановяване и поддържане на функционалната активност на чернодробните клетки;

- нормализиране на изтичането на жлъчката;

- предпазване от възпаление на жлъчния мехур;

- подобряване на функциите на централната нервна система, елиминиране на астения, безсъние и подобряване на ефективността.

Може да предотврати прехода на вирусна инфекция в хроничен стадий чрез билкови лекарства - адаптогени: Aralia Елата (или Манджурският), женшен, Leuzea safrolovidnoy, Schisandra Chinensis, радиограми розово, Eleutherococcus senticosus.

Антивирусен ефект се съдържа в лечебните растения, които подпомагат производството на антивирусен протеин в организма - интерферон. Те включват полизахариди наркотици арника, алое, астрагал и solodkolistnogo sherstistotsvetkovogo, каланхое перести, майка и мащеха, живовляк, фасул. Полезно е да се включи в събирането на лечебни растения с антивирусни свойства - коренище, малинови листа, лимонов балсам и евкалипт, бреза листа и пъпки, трева риган и градински чай.

Също така е препоръчително да се използват препарати от растителен произход, нормализира метаболитни процеси в клетките на имунната система: листа от коприва, маточина, билка трицветна теменуга, кърлежи и други последователност за възстановяване и поддържане нормалната функция genatotsitov gepatoprotektory растителен и животински произход, витамини..

Рехабилитационно лечение

След като страда от остър хепатит, пациентът не може веднага да започне пълноценна трудова дейност. Чернодробните клетки бавно възстановяват функциите си, така че трябва да сте търпеливи и да изпълнявате всички изисквания на лекарите, за да се върнете към пълен живот. Вирусният хепатит е сериозно заболяване, което значително подкопава здравето на организма.

За нормализиране работата на черния дроб е специално лечение. Този набор от мерки се нарича една дума - рехабилитация. Реставрационното лечение се извършва, за да се предотврати неблагоприятното развитие на болестта. Хората, които са на етап възстановяване (рехабилитация) след вирусен хепатит в специални санатории, са подложени на рехабилитация. В някои случаи се използват инфекциозни или терапевтични отделения на лечебни заведения.

След приключване на лечението в болницата на инфекциозни заболявания и пълното възстановяване на пациенти, които преминават към рехабилитационни звена или специализирани рехабилитационни центрове за период от 21 дни (след лека форма на заболяването) и 30 дни (след умерена форма на заболяването).

Когато пациентът навлезе в отдела за рехабилитация, лекарите провеждат задълбочен преглед на пациента. Лабораторни тестове включват биохимични серумни параметри (билирубин, трансаминазна активност, тест тимол мътност), качествена реакция urobilin урина и жлъчни пигменти.

При приемане и при освобождаване от отговорност направете общ кръвен тест и общ тест за урина. Мерките за лечение и възстановяване включват диета, диета, терапия с витамини, лекарства, упражнения с физическа подготовка, физиотерапия и професионална терапия. Строгото изпълнение на режима е в основата на рехабилитационните мерки. Дневният график предвижда сутрин хигиенни гимнастика, ежедневни физически упражнения (окупацията - от 30 до 90 минути в зависимост от етапа на рехабилитация), задължителната сиеста, културни събития.

Витамин задължително съдържащ дневно приложение: аскорбинова киселина - 100 мг, никотинова киселина - 20 мг, тиамин, рибофлавин, пиридоксин - 2 мг (време на закуска, обяд и вечеря).

Терапевтичната физическа подготовка се провежда по специално разработена схема под ръководството на физиотерапевт или инструктор за физическо обучение. Необходимо условие за успешната рехабилитация на пациенти с вирусен хепатит е премахването на стагнацията в жлъчния мехур. За тази цел се използват следните препарати от естествен произход:

- стимулира производството на жлъчна: водни екстракти на сладки флаг (коренище), берберис (плодове, кора, корени), бреза (плодове, листа), безсмъртниче (цветя), върбинка (билки), thoroughwax (трева), Knotweed (трева) кантарион (растение), кориандър (плодове), царевица близалца, репей (корен), вратига (цветя), пелин (трева), планински ясен (плодове), хмел (стъбла), цикория (трева корени); холеретични дози № 1 и 2;. Обединените растителни - holosas, Holagol, holafluks и т.н. Когато holagogum хепатит и холецистит holosas широко използвани, което е сироп на кондензирано воден екстракт от шипки и захар;

- увеличаване на размера на жлъчна поради увеличаване на влагосъдържанието - валериана препарати, минерална вода ( "Essentuki» № 4, 17, "Naftusya", "Smirnovskaya" "славянски" и др.);

- повишават тонуса на жлъчния мехур и релаксиращи жлъчните пътища: извличане на сладкия знаме (коренище), берберис (настойка от листа), безсмъртниче (цветя), червени боровинки (листа), метличина (цветя), да гледате (листа), Knotweed (трева), dymyanki (трева), риган (билка), невен (цветя), кориандър (плодове), хвойна (плодове), глухарче (корен), овчарска торбичка (билка), ревен (Сграда), лайка (цветя), мащерка (билка) ким (плодове), бял равнец (билкови), цикория (корен), шипка (плодове holosas), копър (плодове);

- облекчаване на гладката мускулатура на жлъчния мехур и жлъчните пътища: екстракти от Arnica (тинктура, цветя), валериана (коренища с корени), оман (коренища с корени), жълт кантарион (билков), маточина (трева), мента (листа), невен ( цветя), cudweed (трева), градински чай (листа).

Терапевтичната tjubazh назначава, ако е необходимо, да стимулира отделянето на жлъчката. Тя се извършва или чрез поставяне на сонда в дванадесетопръстника или чрез използване на метода, който не се използва в зоологията. За тази сутрин на гладно се разтваря 50 мл топъл 10% разтвор на магнезиев сулфат и 200 мл затоплен (38 ° С) минерална вода "Smirnovskaya", "Essentuki» № 20 "Naftusya". Пациентът се поставя с бутилка с гореща вода от дясната страна за 1,5-2 часа.

Благоприятният ефект върху лицата, които са прехвърлили вирусен хепатит, прави физиотерапевтични процедури. В процеса на рехабилитация се отделя голямо внимание на елиминирането на огнища на хронична гнойна инфекция, например кариозни зъби.

Един от елементите на възстановителното лечение е професионалната терапия - извършването на различни видове работа, свързани с незначително физическо натоварване.

Важно е да се възстанови лечението на пациента - санаториума. След рехабилитационното лечение по-нататъшна рехабилитация на лица, които са претърпели вирусен хепатит, се извършва в санаториум. Комплексът от мерки за рехабилитация включва следните процедури.

Clinical Nutrition е определен като се вземат предвид сериозността на инфаркт на заболяване, функционалното състояние на черния дроб, жлъчните канали и други храносмилателните органи като цяло. В първите дни, нанесете нежно към диетата на храносмилателните органи, която включва суфле, кнедли, парни котлети от постно месо, прясна риба постно варено, пюре сурови зеленчуци. Бъдете сигурни, за да даде на белтъчни омлети, извара, мляко, плодове и ягодоплодни сокове, бульон бедрата, плодови напитки, плодови напитки, да изключат от диетата на пържени храни, грах, леща, боб, чесън, лук, репички, ряпа. По-късно, когато се подобри общото благосъстояние и функцията на черния дроб се нормализира, пациентът се прехвърля в по-обширна диета.

Лечението с минерални води е един от основните компоненти на санаториалния етап на рехабилитация на пациенти, които са претърпели вирусен хепатит. Терапевтичният ефект на минералните води до голяма степен се определя от техния химичен състав. Най-ценни са водите от малка и средна минерализация, особено тези, съдържащи йони от бикарбонат, хлор, магнезиев сулфат и калций. Сулфат увеличение вода choleresis и жлъчната секреция, стимулира отделянето на холестерол и билирубин в жлъчката, подобряване на движение на червата и по този начин намаляване на доставката на черния дроб на токсични агенти. Хологоговият ефект на хидрокарбонатните води е доста ясно изразен. Магнезиевите йони, които имат един и същ холеретичен ефект, едновременно имат антиспазматичен ефект върху жлъчния тракт и стимулират работата на червата. Калциевите йони повишават противовъзпалителния ефект.

Най-полезен като минералната вода се счита като въглена бикарбонат, натриев хлорид ( "Essentuki» № 4), бикарбонат-калциево-магнезиев ( "Darasunsky", "Shmakovsky" и др.) И сулфатни-хлорид-натриев-калций. Може да се използва и бутилирана минерална вода. Горният водата обикновено се консумира под формата на топлина (40-42 ° С), в първите дни - 50-100 мл 3 пъти на ден, постепенно увеличаване на дозата до 200-250 мл. Приемането на вода се предписва за 30-40 минути преди хранене.

Балнеолечение (обработка с естествени или изкуствено приготвени минерални води). Обща баня (въглена киселина, натриев хлорид, перла, иглолистна, радон, въглерод-сероводород) с температура на водата 35-37 ° С и медицински душове (ветрилообразна, дъжд, кръгли) на външните лечения вода обикновено е предписано.

Термотерапия.

Пациентите, които са претърпели вирусен хепатит, прилагат приложения за кал, озоцерит и парафин (прикачени файлове). Това се прави внимателно, като се отчита състоянието на всеки пациент, тъй като тези процедури могат да причинят обостряне на заболяването. По-предпочитано, използването на леки техники за обработка на кал под формата на кал торти температури не по-високи от 38 ° C, както и галванична кал, електрофореза на кал разтвор. Тези процедури подобряват кръвообращението в черния дроб и помагат за възстановяване на хепатоцитите.

Физиотерапията е един от елементите на възстановителните мерки при хора, които са имали вирусен хепатит. Той подпомага подобряването на метаболитните процеси в черния дроб, нормализирането на системата за отделяне на жлъчката. За тази цел се използват микровълнова терапия, диадинамични и синусоидални модулирани токове, магнитотерапия, магнезиева и калциева електрофореза.

Всички физиотерапевтични процедури за рехабилитация на пациенти, които са имали вирусен хепатит, обикновено се провеждат според спестяващи методи.

Терапевтично физическо обучение.

Използването на различни видове терапевтична физическа култура в санаториума заема важно място в сложната терапия на пациенти, които са претърпели вирусен хепатит. Той има стимулиращ ефект върху тялото, укрепва коремните мускули, подобрява кръвообращението и помага за нормализиране на чернодробната функция. Не трябва обаче да се забравя, че в ранните периоди след хепатита твърде много физическо натоварване може да влоши заболяването. Ето защо, тренировка за упражнения се извършва внимателно под стриктно медицинско наблюдение.

Най-широко използваната лечебна гимнастика, сутрешната хигиенна гимнастика и дозираното ходене. В някои случаи лекарите разрешават и други форми на физиотерапия (спортни игри, плуване, близък туризъм и др.). Упражненията се извършват за 10-15 минути при бавно темпо, без елементите на движение, скокове и остри наклон напред. Утринната гимнастика може да бъде заменена с безплатна разходка в рамките на територията на санаториума за 30-40 минути. Всички упражнения за терапевтична гимнастика се провеждат в легнало и седнало положение.

Това създава оптимални условия за релаксация. Първо, правете упражнения за ръцете и краката, като редувате с дихателни упражнения, след това прикрепете движенията на тялото и грижливо тренирайте коремната преса. На 6-7-ия ден от класовете се включват упражнения върху гимнастическата стена, с гимнастически пръчки и различни видове хвърляне на топката с бавен темп, ритмично. Класовете се провеждат всеки ден в продължение на 20-25 минути. Дозираната ходене се предписва сутрин и вечер по маршрута с дължина от 1,5-2 км при скорост от 80-90 стъпки на минута. Класовете не трябва да причиняват умора и дискомфорт.

Постепенно, след 6-14 дни, пациентите се прехвърлят в по-твърд двигателен режим. В този набор от упражнения включват клякам. Класовете вече се държат не само в легнало положение и в седнало положение, но също така стоят за 25-30 минути с нарастващо физическо усилие, докато изпълняват общи укрепващи упражнения за диафрагмата и коремната преса. Могат да се използват индивидуални спортни съоръжения (гири до 2 кг, гумени превръзки, експандери), ускорено ходене и движение без сътресение на тялото. Дължината на дозираната ходене е вече 2-3 километра при ходене на 90-100 стъпки на минута.

Статията използва материали от отворени източници: Автор: С. Трофимов - Книга: "Болести на черния дроб"

Лечение на хепатит В

Основата за лечение на хроничен хепатит В антивирусна терапия е насочена към елиминирането на вируса и инхибиране на възпаление, причинено от него, за предотвратяване на развитието на заболяването преди крайните етапи на цироза на черния дроб и неговите усложнения. Критерии за успешно лечение включват елиминиране на резистентни вируси от кръв (или потискане репликативна вирусна активност), нормализиране на ALT активност и подобряване на чернодробната хистология.

Етиологията на хроничния вирусен хепатит определя избора и тактиката на антивирусната терапия. за лечение на хроничен хепатит В се прилагат:

  1. Пегилирана форма на интерферон алфа (PegIFN а-2а при доза 180mkg / седмица или PegIFN а-2Ь в доза от 1.5 мг / кг) се прилагат подкожно един път на седмица в продължение на 12 месеца, или
  2. Nucleosil (т) idnye аналози - лекарства с директен антивирусен ефект, които потискат вирусната репликация: Ламивудин 100 мг / ден, телбивудин 600 мг / ден, ентекавир 0,5 мг / ден... и тенофовир в доза от 300 mg / ден. вътре.

Продължителност на лечението с HBeAg-положителен хепатит В: преди HBeAg сероконверсия (HBeAg изчезване и външния вид antiNVe) и след това в продължение на още 12 месеца;

с дълготрайна терапия с HBeAg-негативен хепатит В (не по-малко от 2-3 години, вероятно за цял живот).

Понастоящем сред лекарства първа линия с HBeAg-позитивен хроничен хепатит В, лекувани пегинтерферон, ентекавир и тенофовир. Телбивудин може да се използва като първа линия при условие първоначално ниско ниво на виремия (7 log10 копия / мл) на 12 седмица или концентрацията HBeAg (> 100 U / мл) при 24та седмица от лечението е възможно по-рано преход към лечение с нуклеозид / нуклеотидните аналози.

Пациентите с генотип C и D да избират между пегинтерферон и ентекавир, телбивудин или тенофовир се определя от лекар и предпочитанията на пациентите. Въпреки това, предвид ниската ефективност на ПЕГ-интерферон при пациенти, инфектирани с генотип D, като третиране на семена могат нуклеозидни / нуклеотидни аналози (за предпочитане с ентекавир или тенофовир), което продължава, докато HBeAg сероконверсия и след това за още 6-12 месеца (укрепване терапия ).

С хроничен HBeAg-отрицателен хепатит В, има две възможности за започване на терапията:

1. Пегинтерферон алфа (използван в рамките на 48 седмици); При отсъствието на отговор на лечение или рецидив след завършването му е възможно дългосрочно лечение с нуклеозидни аналози. Така 5 години след прекратяване на лечението с пегинтерферон алфа-2а aviremiya и нормализиране на ALT активност запазена средно за 17% и 20-25%, съответно, и изчистване на HBsAg честота достига 12.2%; ефективността зависи от генотипа на вируса (най-висока ефективност за генотипове А и В, най-ниска за генотип D).

2. Ентекавир или тенофовир (по-рядко телбивудин или ламивудин) за дълго време (поне 23 години след началото на авиремията, може би за цял живот). По време на лечението с ентекавир или тенофовир, авирамията и нормализирането на ALT / AST се наблюдават при 90-98% през третата година от лечението.

СЪВРЕМЕННА ТЕРАПИЯ НА ХРОНИЧНА ХЕПАТИТ

За статията

За котировка: Bueverov AO СЪВРЕМЕННА ТЕРАПИЯ НА ХРОНИЧНИЯ ХЕПАТИТ // рак на гърдата. 1997 г. № 22. В. 2

Статията е посветена на един от основните проблеми на съвременната хепатология - лечението на хроничен хепатит. Използването на етиотропна терапия за хроничен вирусен хепатит даде възможност да се спре прогресията на заболяването при значителен брой пациенти и в някои случаи да се постигне пълно излекуване. Напредъкът в изучаването на други форми на хроничен хепатит не е толкова забележим, но развитието на нови лекарства и схеми, изоставянето на неефективни методи на лечение направи възможно в много случаи да се постигне възстановяване или постоянна ремисия.

Докладът разглежда ключов проблем на съвременната хепатология, а именно, лечението на хроничен хепатит. Използването на етиотропна терапия за хроничен вирусен хепатит премахва прогресията на заболяването при повечето пациенти и в някои случаи води до пълно възстановяване. Напредъкът, направен в изследването на други форми на хроничен хепатит, не е толкова очевиден; Въпреки това, дизайнът на нови лекарства и режими на лечение, отказът от прилагане на неефективно лечение.

AO Bueverov
Москва медицинска академия. IM Сеченова, катедра "Пропедевтика на вътрешните болести"
A.O. Buyeverov
Отдел за вътрешна пропедевтика, I.M. Секеновската медицинска академия в Москва

P Проблемът с лечението на хроничен хепатит, като се има предвид широко разпространеният и прогресивен курс на много форми на тази група болести, е един от ключовите фактори в модерната хепатология. Последното десетилетие може с право да се нарече революционен, като се има предвид това от гледна точка на развитието на доктрината за вирусна чернодробна патология.

Напредък в изследването на други форми на хроничен хепатит не е толкова забележимо, но разработването на нови лекарства и схеми на лечение, отхвърляне на неефективно лечение направиха възможно да се постигне в много случаи, оползотворяване или стабилна ремисия.

В момента, възможността за синхронизация на четирите форми на вирусен хепатит 7 - В, С, D и G. Единственото лекарство с доказана ефикасност срещу хепатотропен вирус интерферон е а- (а- IFN). Според настоящите изглед, клетката под влиянието на IFN придобиване "антивирусно състояние" в резултат на неговото свързване към специфичен клетъчен рецептор, който води до активиране на вътреклетъчни ензими, по-специално, 2 ', 5'-олигоаденилат синтетаза и така наречените ефекторни протеини действат като посредници на IFN. Това от своя страна води до активирането на вътреклетъчни рибонуклеази които разрушават вирусна РНК транспорт. Освен това, IFN инхибира непокриващи метод, транслация и монтаж на вируса по време на репликация. Антивирусната ефект също играе ролята на някои имунни механизми: повишена експресия на антигени HLA I клас на повърхността на инфектираните клетки, стимулация на макрофаги признаване вирус-HLA-антиген комплекс на клетъчната мембрана, повишената активност на цитотоксичните Т и NK-лимфоцити, което в крайна сметка води до активиране на разпознаването и унищожаване на заразени хепатоцити.
В клиничната практика се използват лимфобластни (изолирани от културата на човешки В- и нулеви лимфобласти) и рекомбинантен а-IFN. Най-широко използваните са рекомбинантен IFN. Няма клинична ефикасност между лимфобластния и рекомбинантния IFN. В зависимост от вида на вируса са разработени различни схеми за използване на IFN-a. Лекарството се прилага подкожно или интрамускулно.
При прилагането на а- IFN наблюдава различни неблагоприятни ефекти на повишена температура, грипоподобни симптоми (90 - 100% в отговор на първата инжекция, тежестта след това намалява), диспепсия, левко- и тромбоцитопения, нормохромна производство анемия автоантитела, по неврологични и психиатрични разстройства (депресия или раздразнителност), алопеция, намалено либидо и т.н. В повечето случаи на умерена тежест не е причина за преустановяване.; има зависимост от дневната доза и продължителността на лечението. В случай на слаба толерантност към хрема се препоръчва парацетамол. Трябва да се отбележи, че броят на пациентите в първите седмици от лечението може да се развие цитолитичен криза, проявяващо се с повишение на трансаминазите и свидетелстващи за масово унищожаване на заразени хепатоцити. Това явление показва развитието на ефекта на IFN и не изисква корекция на терапията.

Показания за а- IFN е откриването в кръвта на хепатит В вирус репликация маркери (HBV): HBeAg, анти-НВс IgM, HBV ДНК, ДНК полимераза. HBV ДНК се определя чрез полимеразна верижна реакция (PCR) е най-чувствителен маркер, откриваем независимо от мутации в различни региони на вирусния геном. Предтечите добър отговор към терапията са: ранна възраст, кратката история на заболяването, липсата на цироза, нормалната г-глутамил транспептидаза, нисък титър на HBV ДНК изразен синдром цитолиза (ALT надвишава нормата с повече от фактор 2). Преди началото на лечението е желателно да се направи чернодробна биопсия.
Най-широко схемата на интерферон следното: 5-10 IU 3 пъти седмично в продължение на 4 - 6 месеца. Първоначално отговор, характеризиращ се с нормализиране на нивата на трансаминазите, сероконверсия на HBeAg (изчезване на HBeAg от серум и външния вид на техни антитела) и отстраняване на серум HBV ДНК, както и подобряване на чернодробната хистология, е възможно да се постигне 40-50% от пациентите. Устойчив отговор (липса на вирусната репликация маркери и признаци цитолиза след 6 месеца или повече след лекарството) се поддържа при 35 - 40% от. В 10-15% по време на лечението с IFN а- наблюдава изчезването на HBsAg, в случай на дългосрочно съхранение може да се разглежда като възстановяване от HBV-инфекция. Ако пациентът е заразен с вирус - мутант на precore област (показан в отсъствие на кръв в присъствието на HBeAg HBV ДНК) стабилен отговор се постига само 20% поради високата честота на рецидивите. Когато се появи рецидив, се препоръчва за повторно а- интерферон, като е доказано, че използването му намалява значително риска от развитие на цироза и хепатоцелуларен карцином.
При ниско изходно трансаминаза за подобряване на отговор на IFN предложен предварителен курс на преднизолон провеждане схема 2 седмици 60 мг на ден, 2 седмици 40 мг, 20 мг на 2 седмици, 2 седмици почивка, след което целеви а- интерферон. Преднизолонът причинява ефекта от "имунно отдръпване" и насърчава активирането на вируса, като повишава неговата чувствителност към IFN.
През последните години са направени опити за лечение на хронична HBV инфекция с нови антивирусни лекарства - аналози на нуклеотиди ламивудин и фамцикловир. Първите резултати показват бърз и силен, но нестабилен ефект. На етапа на развитие са схеми на тяхната комбинация с а-IFN.

IFN се определя, когато HCV РНК се открие в кръвта чрез PCR метода. Прогнозата на отговора на терапията се осъществява при същите параметри като при хепатит В. В допълнение, генотипът на вируса е важен: втория и третият генотип се третират най-добре.
Най-рационално в момента е използването на a-IFN в доза от 3 IU три пъти седмично в продължение на 12 месеца. Първичният отговор се наблюдава при 50-60%, около половината от тях имат рецидив след оттегляне на лекарството. Високата честота на рецидиви обяснява "бягство" от ВКС имунен отговор поради високата си склонност към мутации (както спонтанни и произтичащи от действието на IFN), както и активен екстрачернодробен репликация. Освен това, на фона на дългосрочната терапия, ефективността на IFN може да намалее, поради образуването на антитела към него (свързващи и неутрализиращи). Ако се открият неутрализиращи антитела, чувствителността към IFN може да бъде възстановена чрез заместване на рекомбинантния а-IFN с лимфобласт.
Комбинациите на а-IFN с различни антивирусни и имуномодулиращи лекарства стават все по-чести. Най-голям брой произведения са посветени на комбинацията от а-IFN и рибавирин в доза от 600 до 1200 mg / kg на ден. Шестмесечният курс позволява да се предизвика продължителен отговор при 40 до 50% от пациентите, включително резистентни към интерферон; честотата на нежеланите реакции не надвишава тази при монотерапия с a-IFN. Друга обещаваща комбинация е комбинацията от а-IFN с урзодеоксихолична киселина (UDCA), която притежава антихолестатично и имуномодулиращо действие. Лекарството се понася добре. Предписва се в доза от 10-15 mg / kg телесно тегло в продължение на поне 6 месеца. Според предварителните данни такава комбинирана терапия може да намали честотата на пристъпите наполовина. UDCA е особено полезна при синдрома на интрахепатална холестаза, който често се свързва с хроничен хепатит С.

Характеризира се с висока устойчивост на антивирусна терапия. Представена е схема за обозначаване на a-IFN, която предвижда използването на лекарството в доза от 9 до 10 IU три пъти седмично в продължение на 12-18 месеца. Последните резултати са по-оптимистични: първичен биохимичен и вирусологичен отговор се постига при 40-50%, постоянен отговор при 25% или повече. В същото време високият обменен курс увеличава риска от странични ефекти и значително увеличава разходите за лечение. Едновременната репликация на HBV и HDV не нарушава прогнозата. Трябва да се отбележи, че ефектът на IFN върху хепатит D се развива бавно, така че оценката на резултатите трябва да се извърши не по-рано от 12 месеца след началото на лечението.

С оглед на скорошното откритие на този нов хепатотропен вирус (1995) подходи за лечение на хронична инфекция HGV-продължи да се развива. Първите данни са противоречиви. Напоследък обаче, започват да се появяват, че премахването на процента на HGV РНК по време на лечението с IFN а- съответства на този при хроничен хепатит С оглед на високата степен на ко-инфекция с тези вируси, се опитва да интерферон схема разработен за хепатит С. В дългосрочен план резултати говорят Рано е.

При извършване на диагноза е важно внимателно да се изключи вирусна инфекция, като се вземат под внимание фундаментално различните тактики на лечение. Етиологичният фактор на автоимунния хепатит не е известен, поради което се извършва патогенетична имуносупресивна терапия.
Избраните лекарства са глюкокортикоидите - преднизолон или метилпреднизолон, които не притежават минералкортикоидна активност. Основата на имуносупресивното действие на глюкокортикоидите е нарушаване на производството на цитокини, участващи в взаимодействието на имунокомпетентни клетки. При умерена активност преднизолон се предписва в доза от 1 mg на 1 kg телесно тегло. При намаляване на нивото на трансаминазите дозата на преднизолон намалява с 10 mg на седмица до дневна доза от 30 mg, след това с 5 mg на седмица до дневна доза от 10 до 15 mg, която се счита за поддържаща.
Недостатъчна ефективност на глюкокортикоиди или развитие на странични ефекти на стероидна терапия (синдром на Кушинг, язви на храносмилателния тракт, остеопороза, стероиден диабет) са индикации за цел азатиоприн, който е производно на 6-меркаптопурин и с антипролиферативна активност. Азатиоприн в доза от 1 мг / кг доза намалява преднизон, но продължителна употреба (поддържаща доза е 50 мг) води до сериозни странични ефекти, повечето от които са опасни левкопения и увеличават риска от злокачествени тумори. Ако няма достатъчно сила или непоносимост азатиоприн прилагат други лекарства с имуносупресивен ефект - циклофосфамид, 6-меркаптопурин, и циклоспорин А (селективно потискане на Т-клетъчен имунен отговор единица).
Целта на лечението е да се постигне пълна клинична и биохимична (определена главно чрез нормализиране на трансаминазите) ремисия. Ремисия обикновено изисква непрекъснато поддържаща доза получаване глюкокортикоиди (с или без азатиоприн), но при 10 - 30% от пациентите ще бъде на разположение след пълно отстраняване на лекарството не по-малко от 4 години от лечението. Преди анулирането на терапията е необходимо да се направи чернодробна биопсия: няма хистологично изследване, което да показва възпалителни промени. Впоследствие такива пациенти подлежат на наблюдение със задължително клинично и биохимично изследване най-малко 2 пъти годишно, като се има предвид възможността за късен рецидив.

Задължително условие е пълното спиране на консумацията на алкохол, без което прогресията на болестта е почти неизбежна. В много случаи само това състояние води до регресия на патологичните промени в черния дроб.
Като се има предвид често пъти намаленият хранителен статус на наркоманистите, осигуряването на подходящ хранителен прием е важен компонент на лечението. Енергийната стойност на диетата трябва да бъде най-малко 2000 калории на ден, със съдържание на протеини от 1 - 1,5 g на 1 kg телесно тегло и достатъчно количество витамини. В присъствието на анорексия се използва ентерално сондиране или интравенозно приложение на аминокиселинни смеси. С изразено разпадане на храната и ниска активност на процеса, е възможно да се използват анаболни стероиди.
За нормализиране на липидния метаболизъм в черния дроб се използват липотропни лекарства, като essenciale forte (средната доза е 4 до 6 капсули на ден, курсът на лечение е 6 до 8 седмици). Предписва се при отсъствие на признаци на интрахепатална холестаза. Положителен клиничен и биохимичен ефект се осигурява и от препарата, стабилизиращ мембраната Legalon; при изразен цитолитичен синдром се определя или номинира в дневна доза от 420 mg, след това дозата се намалява до 210 mg на ден. Процесът на лечение е от 3 до 6 седмици.
Това се извършва и като средство за лечение на различни форми на алкохолно чернодробно заболяване адеметионин (S-аденозил-Ь-метионин). Неговият механизъм на действие е да стабилизира мембраните на хепатоцитите и намаляване на вредните свободни радикали ефект, той участва в синтеза на фосфолипиди, които са градивните елементи на клетъчните мембрани (особено фосфатидилхолин в трансметилиращи реакции) и редуциран глутатион - мощен вътреклетъчен антиоксидант (реакция transsulfuration). Ademetionine прилага като интравенозна инжекция (800 мг веднъж дневно за 16 дни) с последващо преминаване към перорално 1600 мг на ден (2 таблетки сутрин и вечер). Особено забележим е неговият благоприятен ефект в присъствието на съпътстваща интрахепатална холестаза. Ademetionine също има антидепресантен ефект и в резултат на това лечение психологическото състояние на пациентите се подобрява. Нежеланите реакции при употребата му са незначителни и не изискват корекция на терапията.
Има подобряване на клиничните и биохимично и хистологично хроничен алкохолен хепатит ursodeoksiholievoy киселина като същевременно се UDCA намалява токсичността на хепатоцити хидрофобни жлъчни киселини. Предписва се в доза от 10-15 mg / kg телесно тегло в продължение на 6 до 12 месеца.

Наркотик и токсичен хепатит

На първо място, е необходимо да се отмени лекарството или да се спре контактът с токсично вещество, което причинява хепатит. Елиминирането на етиологичния фактор води до постепенно разпадане на патологичния процес и възстановяване на структурата и функцията на черния дроб. Липсата на положителна динамика или особено прогресията на болестта показва необходимостта от търсене на друга причина за хроничен хепатит. Трябва да се отбележи, че възобновяването на лекарството, което причинява увреждане на черния дроб, често води до бързото развитие на по-тежка патология.
Като помощно средство за ускоряване на регенерирането на чернодробния паренхим се използват хепатопротективно средства като legalon (доза 210-420 мг дневно лечение 3 - 6 седмици). При наличие на клинични симптоми на интрахепатална холестаза се предписват антихолестатични лекарства (UDCA, адеметионин).

1. Achord JL. Преглед и лечение на алкохолен хепатит: метаанализ, адаптиран за объркващи променливи. Gut 1995; 37: 113-8.
2. Boucher Е, Jouanolle Н, Andre P, et al. Комбинирана терапия с интерферон и урсодеоксихолова киселина при лечение на хроничен вирусен хепатит: резултат от контролирано рандомизирано проучване при 80 пациенти. Hepatology 1995; 21: 322-7.
3. Brissot P. Трейдинг на хепатитния хроничен C par асоциации терапевтични. Gastroenterol Clin Biol 1997; 21: S89-95.
4. Buschenfelde KHM, Lohse AW. Автоимунен хепатит. N Engl J Med 1995; 333: 1004-5.
5. Cohard М, Poynard Т, Mathurin Р, Zasski J-Р. Комбинация на преднизон-интерферон при лечение на хроничен хепатит В: директен и индиректен мета-анализ. Hepatology 1994; 20: 1390-8.
6. Conjeevaram HS, Everhart JE, Hoofnagle JH. Предскачащи за продължителен благоприятен отговор на терапията с интерферон алфа при хроничен хепатит С. Hepatology 1995; 22: 1326-9.
7. Diamantis I, Basseti S, Erl Р, et al. Висока степен на разпространение и коинфекция на хепатичните G и С инфекции при интравенозни наркомани. J. Hepatol 1997; 26: 794-7.
8. Diaz Belmont А, Dominiguez Henkel R, Урибе Ancira Е. Парентералното S-аденозилметионин в сравнение с плацебо в лечението на alcocholic чернодробно заболяване. Ann Intern Med 1996; 13: 9-15.
9. Di Bisceglie AM, Conjeevaram HS, Fried MW. et al. Рибавирин като терапия на хроничен хепатит С, Ann Int Med 1995; 123: 897-903.
10. Dienstag JL, Perillo RP, Eugene R, et al. Предварително проучване на ламивудин за хронична хепатит В инфекция. N Engl J Med 1995; 333: 1657-61.
11. Farci Р, Mandas Н, Coiana А, et al. Лечение на хроничен хепатит D с интерферон - 2а. N Engl J Med 1994; 330: 88-94.
12. Guyader D. Traitement par l'интерферон алфа де хепатит хроники делта. Gastroenterol. Clin Biol 1995; 19: 236-8.
13. Haller GW, Bechstein WO, Neuhaus R, et al. Фамилна терапия за повтаряща се инфекция с вируса на хепатит B след чернодробна трансплантация. Transplant Int., 1996; 9 (Suppl.1): S210-2.
14. Hoofnagle JH. Хроничен вирусен хепатит - ползите от текущите терапии. N Engl J Med 1996; 334: 1470-1.
15. Надежда RL, Weltman М, Dingley S, et al. Интерферон алфа за хроничен активен хепатит В: дългосрочно проследяване на резултатите от 62 пациенти и предиктори на отговора. Med J Aust 1995; 162: 8-11.
16. Jardi R, Buti М, Cotrina М, et al. Определяне на РНК на хепатит делта вирус чрез полимеразна верижна реакция при остра и хронична делта инфекция. Hepatology 1995; 21: 25-9.
17. Karayiannis Р, Hadziyannis S, Kim J, et al. Инфекция с вируса на хепатит G: клинични характеристики и реакция на интерферон. IX тригодишен международен симпозиум за вирусен хепатит и чернодробна болест. Рим, 1996; 255.
18. Kiso S, Kawata S, Imai Y, et al. Ефикасност на терапията с урзодеоксихолова киселина при хроничен вирусен хепатит С с високи серумни нива на г-GT. J Gastroenterol 1996; 31: 75-80.
19. Lai MY, Kao J-H, Yang P-M, et al. Дългосрочна ефикасност на рибавирин плюс интерферон алфа при лечението на хроничен хепатит С. Gastroenterology 1996; 111: 1307-12.
20. Lok ASF. Дали терапията с интерферон за хроничен хепатит В намалява риска от развитие на цироза и хепатоцелуларен карцином? Hepatology 1995; 22: 1336-8.
21. Marcellin P. Traitement de l'hepatite C par l'interferon. Gastroenterol Clin Biol 1997; 21: 81-188.
22. Osman E, Owen JS, Burroughs AK. Статия за преглед: S-аденозил-L-метионин - нов терапевтичен агент при чернодробно заболяване. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 21-8.
23. Pariente E-A. Азатиопринът поддържа ремисия при автоимунен хепатит. Gastroenterol Clin Biol 1996; 20: 328-30.
24. Plevris JN, Hayes PC, Bouchier IAD. Урзодеоксихолична киселина при лечение на алкохолно чернодробно заболяване. Eur J Gastroenterol Hepatol 1991; 3: 653-6.
25. Roffi L., Mels GC, Antonelli G, et al. Пробив по време на рекомбинантна алфа интерферонова терапия при пациенти с хронична инфекция с вирус на хепатит С: разпространение, етиология и управление. Hepatology 1995; 21: 645-55.
26. Saiz JC, Ampurdanes S, Olmedo Е, et al. Вирусна инфекция с хепатит G при хроничен хепатит С: честота, признаци и реакция на терапията с интерферон. J Hepatol 1997; 26: 787-93.
27. Sherlock S. Алкохолна чернодробна болест. Lancet 1995; 345: 227-9.
28. Симко V, Shoukry M, Prego V. Лечение на урзодезоксихолична киселина при хронично чернодробно заболяване: метаанализ при първична билиариана цироза и хроничен хепатит. Am J Gastroenterol 1994; 89: 392-8.
29. Trechot Р, Gillet Р, Gay G, et al. Честота на хепатит, предизвикана от нестероидни противовъзпалителни средства. Ann Rheum Dis 1996; 55: 937-9.
30. Yamada G, Takatani М, Kishi F, et al. C вирус RNA ниво. Hepatology 1995; 22: 1351-4.

Въпреки ясното определение за бронхиална астма, достатъчно ярки симптоми и възможности.

Проблемите на съвременното лечение на вирусния хепатит

Най-широкото въвеждане на диагностика на вируса на хепатит В (HBV) инфекция и С (HCV) е отворил грандиозен картина: HBV заразени 300-350 милиона души в света, HCV превозвачи са, според различни оценки, 170-500 млн.

Най-широко разпространеният диагностициране на вируса на хепатит В (HBV) и C (HCV) открива впечатляваща картина: HBV заразени 300-350 милиона души по света, HCV носители са на различни данни, 170-500 милиона Следователно най-малко на всеки десет души. Земята е заразена с един от тези вируси.

Само в САЩ има 4 милиона заразени с вируса на хепатит С; от тях 8-10 хиляди пациенти умират всяка година. В Европа, броят на заразените с HCV е 2% от общото население (5 милиона в Западна Европа), в Русия - от 3 до 4 милиона души. Тъй хиляда деветстотин шестдесет и един грам. Премества от 10 до пето място в САЩ и Западна Европа, хроничен вирусен хепатит (CVH) и цироза на черния дроб (LC) като причина за смърт [1, 2]. СЗО прогнозира, че до 2010 г. честотата на заболеваемостта може да се утрои.

Понастоящем е известен хепатит, причинен от вируси A, B, C, D, E, F, G, TTV, SENV. Те имат различни начини за проникване в тялото, тяхното "клинично лице" и резултати [3].

В света и в нашата страна хепатит B и C заемат водещо място сред всички HBH.Те се характеризират с непрекъснато увеличаване на честотата и най-честите развитие на цироза и рак на черния дроб.

Лечението на вирусен хепатит е труден и двусмислен проблем. Съществуващият арсенал от лекарства се основава на хепатопротектори, чието действие не е етиотропно. Някои от тях имат странични ефекти и доста високи разходи. Етиотропната антивирусна терапия остава скъпа и недостъпна за повечето пациенти. Това налага да се търсят нови ефективни и евтини агенти за лечението на CVH.

От 70-те и 80-те години. имаше търсене на средства за етиотропна терапия на вирусен хепатит [1, 7, 30, 31].

Основните групи лекарства, използвани за лечение на CVH

Интерфероните. Интерфероните (IFN) - група от гликопротеини, чието действие е свързано с антивирусно действие - активиране (депресия) клетъчни гени, в резултат на синтезираните протеини, които инхибират вирусна ДНК синтез (РНК), както и имуномодулаторен ефект - подобрени HLA антиген експресирането върху клетъчната мембрана и увеличението активността на цитотоксичните Т-клетки и естествените убийци.

Тип 1 IFN, действащ като инхибитори на вирусната репликация, включва 22 различни подвида на IFN-a и 1 подтип на IFN-p. Тип 2, който проявява имуномодулаторна активност, включва IFN-y.

Има 3 класа IFN: IFN-α, IFN-β, IFN-y. Чрез IFN естествен произход включват левкоцитна и лимфобластоиден IFN (IFN-α), съответно, синтезирани чрез стимулирани моноцити и В-лимфоцити, човешки фибробластен интерферон (IFN-β) и Т-лимфоцити IFN (IFN-γ). Изкуствено синтезираният IFN се отнася до рекомбинантен IFN-a, получен чрез молекулярната технология [27].

Сред рекомбинантен IFN: IFN-α-2а (Roferon-A), IFN-α-2b (INTRON-A, IFN) IFN-α-2в, както и лимфобластоиден IFN-α (Vellferon). През последните години, той е бил използван в съставите клиника на рекомбинантен IFN-α депо - PEG (конюгиран IFN-a), направени във формата на препарати PegIntron и Pegasys. Pegasys - Получаване на IFN-α-2а, свързан с молекула на полиетиленгликол (PEG) с молекулна маса 40 Ша, PegIntron и - получаване на IFN-α-2-б, в комбинация с молекула PEG с маса 12 Ша. Тези лекарства имат най-голяма антивирусна активност [7].

Рекомбинантните IFN-α понастоящем са на основата на лечението на хроничен вирусен хепатит В и С. Основна индикация за тяхната цел е наличието на вирусни репликационни маркери в кръвта, които са най-HBV-инфекция - HBeAg, ДНК HBV, HCV-инфекция с - РНК на HCV.

Благоприятни прогностични фактори при пациенти с хроничен вирусен хепатит В и С по време на лечението IFN са: продължителност на заболяването по-малко от 5 години по-малко от 45 години, не хистологично доказателство CPU, ниско alaninaminotrasferazy (ALT), aspartaminotransferazy (AST) (не повече от 3 норми ), ниско съдържание на желязо в черния дроб (по-малко от 650 мкг / г роден маса) и нормални фигури серум желязо (17-22 микромола / л) [1, 7, 8, 9, 10].

Схемите на приложение на кратко действащи IFN-α лекарства могат да бъдат разделени на три основни режима.

Режим при високи дози - 10 милиона IU дневно, за да получат нормални трансаминази, след това 3 милиона IU 3 пъти седмично за още 6 месеца.

Режим на средна доза - 5 милиона IU IM / m 3 пъти седмично в продължение на 2-3 месеца, след това 3 милиона IU 3 пъти седмично в продължение на 4-12 месеца.

Режимът на малки дози - 3 милиона IU IM / m 3 пъти седмично в продължение на 3-6 месеца.

Режимът на високи дози често се използва при остър вирусен хепатит. С CVH, лечението започва със схема със средна доза; ако толерансът е слаб, IFN превключва към режим на ниска доза [8, 9].

Оценка на ефективността на лечението IFN се извършва за нормализиране на нивата на трансаминазите (ALT, AST), отстраняване на хепатит вирусната репликация маркери В и С от кръвта и тежестта на положителната динамика на морфологични промени на чернодробната тъкан след третиране [6, 7, 11, 12].

На фона на терапията с IFN-α могат да се наблюдават странични ефекти като грипоподобния синдром, развиващи се в продължение на 1-2 седмици от лечението. Тя може да бъде намалена чрез прехвърляне на IFN-α инжекции към вечерните часове. В допълнение, може да има диспепсия, безсъние, загуба на тегло, слабост, левкемия, тромбоцитопения и хипертиреоидизъм [13]. Повечето нежелани реакции са зависими от дозата и могат да бъдат елиминирани чрез селекция на дозата [1, 8, 9].

Ефективността на монотерапията с кратко действащ IFN-α е ниска. Само една трета от пациентите с CVH В и С постигат стабилен вирусологичен отговор на лечението с IFN-α (липса на вирусна репликация, нормално ниво на ALT и AST след 6 месеца след края на терапията). В тази връзка повечето експерти смятат, че лечението на CVH B и C не трябва да се извършва единствено от IFN [7, 9, 12, 14, 15, 29, 33]. Необходимостта от едновременна употреба на многопосочни лекарства е очевидна, въпреки че интерфероните продължават да бъдат основният компонент на лечението.

С въвеждането на PEG-IFN-a в клиничната практика, бяха открити възможностите за повишаване на ефективността на лечението. Основното предимство на PEG-IFN-α спрямо интерферони с малък обсег на действие е възможността за тяхното използване в СР, тъй като тези лекарства не изискват висока консервационна чернодробна перфузия [16]. Удълженият IFN-α има по-малка антигенност и може да се използва при пациенти със сърце, бъбреци и хемоглобинопатии [17]. Използването на PEG-IFN-a е удобно също така, защото инжекциите се въвеждат много по-рядко. Въвеждането се извършва подкожно при доза от 1,5 μg / kg телесно тегло само веднъж седмично в продължение на 6-12 месеца.

Публикациите, отразяващи ефективността на PegIntron в комбинация с Rebetol, показват високата антивирусна активност на тази комбинация при лечението на CVH C. Още по-окуражаващи са резултатите, получени при употребата на Pegasys [7].

През последните години при лечението на CVH се обръща внимание и на вътрешната подготовка на интерферон Viferon. Това е сложна подготовка на антивирусно и имуномодулиращо действие. Той включва генетично конструиран интерферон-алфа-2, витамини Е и С, повишава антивирусния ефект и активира IFN системата.

Viferon стимулира Т-клетъчния имунитет, възстановява имунорегулаторния индекс, увеличава активността на естествените убийци, води до увеличаване на фракцията на цитотоксичните Т-лимфоцити, активира фагоцитозата.

При комплексна терапия на хроничен хепатит В и С при възрастни Viferon се предписва за 1 милион IU или 3 милиона IU (1 супозитория сутрин и 1 супозитория вечер) 12 часа три пъти седмично през ден от 6 до 12 месеца.

Ако след достигане на първична ремисия се развие заболяването, се предписва втори курс на лечение с Viferon с продължителност 6 месеца. При липса на ремисия в края на курса на лечение, понататъшната употреба на лекарството е неподходяща.

Обещателно трябва да се има предвид използването на комбинирани терапевтични схеми - едновременно назначаване на IFN + индуктор IFN (например, Viferon + Amiksin), за да се предотврати избягването на ремисия.

Аналози на нуклеозиди. Нуклеозидните аналози са група агенти, които са активни срещу генома на хепатитните вируси.

Lamivudine (Zeffiks, TriTiSi Epivir) е лекарство, което инхибира РНК-зависима обратната транскриптаза, необходими за транскрипция pregenoma HBV-РНК в HBV-ДНК. Ламивудин има подчертана антивирусна активност срещу HBV [1, 18]. Lamivudine при пациенти с репликацията на вируса на хепатит В (наличие на HBeAg и HBV ДНК в кръвта), с повишаване на ALT активност при 3 или повече пъти и промяната на чернодробната хистология, както и пациенти в декомпенсирано хроничен хепатит и CPU с продължи репликацията на HBV [ 9, 18]. Възрастният ламивудин се предписва в доза от 100-300 mg на ден в продължение на най-малко 12 седмици.

Ламивудин критерии за ефикасност терапия са намаляване на концентрацията на ДНК HBV, НВе Ag-изчезване и външния вид на анти-НВе, ALT нормализиране, намаляване на развитието на чернодробна фиброза и цироза преход забавяне от биопсия [18, 28].

Монотерапията с ламивудин се понася добре. Нежеланите реакции (неразположение, главоболие, гадене, треска, левкопения, депресивен синдром) се наблюдават при 1-5% от пациентите [18].

Лечението с ламивудин позволява след 1-3 месеца лечение да се постигне потискане на репликацията и намаляване на нивото на HBV ДНК до минималните стойности [19]. Дългосрочно (в рамките на една година или повече) използването на ламивудин води до изчезване на HBV ДНК от кръвта с нормализиране на нивата на ALT и подобрена чернодробната хистология в 65% от пациенти [20]. При останалите 35% от пациентите след завършване на едногодишен и дори тригодишен курс на лечение нивото на HBV ДНК в кръвта отново се увеличава.

При продължителна терапия с ламивудин развиват резистентност към вирусните щамове лекарство с мутации в YMDD зона [19], вероятността от които е след 1 година от лечението е 24%, а след 3 години на лечение - 49% [18]. При пациенти с хроничен вирусен хепатит мутация в YMDD зона, устойчив на ламивудин, допълнително определя Gepseru (адефовир дипивоксил), който е способен да инхибира обратната транскриптаза на вируса мутант (само в комбинация с ламивудин). При пациенти с хронична вирусна "мутант" щам на хепатит В вирус тествани комбинация с klevudinom, ентекавир, емтрицитабин. Всички тези лекарства също принадлежат към групата нуклеозидни аналози [21].

Монотерапията с ламивудин е най-ефективна при пациенти с HBeAg-отрицателен вариант на CVI B. Същото лечение на HBeAg-позитивен вариант на HBV инфекция изисква комбинация от ламивудин и IFN [22].

Рибавирин (Copegus, Rebetol, Vero рибавирин) - гуанозин аналог, който причинява инхибиране на РНК полимераза на вируса и непряко инхибирането на синтеза на протеини. Дозата на лекарството е 800-1200 mg / ден. Лекарството се приема два пъти дневно в рамките на 12-48 седмици. Сред нежеланите лекарствени реакции са замайване, гадене, депресия, хемолиза на червените кръвни клетки. Дори продължителната монотерапия с рибавирин не води до елиминиране на вируса. Следователно, рибавирин се използва само в комбинация с IFN-α, което значително подобрява антивирусен ефект, особено при пациенти, които не реагират с монотерапия с IFN, както и при пациенти, които не успяват да се постигне стабилен ефект при лечението на IFN [14, 15, 23]. Схемата за комбинирано приложение на Интрон А в комбинация с Rebetol в продължение на няколко години е официално лицензирана схема за лечение на хроничен хепатит С [7]. Интрон А се определя доза 3 MIU три пъти седмично и / или С и / m в продължение на 24 седмици, Rebetol - при доза от 800-1200 мг / ден орално в два етапа и в продължение на 24 седмици. След курса на лечение 40% от пациентите упорито изчезнат HCV PNA, активността на ALT намалява и възпалителният некротичен процес намалява според данни от чернодробната биопсия [1].

Комбинирана терапия PegIntron в доза от 1,5 мг / кг и / в един път седмично в комбинация с Rebetol 800-1200 мг / дневно перорално ежедневно в продължение на 6-12 месеца е "златен стандарт" за лечение на хроничен вирусен хепатит С. [17]. Ние третира следните пациенти схема траен вирусологичен отговор се наблюдава при 72% от случаите, в които вторият HCV група и 3 генотипове тя е достигнала 94%, а в група 1Ь-генотип преобладава в Русия значително увеличава и достига 63% [16].

Adefovir dipivoxyl принадлежи към групата на нуклеозидни аналози, е аналог на аденозин монофосфат (AMP). Лечението с лекарството в доза от 10 mg / дневно води до значително подобрение на хистологичния модел на черния дроб при HBeAg-позитивни пациенти в сравнение с плацебо. Намалените нива на HBV ДНК, скоростта на сероконверсия на HBeAg, нормализирането на ALT са значително по-високи в основната група, отколкото в плацебо групата. Лекарството е ефективно при лечението на HBeAg-негативни пациенти. Важно качество на адефовир е способността му да потиска репликацията на HBV ДНК в мутанти, устойчиви на ламивудин.

Лекарството е клинично тествано през последните години както в монотерапия, така и в комбинация с ламивудин. Най-интересното е последната комбинация, въпреки че безопасността на продължителния курс на адефовир дипивоксил все още не е изяснена.

При пациенти с комбинирана инфекция с HBV + HCV са разработени режими на лечение, включително употребата на PEG-IFN-a през цялата година и комбинация с ламивудин в продължение на 6 месеца и след това рибавирин за същия период. Ако няма постоянен ефект, тази комбинирана терапия може да бъде удължена за още 24-48 седмици.

Индуктори на IFN (интерфероногени). Индукторите на IFN са лекарства с комбиниран ефект: етиотропни антивирусни и имуномодулиращи, т.е. коригиращи заболявания на имунната система. Те са семейство от високо- и нискомолекулни природни и синтетични съединения, комбинирани със способността да индуцират образуването на ендогенен IFN в организма. Повечето лекарства индуцират синтеза на смес от а- и β-интерферони в различни пропорции; Някои (Amiksin) индуцират синтеза на интерферони α, β и γ. Комбинираната употреба с други лекарства води до потенциране на техните ефекти [24].

Интерфероновите индуктори имат определени предимства пред рекомбинантните интерферони:

  • индукторите на IFN не притежават антигенност;
  • Рекомбинантните IFN стимулират цитотоксичността на имуноцитите и предизвикват експресията на HLA молекули в тези клетъчни популации, които не експресират тези антигени. Това може да бъде причина за влошаване на автоимунния отговор на тялото;
  • някои IFN индуктори (Amiksin) имат способността да тече синтеза на интерферон в определени популации от клетки, които е по-високо с поликлонално стимулирането с рекомбинантни IFN имуноцитите;
  • рекомбинантни IFN препарати са-IFN, който ограничава техните антивирусни свойства, т к за ефективно антивирусно защита трябва да има всичките три класове на IFN се наричат ​​индуктори на синтеза на интерферон..;
  • индукторите IFN имат свои собствени имуномодулиращи свойства.

Индуктори на IFN, използвани за лечение на CVH:

А - синтетични съединения:

  • нискомолекулни (ароматни) въглехидрати: флуоренони, акрилонони;
  • полимери (двойно-верижна РНК) - поли (А) поли (Y), поли (D) поли (С);

Б - естествени съединения:

  • нискомолекулни полифеноли (производни на госипол).

Амиксин - най-известното лекарство, е първият орален индуктор на ендогенните IFNα, β, γ. Той най-пълно съчетава предимствата на индукторите на IFN. Като поликлонален стимулант, Amiksin причинява синтеза на IFN 1 и 2 вида в Т-лимфоцити, чревни ентероцити, хепатоцити, мозъчни клетки. Важна характеристика на Amiksin е продължителният циркулация в организма на терапевтичната концентрация на IFN (50-100 U / ml в кръвния серум) в тялото [25]. Лекарството се предлага в таблетки от 125 mg, 6 или 10 таблетки на опаковка.

За лечение на хроничен вирусен хепатит В, С, В + С Amiksin определен според схемата: в един ден - 2 таблетки от 125 мг, и след това на всеки 48 часа в продължение на 125 мг - началната фаза на лечението (20 таблетки), последвано от фаза продължение - на 125 mg веднъж седмично в продължение на 10-20 седмици (при HBV общото количество е 30 таблетки, с HCV и с HBV + HCV - 40 таблетки) [25].

Имуномодулатори. Интерлевкин-2 (IL-2) е гликопротеин, който индуцира пролиферацията и диференциацията на Т-лимфоцитите и NK клетките. IL-2 активира функционалната активност на Т-помощниците, продуциращи IFN-y. Подобряването с помощта на IL-2 продуктите IFN-α води до активиране на макрофагите.

Интерлевкин-12 (IL-12) активира THI-лимфоцитите и NK клетките и също индуцира продукцията на IFN-a и IL-2.

За лечение на хроничен вирусен хепатит В, IL-2 и IL-12 са определени в доза от 500 мкг р / 2-5 пъти на седмица 4-6 месеца, които инхибират репликацията на HBV ДНК без разрушаване на инфектираните хепатоцити. Биохимичната ремисия се постига в 20% от случаите. След края на лечението, нивото на ALT отново се увеличава и нормалните индекси остават само при 8% от пациентите [1].

Рекомбинантен човешки IL-2-Ронколевкин, е пълен аналог на IL-2 и има същия спектър на активност. За лечение на хроничен хепатит С, Ронколевкин се прилага на 500 000 IU венозно на всеки 2-3 седмици в продължение на 8 седмици. След хода на монотерапия с Ронколевкин, при 40% от пациентите се наблюдават нормални биохимични показатели и отрицателна PCR [26].

Глициризин - има подчертан имуномодулиращ ефект, характеризиращ се с повишена Т-клетъчна активност, стимулиране и продуциране на ендогенен y-интерферон, повишена фагоцитоза и образуване на антитяло. Той се използва при лечение на хроничен репликативен хепатит В. През първия месец от лечението лекарството се предписва на 40 ml 3 пъти седмично, а след това 2 пъти седмично. Лечението с глициризин продължава поне 1 година, след което се прилага IFN. Такава адювантна терапия потенцира последващия ефект на терапията с интерферон при 60% от пациентите със сероконверсия на HBeAg, а при някои пациенти - с изчезването на HBV ДНК [1].

Когато CVH С изглежда разумно задача вътрешен Phosphogliv комплекс препарат, съдържащ фосфатидилхолин и тринатриева сол на глициризинова киселина, притежаваща не само хепатопротективно свойства, но и антивирусната активност.

Амантадин е лекарство, използвано преди това за лечение на грип. Лекарството се използва като монотерапия в CVH C в доза от 1000 mg два пъти дневно в продължение на 6 месеца. При 30% от пациентите в края на лечението се постига биохимична ремисия, повече от 50% намаляват виремията [10]. В някои европейски страни (Германия, Австрия) официално регистрирана схема "тройна терапия" CVH С, в който заедно с IFN-α и рибавирин, използвани лекарства amantadinovoy група (амантадин, римантадин, Symmetrel, Midantan) 200 мг / ден. Честота вирусологичен отговор с този режим на лечение при пациенти с генотип 1Ь-не вирус е 60-70% и 50% - при пациенти с генотип 1Ь-вирус, които не отговарят на това монотерапия или IFN-рецидив след анулиране [7],

Тимозин-а-ацетилиран полипептид, състоящ се от 28 аминокиселини, способни да модифицират имунния отговор на тялото. Основният механизъм на действие, определящ неговата ефективност при лечението на хепатит В, е ефектът върху растежа и диференциацията на Т-лимфоцитите. Използва се за лечение на "див тип" (HBeAg +) HBV инфекция. Прилагайте 1 mg тимозин-а 2 пъти дневно в продължение на 6-12 месеца. По-целесъобразно е да се комбинира тимозин-а в доза от 1 mg два пъти дневно и лимфобластоиден IFN-a в доза от 3 милиона единици IM v / m 3 пъти седмично. След курса на лечение с продължителност 1 година ефективността на терапията е 40-73% [1].

Използване на лекарствени ваксини. Основно нов подход при лечението на хроничен хепатит В е разработването на терапевтични ваксини. Сред тях се разграничават три вида: рекомбинантни, Т-клетъчни и ДНК-ваксини.

Ефективността на първите два вида ваксини се оценява в пилотни проучвания, резултатите от които все още не позволяват да се препоръча въвеждането им в клиничната практика. Подобрение на имунен отговор в тези случаи, свързани с намалена първоначалното вирусен товар (комбинация с антивирусни лекарства) и с допълнителна имуностимулацията (комбинация с гама-интерферон, интерлевкин-2).

От особен интерес са плазмидните ДНК ваксини, които се прилагат интрамускулно и индуцират имунен отговор срещу антигени, синтезирани in vivo. В експериментални изследвания в мишки показват не само дългосрочна устойчивост на антитела към HBsAg, но също така мощен Т-клетъчни отговори от двете цитотоксични Т лимфоцити и Т хелперен тип 1. След получаване на доказателства за безопасността на ДНК ваксини, се планира да се изследва тяхната ефективност при пациенти с HBV инфекция.

Ние имаме личен опит на патогенетична терапия при 44 пациенти с хроничен вирусен хепатит и хроничен вирусен хепатит С. Ние използвахме ламивудин лекарства, TSikloferon Neovir и осигурява добра следващия ефект (намаляване на маркери за цитолиза и холестаза след третиране в 72-73% от случаите, премахването на вирусни маркери в кръвта 28-30% от случаите). В същото време, 6 месеца след края на лечението, вирусологичните маркери не се откриват само при 12-15% от пациентите и се повтаря активността на патологичния процес.

Според професор по хепатология, Греъм Фостър (университет в Лондон), има група "трудни пациенти", които трудно се лекуват. Факторите, влошаващи прогнозата на лечението, включват първи и четвърти генотип на CVH C, висок първоначален вирусен товар.

Пациенти, заразени с HCV с генотип 1, комбинацията на Pegasys и Copegus (рибавирин) осигурява най-висока степен на сероконверсия - 52%. В случай на инфекция CVH С4 генотип терапия дава за 48 седмици Pegasys (180 мкг / седмица) и Copegus (1000 или 1200 мг / ден) дава възможност да се получи скорост на сероконверсия, сравним с този на 2 и 3 генотипове - около 80%. Статистически значително повече пациенти с висок първоначален вирусологичен товар (> 2 до 106 копия / мл) домакин Pegasys + Copegus показаха сероконверсия постигане, в сравнение с пациенти, получаващи прост IFN алфа-2b + рибавирин (53% спрямо 41%, р = 0.003).

КАЙСИЯ (СПИН PEGASYS рибавирин International коинфекция Trial) - международно, многоцентрово, рандомизирано проучване за изследване на комбинираното използване на Pegasys и Copegus при пациенти с HCV + HIV - демонстрира ниво ефективност от 40%, с продължителност от 48 седмици лечение. Това е най-високата честота за тази коинфекция, получена в международно проучване. Pegasys и Copepus са единствените лекарства в света, одобрени от Администрацията по храните и лекарствата (FDA) за лечението на пациенти с HIV + HCV.

Има няколко други обещаващи области за разработването на антивирусни лекарства. Интересно е появата на съединения, блокиращи ензимите HCV-хеликаза, протеаза, РНК-зависима РНК полимераза. В процеса на клиничните проучвания генната терапия на CVH се открива в антисенс олигонуклеотиди и рибозими. Нов подход към лечението на CVG C също е разработен, когато най-стабилната част на генома, Core-протеин, действа като обект на външно влияние ("ribosomal nibs").

Проведени са клинични изпитвания с нов препарат ISIS-14803, който нарушава свързването на HCV РНК с рибозоми.

Има съобщения за някои фирми успешни учебни съединения на основата механизъм на действие е тяхната способност да инхибират активността на NS3 протеаза вирусен протеин (VRT-21493, Ro-32-6167, Ro-32-6168, и т.н.). Бяха получени данни за възможното използване на бета-левцин при лечението на пациенти с CVI С.

По принцип лечението на вирусен хепатит продължава да бъде комплексна и спешна задача досега. Може да се твърди, че бъдещето на химиотерапията за вирусен хепатит принадлежи към използването на комбинация от лекарства с различни механизми на действие.

VV Skvortsov, доктор на медицинските науки
А. В. Тумаренко, Кандидат на медицинските науки
VSMU Волгоград


Статии Хепатит