Публичните фигури изчисляват разходите за схеми за лечение на ХИВ в Русия през 2017 г.

Share Tweet Pin it

Добавете цени за лекарства от вашата аптека

Инструкции за медицинска употреба

Тенофовир дизопроксил фумарат, ламивудин и ефавиренц

Търговско наименование

Тенофовир дизопроксил фумарат, ламивудин и ефавиренц

Международно непатентно име

Формуляр за дозиране

Филмирани таблетки 300 mg / 300 mg / 600 mg

Една таблетка съдържа

активни вещества: тенофовир дизопроксил фумарат, по отношение на

100% безводна субстанция, 300 mg,

ламивудин, по отношение на 100% безводен

300 mg,

ефавиренц, по отношение на 100% безводен

вещество, 600 mg,

помощни вещества: микрокристална целулоза, натриева кроскармелоза, хидроксипропилцелулоза, натриев лаурилсулфат, натриев хлорид, магнезиев стеарат, лактоза монохидрат,

черупката - Opadry II 85F18422 бял (поливинилов алкохол, частично хидролизиран 40% титанов диоксид (Е 171), макрогол / полиетилен гликол 3350, талк (E553b)).

Таблетки с капсула, покрити с филмова обвивка от бял цвят, гравирани "М 152" от едната страна и дори от другата страна.

Фармакотерапевтична група

Антивирусни лекарства за лечение на HIV инфекция, комбинация.

Фармакологични свойства

Фармакокинетика

За да се определи фармакокинетиката на тенофовир дизопроксил фумарат, ламивудин и ефавиренц отделни формулировки на тези активни вещества, взети поотделно HIV-инфектирани пациенти са били използвани.

Тенофовир дизопроксил фумарат е водоразтворим диестер на тенофовир. Когато се прилага перорално, бионаличността на тенофовир е около 25% на празен стомах. След перорално приложение от пациенти, инфектирани с HIV-1, празен стомах в единична доза от 300 mg максимална концентрация в кръвта (Cмакс) се постига след 1.0 ± 0.4 часа. Стойностите на Смакс и AUC (площ под кривата концентрация-време) са съответно 296 ± 90 ng / ml и 2 287 ± 685 ng · hr / ml.

Фармакокинетика

Ламивудин се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт (GIT). Бионаличността на ламивудин при възрастни след перорално приложение е обикновено 80-85%. Времето за достигане на максималната концентрация (TC макс) на ламивудин в серума е около 1 час.Когато ламивудин се прилага в терапевтични дози (4 mg / kg / дневно в 2 разделени на 12-часови интервала) Смакс е 1-1.9 ug / ml. В диапазона на терапевтичните дози ламивудин има линейна фармакокинетика.

При HIV-инфектирани пациенти, максималната концентрация на ефавиренц в плазмата се достигат след 5 часа и стационарната концентрация състояние се установява на 6-7 дни. При 35 пациенти, получаващи ефавиренц 600 мг на ден, Cmax е 12.9 ± 15:07 (29%) и минимална концентрация (Cmin) е 5.6 ± 3.2μM (57%), AUC е 184 ± 73 рМ * Н (40%).

Ефект на храната върху приема на устната кухина

Ефектът на храната върху фармакокинетиката на фиксирана комбинация от тенофовир, дизопроксил фумарат, ламивудин и ефавиренц не е оценен. Допускането с много мастни храни повишава средните стойности на AUC и Cmax ефавиренц съответно с 28% и 79% в сравнение с гладуването.

Употребата на тенофовир дизопроксил фумарат след диета с високо съдържание на мазнини (

от 700 до 1000 Kcal, съдържание на мазнини 40-50%) увеличава пероралната бионаличност при едновременно увеличаване на AUC0-¥ и Смакс тенофовир дизопроксил фумарат съответно с около 40% и 14%. Приложението на тенофовир дизопроксил фумарат с нискокалорична диета обаче няма значителен ефект върху фармакокинетиката на тенофовир в сравнение с гладуването. Храненето забавя постижениятамакс тенофовир за около 1 час. След прилагане на многократни дози от 300 mg тенофовир, дизопроксил фумарат веднъж дневно след хранене, когато съдържанието на храна не е контролирано, максималната концентрация (Cмакс) и нивото на абсорбция (AUC) на тенофовир е съответно 0,33 ± 0,12 μg / ml и 3,32 ± 1,37 μg · h / ml.

Приемането на ламивудин заедно с храната увеличава ТСмакс и намалява Смакс до 47%, обаче, не повлиява цялостната степен на абсорбция, поради което при приемане на ламивудин с храна не се налага коригиране на дозата.

По този начин, фиксирана комбинация на тенофовир дизопроксил фумарат, ламивудин и ефавиренц препоръчва приема на празен стомах, тъй като храната може да увеличи експозицията и ефавиренц предизвика повишена честота на нежелани реакции.

Разпределение. In vitro свързването на тенофовир с плазмени или серумни протеини е по-малко от 0,7 и съответно 7,2% в концентрацията на тенофовир 0,01 - 25 μg / ml. След интравенозно приложение на 1,0 mg / kg и 3,0 mg / kg тенофовир, обемът на разпределение в равновесно състояние е съответно 1,3 ± 0,6 l / kg и 1,2 ± 0,4 l / kg.

Ламивудин се свързва незначително с плазмените протеини (35%). Ламивудин прониква в централната нервна система (ЦНС) и в цереброспиналната течност (ЦНС). След 2-4 часа след перорално приложение съотношението на концентрацията на ламивудин в цереброспиналната течност към неговата серумна концентрация е приблизително 1: 8.

Ефавиренц се свързва силно с кръвните плазмени протеини (приблизително 99,5 - 99,75%), главно с албумини. Пациенти, заразени с HIV-1, който се получава ефавиренц в дози от 200 до 600 мг веднъж на ден в продължение на най-малко един месец, в цереброспиналната течност концентрации варират от 0,26 до 1,19% (средно - 0,69%) от съответната концентрация в кръвната плазма. Този процент е приблизително 3 пъти по-висок от този на белтъчната (свободна) фракция на ефавиренц в кръвната плазма.

Метаболизъм и екскреция. изследване in vitro че нито тенофовир дизопроксил фумарат, нито тенофовир са субстрати на CYP ензимите. След еднократна перорална доза терминалният полуживот на тенофовир е приблизително 17 часа. След многократно приложение на тенофовир дисзопроксил фумарат 300 mg веднъж дневно (след хранене), 32 ± 10% от взетата доза се определя в урината в продължение на 24 часа. Тенофовир се екскретира чрез гломерулна филтрация и активна тубулна секреция. Може да има конкуренция между тенофовир и други вещества, които също се екскретират от бъбреците.

Вероятността метаболитните взаимодействия на ламивудин с други лекарства е ниска, поради ниската степен на метаболизъм в черния дроб (5-10%) и ниското свързване с плазмените протеини. Ламивудин се екскретира главно чрез бъбреците (повече от 70%) чрез активна тубулна секреция, както и чрез метаболизъм в черния дроб, с жлъчка (по-малко от 10%). Активната форма на ламивудин-интрацелуларен ламивудин трифосфат има по-дълъг полуживот (T1/2) от клетките 16-19 часа в сравнение с Т1/2 неговата от плазмата - 5-7 часа.

Ефавиренц се метаболизира предимно от системата цитохром Р450 с образуване на хидроксилирани метаболити и последващо конюгиране с глюкуронова киселина. Тези метаболити са практически неактивни срещу HIV-1. Основните изоензими, отговорни за метаболизма на ефавиренц, са CYP3A4 и CYP2B6. Ефавиренц също така инхибира изоензимите P450-2C9, 2C19 и 3A4. В ин виво проучвания ефавиренц не инхибира CYP2E1, но инхибира CYP2D6 и CYP1A2 при концентрации, значително надвишаващи използвани в клиничната практика. При пациенти с хомозиготен G516T вариант на CYP2B6 на изоензим, продължителност на отделяне на лекарството от плазмата може да бъде удължен. Ефавиренц индуцира ензими Р450, което в крайна сметка води до ускоряване на неговия метаболизъм. В здрави пациенти, приемащи многократни дози от 200-400 мг на ден в продължение на 10 дни води до по-ниско от очакваното, степента на натрупване (при 22-42% по-малко), и скъсяване на терминален полуживот на ефавиренц (полуживот) на 40- 55 часа в сравнение с единична доза. Изходът на урина от около 14-34% от радиоактивно белязан доза ефавиренц и по-малко от 1% от ефавиренц доза непроменена.

Фармакокинетика

Фармакокинетика

Фармакокинетика

Няма данни за приложението на ламивудин при пациенти с умерено до тежко чернодробно увреждане показват, че черният дроб няма значителен ефект върху фармакокинетиката на ламивудин.

Проучването с многократни дози не показва значителен ефект върху фармакокинетиката на ефавиренц при пациенти с леки чернодробни нарушения (Child-Pugh клас A) в сравнение с контролната група. Няма достатъчно данни за определяне на ефекта върху фармакокинетиката на умерените и тежките форми на чернодробно увреждане на efavirenz (клас B или C по Child-Pugh).

Трябва обаче да се подхожда с повишено внимание при вземане на фиксирана комбинация от тенофовир, дизопроксил фумарат, ламивудин и ефавиренц при пациенти с леки чернодробни нарушения. Фиксираната комбинация от тенофовир, дизопроксил фумарат, ламивудин и ефавиренц не трябва да се дава на пациенти с тежко чернодробно заболяване.

Фармакокинетика

Фармакокинетика

При пациенти с нарушена бъбречна функция фармакокинетиката на тенофовир варира. При пациенти с креатининов клирънс по-малко от 50 ml / min или с крайна фаза на бъбречна недостатъчност, която изисква диализа,макс и AUC0-¥ увеличение на тенофовир. Препоръчва се интервалът между приложението на дозата да се коригира при пациенти с креатининов клирънс под 50 ml / min или крайна фаза на бъбречно заболяване, изискващо диализа.

Фармакокинетика

При пациенти с нарушена бъбречна функция концентрацията на ламивудин в плазмата се повишава, екскрецията му от тялото се забавя. Пациенти с креатининов клирънс под 50 ml / min доза ламивудин трябва да бъдат намалени.

Фармакокинетика

Фиксирана комбинация от тенофовир дизопроксил фумарат, ламивудин и ефавиренц не се препоръчва за пациенти с умерена или тежка бъбречна недостатъчност (креатининов клирънс (СС) е 200 пъти по-високи от ДНК полимераза човека.

Ламивудин последователно се метаболизира от интрацелуларни кинази до 5М'-трифосфат (TF). Ламивудин-TF е субстрат за HIV обратната транскриптаза и конкурентен инхибитор на този ензим. Антивирусната активност на лекарството се дължи на включването на неговата монофосфатна форма във вирусната ДНК верига, в резултат на което се получава прекъсване на веригата. Трифосфат ламивудин има значително по-нисък афинитет към ДНК полимеразата на човешките клетки.

Тенофовир дизопроксил фумарат и ламивудин в витро имат антивирусна активност срещу ретровируси и хепаднавируси.

Ефавиренц е инхибитор на ненуклеозидна обратна транскриптаза (NNRTI) на вируса на човешката имунна недостатъчност тип 1 (HIV-1). Активността на ефавиренц се дължи основно на директното блокиране на ензима на обратната транскриптаза на човешкия имунодефицитен вирус (HIV-1). Ефавиренц няма значителен инхибиторен ефект върху обратната транскриптаза (RT) на човешкия имунодефицитен вирус тип 2 (HIV-2) и човешката ДНК полимераза (α, β, γ или δ).

Resistance. От клетъчната култура бяха изолирани щамове на HIV-1 с намалена чувствителност към тенофовир. Тези вируси имат заместване на K65R в обратна транскриптаза и показват 2-4-кратно понижение на чувствителността към тенофовир.

Сред някои нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза е идентифицирана кръстосана резистентност. Замяната на K65R, развиваща се след тенофовир, също се развива при някои пациенти, инфектирани с HIV-1, които са получили абакавир, диданозин или залцитабин. HIV-1 щамове с тази замяна също показват намаление на чувствителността към емтрицитабин и ламивудин. Така, при пациенти, заразени с вируса, при заместването на K65R, може да има кръстосана резистентност към тези лекарства.

Мултинуклеозидната резистентност на HIV-1 щама с двойна замяна в T69S локуса намалява чувствителността към тенофовир към дизопроксил фумарат (IC50 > 10 пъти).

Една от причините за развитието на резистентност към HIV-1 към ламивудин е появата на промени в мястото на M184V на вирусния геном, което е тясно свързано с активния сайт на HIV обратната транскриптаза. Видове HIV-1 с M184V мутации могат да се появят при пациенти, получаващи комбинирана антиретровирусна терапия, включително ламивудин. Такива щамове на вируса се характеризират с намалена чувствителност към ламивудин и слаба способност за репликация. Резистентните на HIV щамове, които са резистентни на зидовудин, могат да получат чувствителност към него в случай на едновременно развитие на резистентност към ламивудин. Клиничното значение на това явление не е установено.

Мутациите в мястото на M184V водят до кръстосана резистентност на HIV само към лекарства от групата на нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза (NRTIs). Ламивудин запазва антиретровирусната активност срещу HIV-1 щамове, които имат M184V мутации, резистентни към ламивудин. При щамове на HIV с мутации M184V не се открива повече от 4-кратно понижаване на чувствителността към диданозин и золцитабин. Комбинираната антиретровирусна терапия, включително ламивудин, е показала, че е ефективна срещу HIV щамове с мутации в М184V локуса.

Единични замествания, които са довели до най-високата устойчивост на ефавиренц в клетъчна култура, в съответствие със замяната на левцин с изолевцин в позиция 100 (L101I, 17-22-кратна резистентност) и аспарагин за лизин в позиция 103 (K103N, 18-33-кратна резистентност), Имаше повече от 100 пъти по-голяма загуба на чувствителност при вариантите на ХИВ, които, в допълнение към други аминокиселинни замествания в обратната транскриптаза, експресираха K103N. K103N е най-често се наблюдава мутация в обратната транскриптаза на вирусни изолати от пациенти, които са имали признаци на неуспех на лечението ( "откат" вирусен товар) в клинични изпитвания в комбинация с ефавиренц с индинавир + зидовудин и ламивудин. също са наблюдавани в обратна транскриптаза замествания в позиции 98, 100, 101, 108, 138, 188, 190 или 225, макар и с по-ниска честота и често само в комбинация с K103N. При проби от пациенти, взети преди лечението с ефавиренц, не е наблюдавана замяна на K103N. Тип на аминокиселинни замествания в обратната транскриптаза, включващи резистентност към ефавиренц, независимо от други антивирусни лекарства, използвани в комбинация с ефавиренц.

Комбинацията на тенофовир дизопроксил фумарат и ламивудин показва синергична активност срещу не-нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTIs), към който резистентни щамове на HIV-1 с K103N или Y181C мутации. Приложения на комбинацията трябва да се избягват при лечението на пациенти, получаващи дългосрочно антиретровирусна терапия (ART), при което изолирани щамове с K65R мутацията. Клиничната ефикасност на комбинацията тенофовир дизопроксил фумарат и ламивудин не е проучвана при пациенти, заразени с вируса на хепатит В.

Установена е кръстосана резистентност към някои нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза. Замествания M184V / I и / или K65R също проявяват в щамове на HIV-1 изолати от пациенти, които наскоро лекувани тенофовир в комбинация с ламивудин или емтрицитабин и абакавир или DDI. По този начин кръстосана резистентност между тези лекарства може да възникне при пациенти, инфектирани с вируси, които съдържат една или и двете от тези аминокиселинни замествания. И двата вида мутации K65R и M184V / I остават чувствителни към ефавиренц.

Индикации за употреба

- лечение на HIV-1 инфекция при възрастни с вирусологично потискане на HIV RNA 1/10), често (> 1/100 до 1/1 000 до 1/10 000 k

Тенофовир ефавиренц ламивудин

Резистентност към лекарството преди началото на комбинираното АРТ

Първичната (придобита с вируса по време на инфекцията) резистентност към ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (ННИОТ) увеличава риска от неефективност на схемите, базирани на ННИОТ. По отношение на схемите, базирани на протеазен инхибитор, подсилени с ритонавир, тази зависимост не е доказана. Моно- и двукомпонентна терапия в NSDP се използва рядко днес, но предишният опит показва, че в тези случаи вирусологичните неуспехи на АРТ са чести. Монотерапията с невирапин се използва за предотвратяване на перинаталното предаване на ХИВ и може да доведе до развитие на резистентност към ННИОТ и по-нататъшно намаляване на антивирусната ефикасност на схемите за APT на базата на невирапин. Вирусологичният отговор може да се подобри, като се отложи началото на APT в следродилния период. Намалете риска от развитие на резистентност чрез предписване на други или допълнителни антиретровирусни лекарства.

Неотдавнашни аналитични проучвания показват, че в повечето НСПБ в близко бъдеще първичната резистентност към ННИОТ най-вероятно няма да има значителен ефект върху нивото на популацията върху ефективността на схемите от първа линия, включващи ННИОТ. Независимо от това, програмите за наблюдение на лекарствената резистентност към ХИВ ще бъдат полезни при разработването на стратегия за лечение и проучване на ползите от изследването на резистентността при лечението на пациенти, които не са получили преди това APT.

Време за започване на лечението

Началното време на АРТ е от голямо значение за клиничната ефективност на схемите от първа линия. В НСДП често APT старт при ниски CD43 лимфоцити, поради ограничения достъп до ХИВ изследване и лечение, както и за определяне на броя на CD4 клетките. Въпреки APT намалява смъртността, дори ако се стартира при малък брой лимфоцити CD4,3pozdnee започване на лечението води до повишена смъртност, повишена честота на вирусологичен неуспех и лекарствена резистентност. Във връзка с APT, че е желателно да се започне преди броя на CD4 клетките ще бъде по-малко от 350 / мл, но за това се нуждаем от условията за ранното диагностициране на ХИВ инфекция и способността на системата за здравето, за да се осигури по-голям брой пациенти, лекувани. Тъй като прекъсване на лечението днес се считат за нежелателни, по-ранен старт APT ще доведе до удължаване на лечението като цяло, и по тази причина, да увеличи своите разходи и риска от вирусологичен неуспех, лекарствена резистентност и последващо клинично прогресиране на инфекцията с ограничени възможности за лечение. Дългосрочните рисковете и ползите от различни стратегии APT В началото на LMIC са неизвестни, но изследванията разбива APT показват, че ранното лечение може да осигури равно или по-голямо намаление на честотата на клиничните прояви на инфекция, която използвате същата тактика в страните с високи доходи.

Избиране на схемата на първия ред

APT първа линия схеми са много ефективни при потискане на вирусната репликация. От 2003 г. Клиничните проучвания с комбинации от два NRTI NNRTI или протеазен инхибитор армиран показа, че вероятността за успех вирусологичен (след 48 седмици. Концентрация HIV РНК 100 / мл интегразен инхибитор Ral-tegravir е приблизително толкова ефективно, колкото ефавиренц, и в комбинация с тенофовир и ламивудин - по-малко токсични в интеграционни инхибитори NSDP могат да заемат важно място във веригите на второто и първото четно число, които ще зависят от техните разходите и ефективността на данни, токсичност, както и лекарствени взаимодействия.. Маравирок блокер CCR-5 рецептор, производителност малко по-ниски ефавиренц. Тъй като лекарството е ефективен само срещу CCR-5-тропни вируса, преди неговото назначаване е необходимо да се проучи тропизъм на вируса, така че ролята на този клас лекарства в най-LMIC е малък. По предварителни данни, с редки подтип вируси се свързват с CXCR-4 рецептори, но последните доклади от Южна Африка, Зимбабве и отричат, че в момента се тестват ново лекарство клас NNRTIs -. рилпивирин, която има високо антиретровирусна о активност ин витро и висока генетична стабилност на вируса бариера. Поради ниската терапевтична доза, възможност за единична доза на ден и нисък риск от лекарствени взаимодействия, лекарство може да се намери широко приложение в НСДП.

Съответствие с APT

Колко дълго ефектът ще се поддържа от първа линия, до голяма степен зависи от това колко тежко е пациентът е в съответствие с режим на лечение. Според скорошен мета-анализ, средният процент на придържане средно 77% (95% CI 68-85%) в Африка и 55% (95% CI 49-62%) в Северна Америка. Африканските данни са получени предимно в малки кохортни проучвания (средно n = 100) и трябва да бъдат прецизирани в големи проучвания. Изучаването на факторите, влияещи върху придържане към терапията в raznyhusloviyah и различни групи от пациенти, е от решаващо значение, за да се подобри ефективността на първия ред на APT, но данните по този въпрос все още е изключително малка. Според докладите, в LMIC основните причини за лошо сцепление терапия - липса на средства, затруднения при повторно зареждане наркотици, забравяне, или нарушение на обичайното си ежедневие, страх от разкриване на тайни за ХИВ инфекция и липса на разбиране за ползите от лечението. Въпреки широкото приемане на програми за подпомагане на спазването на APT NSDP, последният Мета-анализът не откри рандомизирани проучвания относно мерки за подобряване на съответствието APT режим в тези страни.

Резултатите от лечението също зависят от организационни и структурни фактори, но те не са добре разбрани. Важна роля се играе от производството и доставката на продукти, качеството на клинична подкрепа, достъп до клиники, които предоставят на APT, желанието на пациентите до лечение и социална подкрепа, въздействието на стигмата и дискриминацията в системата на здравеопазването и обществото като цяло.

Тенолам Е (Ламивудин, Тенофовир, Ефавиренц) Хетеро 30 таб

Описание на продукта

Това лекарство се доставя само с предплащане от Индия. Време за доставка от 14 дни.

Тенолам Е (ламивудин, тенофовир, ефавиренц) - анилип родови

Име на продукта: Ламивудин + тенофовир + ефавиренц

Име на марката: Тенолам Е.

производител: Хетеро Лабс, Индия

Форма на освобождаване, състав и опаковка

Лекарството се произвежда в таблетки, всяка таблетка е напълно покрита с филмова мембрана.

Съставки: Една таблетка се състои от активни и спомагателни компоненти.

Активните вещества са ламивудин (300 mg) + тенофовир (300 mg) + ефавиренц (600 mg)

Опаковка: Една банка съдържа 30 таблетки.

описание

Дозираната форма на Tenolam E е предназначена за лечение на HIV инфекция тип 1. Неговите фармакологични характеристики се отнасят до антивирусната група.

Tenolam E Терапията предоставя следните ползи на пациентите:

  • ефективност и безопасност;
  • удобство - приемане само веднъж на ден;
  • високи нива на абсорбция и бионаличност;
  • относително ниска цена.

Фармакологично действие

Лекарствената формула, състояща се от три активни вещества, има по-силен ефект върху вируса и спира обратната транскриптаза, като по този начин произвежда дефектни ДНК нишки на вируса. Те не позволяват частиците на вируса да се развият напълно, по-нататъшната инфекция спира.

Дозиране и администриране

Дневната доза е 1 таблетка, приета перорално на празен стомах. Храната допринася за появата на странични ефекти.

Странични ефекти

Когато лечението с лекарството може да покаже нежелани реакции, най-честите са:

  • гадене, повръщане, диария;
  • повишено гасиране и болка в корема;
  • замайване, болка;
  • обрив, сърбеж;
  • нарушения на съня.

Метод на съхранение

Да се ​​съхранява на място, защитено от светлина, влага и недостъпно за деца.

Опаковката трябва да бъде плътно затворена, да се съхранява по-добре в оригиналния буркан.

Температура на съхранение от + 15 ° C до + 30 ° C.

Как да започнете HAART?

K. Hoffman, F. Mulcahy

Така че, е взето решение относно необходимостта от HAART. Следващият въпрос: откъде да започнем? Днес имаме повече от две дузини антиретровирусни лекарства на разположение и броят на възможните комбинации е почти безкраен.

Препоръчителни първи HAART режими

Препоръчваните режими HAART от първа линия (към декември 2004 г.) са показани в Таблица. 6.1.

Таблица 6.1. Предпочитани схеми за първа терапия за HIV инфекция (реда на изброяване не отразява ефективността)

Зидовудин + ламивудин Лопинавир / ритонавир

"Тенофовир + ламивудин Ефавиренц

Тенофовир + емтрицитабин Невирапин

Зидовудин + емтрицитабин Фозампренавир / ритонавир

** Абакавир + ламивудин Саквинавир / ритонавир

*** Ставудин + ламивудин Атазанавир / ритонавир [3]

*** Зидовудин + ламивудин + абакавир

Практически съвети за избор на първия режим HAART - основни правила

Най-често първият HAART режим включва два NRTIs в комбинация с PI (усилен или не), или с ННИОТ, или с друг НИОТ. Въпреки че предимствата на една от тези схеми спрямо другите не са доказани. Както е показано в метаанализ от 2001 г. (и подробен преглед) от 23 клинични проучвания сред 3 257 пациенти, имунологичните и вирусологичните ефекти на повечето схеми са сравними. Основната разлика между схемите е броят таблетки на рецепция: колкото по-малка е, толкова по-добре. Следователно при избора на HAART режим е необходимо да се вземе предвид броят на таблетките (Barey, 2001). В същото време най-простата схема не винаги е най-добрата. Първата информация за разликата в ефективността на прости схеми вече се появи - ние ще говорим за тях в този раздел малко по-късно.

Планът за лечение винаги трябва да се адаптира към индивидуалните нужди на пациента, т.е. да взема под внимание неговата дисциплина, съпътстващи заболявания, други лекарства, които приема. По-долу са основните точки, които трябва да се имат предвид при избора на първия HAART режим.

Практически съвети за избор на първия режим HAART

• Първата схема има най-много възможности за дългосрочен ефект, поради което първата схема трябва да бъде мощна и добре понасяна.

■ Предимствата и недостатъците на различните схеми трябва да се обсъждат с пациента - времето за това обикновено е достатъчно.

■ Желателно е препаратите от първия режим да не се приемат по-често от 2 пъти на ден. Трябва да обмислите възможността за предписване на лекарства и за приемане един път на ден.

■ Първият режим на HAART не трябва да включва подготовка от три различни групи за създаване на резерв за бъдещето.

• Избягвайте комбиниране на средства със същите странични ефекти.

■ Не поддържайте теоретично по-мощна схема, ако обстоятелствата ви подтикват да направите различен избор.

■ Всеки пациент трябва да получи режим на лечение, който да спазва!

■ Всички лекарства трябва да се приемат същия ден - дори и краткосрочното лечение с едно или две лекарства е неприемливо!

■ Винаги проверявайте дали има възможност пациентът да бъде включен в клиничното изпитване! Всички пациенти, особено тези, които не се лекуват, трябва да бъдат насърчавани да участват в такива опити!

Какво трябва да се изясни на първо място?

Може ли пациентът да приема лекарството няколко пъти на ден? Възможно ли е това предвид обстоятелствата на неговия личен, професионален и социален живот? Ако има съмнение, не трябва да избирате най-ефективния, но по-опростен режим на лечение. Например, един инжекционен лекар е малко вероятно да бъде в състояние да следва сложен режим на лечение или да вземе голям брой таблетки. Предложили сме специална линия терапия за инжекционно употребяващите наркотици: те изискват медикаменти 1 път на ден (Rgoepsa, 2000; 81ak2e№kk1, 2001; Sopgau, 2002 г.) и са подходящи за лечение под лекарско наблюдение.

В много случаи решаваща брой таблетки или комуникация добавки с приема на храна. Дневният брой таблетки за одобрените показания и Препоръчителната първа линия схеми на лечение, които варират от 2 до 16. Някои не са били изпълнени изискванията на пациенти, приемащи лекарства, няколко пъти на ден, а от друга - необходимостта от получаване на празен стомах или с мазна храна. Днес пациентите са по-взискателни отпреди няколко години и имат право на това! Понякога размерът на таблетките става пречка пред предписването на лекарството. Всички тези въпроси трябва да бъдат обсъдени преди започване на лечението.

Всеки пациент трябва да разбере какви други болести страда от него и да проведе задълбочен преглед. Наличието на такива заболявания влияе върху избора на HAART режим. Така че, с панкреатит е противопоказано диданозин. При пациенти с невропатия не може да се предписват диданозин, залцитабин и ставудин. На фона на лечението с IP, независимият от инсулин захарен диабет може да стане зависим от инсулина, така че е важно да се внимава внимателно, преди да се включи ПИ в първия режим на лечение за пациент със захарен диабет.

Заболяване на черния дроб и хроничен хепатит също изисква специално внимание при назначаването на HAART, тъй като при тези заболявания риска от тежки странични ефекти на невирапин и ритонавир върху черния дроб е най-висок (Bep Vppkeg, 2000; Magypeg, 2001; 8aue§, 1999; 8i1ko№§k1, 2000; Sullikum, 2002). Въпреки това, според наскоро публикувани резултати от проучвания при над 1000 пациенти с хепатит С поносимост на лопинавир / ритонавир, нелфинавир и същ (8i1ko№§k1, 2004) Ако хепатит В в първата HAART желателно да се включат ламивудин или емтрицитабин, или още по-добре - тенофовир, Обмислете други заболявания, по-специално бъбречни заболявания (Таблица 6.2).

(ламивудин, емтрицитабин и тенофовир, напротив, благоприятно!)

Взаимодействия с лекарствени и наркотични вещества

При избора на комбинации от антиретровирусни лекарства е необходимо да се обмисли възможността за лекарствени взаимодействия. Докато взаимодействията на антиретровирусните агенти един с друг са добре проучени, те често са по-малко известни за взаимодействието си с други лекарства. Неотложната необходимост от допълнителни проучвания се потвърждава от скорошно клинично проучване, което изследва възможността за комбиниране на HAART с инхибитори на HMG-CoA редуктазата. Оказа се, че при здрави доброволци на фона на приемане на ритонавир или саквинавир, серумната концентрация на симвастатин се увеличава с 3059% (Isbenbaum, 2002). Съобщава се за случай на фатална рабдомиолиза в резултат на лечение със симвастатин в комбинация с нелфинавир (Nage, 2002).

Поради непредвидени лекарствени взаимодействия, много лекарства с антиретровирусни лекарства не могат да се комбинират. По-специално, това се отнася за някои орални контрацептиви. Дори и наркотиците, които са на сигурно място на пръв поглед, понякога са заплаха. Така, привлича вниманието на много специалисти едно изследване, което показва, че приемът на чесън капсули серумна концентрация на саквинавир се намалява наполовина (R18s11eSh, 2002). В плазмените концентрации на антиретровирусни лекарства понякога се влияе от такива привидно безвредни вещества като витамин С. малко проучване при здрави доброволци показват, че след прилагане на 1 г от витамин С значително (с 14%) намаляване на серумните концентрации на неамплифицирана индинавир (81ash,

Трудности възникват, когато пациентът приема перорални антикоагуланти (кумаринови производни), особено варфарин - ритонавир може значително да намали серумната концентрация на тези лекарства (IgE, 2002). Неблагоприятните ефекти също изпълнен с HAART комбинация с агенти за лечение на мигрена лекарства, прокинетично, хипнотици. За всички случаи на смърт в резултат на комбинация от ерготамин с ритонавир (Ragyo, 2003).

При взаимодействието с антиретровирусни лекарства също влизат лекарства и алкохол. Някои антиретровирусни средства повишават необходимостта от метадон в заместващата терапия. По принцип такова влияние оказват невирапин и ефавиренц (Clarke, 2001), в по-малка степен - ритонавир и нелфинавир. Данните за такъв ефект на лопинавир не са напълно недвусмислени, но дори и при неговото приложение може да се наложат корекции на дозата метадон (McCann-Ray, 2003, Seven, 2003). Той не влиза в забележими взаимодействия с метадон, очевидно с тенофовир (Shinfi, 2004).

Понякога комбинацията от HAART с лекарства е много по-опасна. Няколко смъртни случаи, записани от комбинация на ритонавир с амфетамини ( "екстази") или високо търсене на наркотици натриев оксибат (Самсон "течност екстази") (Na1ek, 2000; Natpd1op, 1999). Ритонавир драстично забавя метаболизма на различни лекарства, като амфетамини, кетамин, LSD (отличен обзор по темата: Ap1otoi, 2002 г.). По този начин открито говоренето с пациента за вземането на наркотици е много важно преди започване на HAART. Той не изглежда да започне сериозни взаимодействия с антиретровирусна марихуана и хашиш лекарства (Koke1, 2002 г.). Но опасността и невротоксичност на амфетамини в HIV инфекция, изглежда, че е особено силно изразена (apdTogy, 2003).

В този раздел е невъзможно да се обсъдят всички лекарствени взаимодействия. Много от тях са споменати в описанието на отделните антиретровирусни средства и в главата за лекарствените взаимодействия. Във всеки случай трябва внимателно да прочетете инструкциите за употребата на наркотика. Ако пациентът вече приема някакви лекарства, започването на HAART е добра причина да преразгледате нуждата от тях.

Покриване на странични ефекти

При избора на средства за HAART схеми е необходимо да се вземе предвид възможността за налагане на странични ефекти.

Ако не можете да направите, без лекарства, репресивна кръв (това включва valgantsiklo- вечерям!), Зидовудин трябва да се използва с повишено внимание. Същото важи и за интерферона, хидроксиуреята, дапсона и рибавирина.

На фона на ацикловир, страничните ефекти на индинавир върху бъбреците се засилват (Herrman, 2001). Освен това, при бъбречно заболяване и в комбинация с лекарства, които имат странични ефекти върху бъбреците, препоръчително е да не се предписва тенофовир.

Кои групи лекарства да използвате?

Днес първите схеми на HAART винаги използват комбинации от два NRTIs и IP или NNRTI или друг NRTI. Всички други схеми не са достатъчно проучени или употребата им извън клиничните изпитвания е счетена за неефективна. Предимствата и недостатъците на трите комбинации, използвани днес, са дадени в Таблица 1. 6.3. Изследванията, при които тези комбинации бяха сравнени, се провеждат малко. Фармацевтичните компании не се интересуват много от тях. Всъщност, защо харчите пари - и значителни - ако в крайна сметка наркотикът ви е признат за по-слаб? В това отношение такива проучвания обикновено се провеждат без участието на производствени компании и те траят дълго време.

В проучване на Ayandis Stuyu 298 пациенти са рандомизирани на три групи. В комбинация с основната комбинация от ставудин + диданозин, участниците в първата група са предписани ламивудин, вторият - невирапин, третият - индинавир (Van Beleumen, 2003). След 48 седмици, вирусен товар по-малко от 50 ml-1 е отбелязан съответно при 49%, 49% и 40% от участниците. Тази разлика не е статистически значима. Въпреки това, в резултат на няколко допълнителни теста (след 96 седмици, сред пациентите с високо вирусно натоварване), разликите все пак се откриват: невирапин и индинавир са приблизително еднакво ефективни, но много по-ефективни от ламивудин. Това изследване е първият аргумент срещу използването на комбинации от три НИОТ. В същото време всички схеми, изследвани в проучването Айапс, сега се считат за остарели.

В клиничното проучване CHA88 е сравнена и ефикасността на трите групи антиретровирусни средства. В комбинация с основната комбинация от абакавир плюс ламивудин, усилен с амфенавир / ритонавир IP, NNRTI ефавиренц или третия NRTI d4T. Данни за 297 участници, получени след 48 седмици лечение са известни (Barey, 2002). Както и при проучването на Ayapys, няма значителни разлики в ефекта върху вирусното натоварване между трите групи, стига да е използван метод с праг на чувствителност 400 ml-1. Въпреки това, когато се използва по-чувствителен метод за определяне на вирусното натоварване, се оказа, че ефектът е очевидно по-добър в групата на ННИОТ. Същият извод е извлечен от анализа на данните за пациенти с първоначално високо вирусно натоварване (повече от 100 000 ml-1). Трябва да се отбележи, че разликите между двете други групи (при които е използван подобреният PI или третият NRTI) никога не са били открити, въпреки че честотата на вирусологичния неуспех на лечението в групата, получаваща три НИОТ, е била относително по-висока.

Освен това ще бъдат разгледани по-подробно три подхода към режимите на HAART. Освен това ще се съсредоточим върху методите на лечение, чиято роля в бъдеще трябва да се увеличи: схеми без НИОТ, схеми за приемане веднъж дневно и т. Нар. Индукционни схеми. Всички те са ефективни и предвид предварителните данни, налични за днес, те могат да се нарекат обещаващи, но е твърде рано да ги препоръчаме за широко използване. И накрая, ще обърнем внимание на неуспешните комбинации от антиретровирусни лекарства, които трябва да се избягват.

Това е единственият режим на HAART, чиято ефективност е потвърдена от рандомизирани проучвания за оценка на клиничните резултати (Hammer, 1997; Cameron, 1998; Selbrink, 2000). В допълнение, такива дългосрочни резултати от употребата не са известни за какъвто и да е друг режим на HAART. Някои клинични изпитвания са продължили 5 и 6 години (Dick, 2003; Shskk, 2003). Много специалисти все още предпочитат този тип HAART, особено със СПИН или високо вирусно натоварване, тъй като друго предимство е относително ниският риск от лекарствена резистентност. В същото време, когато се използват два NRTIs и PI, режимът на лечение често страда поради големия брой таблетки и сравнително честите странични ефекти. По-долу ще разгледаме няколко от най-често използваните схеми.

Два НИОТ + лопинавир / ритонавир

Това е една от най-разпространените схеми за днес. Много препоръки го посочват сред предпочитаните. Той има добра дългосрочна ефективност (Shskk, 2003). Устойчивостта към него все още не е описана. В единична днес сравнителното изследване показва, че комбинацията от ставудин + ламивудин лопинавир / ритонавир ефективна комбинация ставудин + ламивудин + нелфинавир: за постигане на вирусен товар под 50 мл-1 след 48 седмици на лечение при 67% и 52%, съответно (^ a1tk! 2002 г.). Дали усилен с ритонавир лопинавир подсилен ПИ други по-ефективни, не е ясно. Също така не е известно какви режими да се предписват за неуспех на лечението с лопинавир / ритонавир. В повечето случаи, лопинавир / ритонавир комбинация използване база ставудин + ламивудин. Добри резултати се получават с комбинация от основния комбинация от тенофовир + емтрицитабин (Москва общество на натуралисти, 2004).

Два НИОТ + саквинавир / ритонавир

AZT + DDC + саквинавир-HGC е първият комбинация от две NRTIs с PI, положителен ефект върху оцеляването на което се доказва от рандомизирано проучване, най-големият проучването до момента на HIV-инфектирани пациенти (81e11ppk, 2002). В момента обаче саквинавир обикновено се използва с усилен с ритонавир и в комбинация с други основни комбинации на NRTIT. Ако не за усилията саквинавир ритонавир, пациентите трябва да приемете твърде много таблетки и бионаличността на лекарството е твърде малък. Прехвърлени саквинавир / ритонавир по-добре от индинавир / ритонавир, което не е препоръчително да се включи първият HAART (Egad81ey1, 2003). Приема се комбинация от саквинавир (1000 mg) и ритонавир (100 mg), приеман два пъти дневно. В момента саквинавир се предлага и в таблетки от 500 mg.

Абакавир + ламивудин + фозампренавир

Когато срокът на валидност на лиценза за освобождаването на зидовудин се приближава към своя край, компанията започва да изпитва 01aho8t11KIpe друга база комбинацията си НИОТ - абакавир + ламивудин. Ново комбинирано лекарство абакавир с ламивудин Kivex ™ ви позволява да приемате тези лекарства 1 път на ден. Според изследванията №EAT и 8OO комбинация абакавир + ламивудин в комбинация с fosam- prenavirom има висока ефективност (OaShe, 2004; Koypdieg-Rgeps, 2004). Информацията за използването в този случай на друг ПР е изключително малка. В това отношение считаме, че е най-добре да използвате фозампренавир с основната комбинация от абакавир + ламивудин. Е, във връзка с комбинация от абакавир + ламивудин и ефавиренц (Oaggagy, 2003; Be1e8i8, 2004; Roygat- sgeg, 2004). Въпреки това, не се препоръчва да включва HAART първия ред абакавир + ламивудин в комбинация с NNRTI, както в случая на алергични реакции, то предизвика набор да бъде изключително трудно (причината може да бъде или абакавир или NNRTIs), и следователно, изборът средства за по-нататъшно лечение понижено,

Два НИОО + нелфинавир

Схемите с нелфинавир за дълго време са сред най-често предписаните. В клинични проучвания лиценз нелфинавир използва главно с базовата AZT + ламивудин (8aad, 2001; Say1apy, 2001). SotYpe изследване показа, че нелфинавир е малко по-слаб от невирапин (Roysgatgeg, 2002 г.). Според SRSKA042 проучване, нелфинавир не е толкова ефективен, колкото и ритонавир също значително по-добре толерирана (Regeg, 2002 г.). В същото време, в пряко сравнение с други протеазни инхибитори, особено с фозампренавир (с и без усилване) и lopina- вир / ритонавир, нелфинавир не е толкова висока, (^ a1t§1eu, 2002; OaShe, 2004; Koypdieg- Френски, 2004 г.).

Схеми, които включват нелфинавир, се различават в големия брой таблетки и провокират диария, ние не препоръчваме да ги използвате повече.

Два НИОО + ННИОТ

Комбинация с NNRTIs, ако се съди по косвени показатели не се мерят с ефективността на схемата с ПР, и може би дори да ги надмине. ННИОТ са постигнали добри резултати в много рандомизирани клинични проучвания. Така например, в проучвания 006, 384 АСТО АСТО 5095 и SA88 схема на базата efavi- Renzi са ефективни схеми с индинавир, нелфинавир, ампренавир / ритонавир и схеми на три НИОТ (81a8getk1, 1999; KoYpk, 2003; OiIsk, 2004; Vay1ey, 2002 г.). Според научните изследвания и SotYpe Ayapys схема с невирапин отстъпва в схемите за ефективност с нелфинавир и индинавир, но ефективни схеми на три НИОТ (Roygatsgeg, 2002; ван eeitep 2003 г.). Проучване 2We, при директно сравнение ефавиренц и невирапин, значителни разлики между средствата не се откриват (ван Belli, 2004).

Ползите от режимите на HAART от два NRTI и един ННИОТ са малък брой таблетки и добра поносимост. В същото време тези схеми, за разлика от PI схемите, не са проучени в проучвания, оценяващи клиничните резултати. Няма данни нито за дългосрочните резултати от използването на такива схеми, нито за ефективността им в случаи на дълбок имунен дефицит. Недостатъкът на схемите за ННИОТ е бързото развитие на лекарствената резистентност.

Зидовудин + ламивудин в комбинация с невирапин или ефавиренц

През последните години тези схеми се превърнаха в една от най-популярните схеми на HAART (проучвания 006, COMVSHE, ASTO 384, 5095). При назначаването на пациенти е необходимо да се предупреждават за странични ефекти, които могат да възникнат през първите седмици. Първоначално пациентите често са загрижени за гадене, не необичайни и алергични реакции към ННИОТ. Важно е да запомните, че тъй като невирапин индуцира своя метаболизъм, след две седмици лечение дозата трябва да се увеличи. Когато се предписва ефавиренц, е необходимо да се проследяват проявите на страничния му ефект върху централната нервна система. Ако през първите няколко седмици от лечението вървяха добре, HAART схема зидовудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + ефавиренц често е възможно да продължи с години, без особено затруднение.

Някои лекари все още използват диданозин вместо ламивудин. Ние се противопоставяме на тази тактика като диданозин е длъжна да вземе на гладно и AZT се понася по-добре, когато се приема по време на хранене. Въпреки това, AZT + DDI + невирапин - вероятно най-старите схеми на HAART, и поради тази причина тя не може да не успеят да се спомене. През 1993-1996 г. тя е тествана в ASTO 193A. Доказано е, че в сериозно влошаване на имунната система е по-добре от двойна терапия за преживяемостта и по-добре, макар и не значително, за предотвратяване на прогресирането на HIV инфекция (Henry, 1998). В допълнение, AZT + DDI + невирапин е изследвана подробно в клинично изпитване и SHSA8 АСТО 241 проучване (Kaoy, 1999; ^ '^ и А ^ 1а, 1996).

Тенофовир + ламивудин (или емтрицитабин) в комбинация с ефавиренц или невирапин

Това е добра схема. Според двойно-сляпо проучване OPeay 903, той има същата ефективност като вирусологичен ставудин на верига + ламивудин + ефавиренц, и е много по-добра поносимост (Oa11ap1, 2004). Пациентите, приемащи тенофовир вместо ставудин, рядко получават странични ефекти, полиневропатия, липодистрофия и дори промени в липидния профил.

OPeay 934 проучване показва, че след 24 седмици лечение, ефектът от комбинацията на тенофовир + емтрицитабин по-добре от комбинацията от зидовудин + ламивудин (както се използва в комбинация с ефавиренц), поради по-добра поносимост (Oaggagy, 2004). Убедителни данни за резултатите от използването на невирапин в комбинация с тенофовир + ламивудин или тенофовир + емтрицитабин, все още. Незначителните разлики обаче ще бъдат значителни.

Ставудин + ламивудин в комбинация с ефавиренц или невирапин

Комбинацията на ставудин + ламивудин е подходящ за пациенти с нарушена хемопоеза (анемия или тромбоцитопения). Това важи за пациенти, които получават химиотерапия, ганцикловир или рибавирин. Според проучване 2We "ставудин схеми + ламивудин + ефавиренц и ставудин + ламивудин + невирапин като цяло еквивалент (Van Belli, 2004). Проведено в Австралия OgSoto2 установено, че в комбинация с невирапин основната комбинация от ставудин + ламивудин, ставудин + диданозин и зидовудин + ламивудин са еднакво ефективни (френски, 2002 г.).

Схема на три НИОТ, т.е. три нуклеозидна или нуклеотидна обратна транскриптаза инхибитори (NRTIs и NtRTIs) имат няколко предимства: малък брой таблетки, редки лекарствени взаимодействия, липса на типични ПИ и NNRTIs странични ефекти, както и способността да се запази в резерв две групи антиретровирусни лекарства. Въпреки това схемите на трите НИОТ имат важен недостатък: те са по-слаби от другите схеми.

Зидовудин + ламивудин + абакавир

Тази схема, поради наличието на комбиниран медикамент (Trizivir ™), е класическа схема на три NRTIs и едно от най-лесно да броя таблетки Ba ART вериги. Приемането само на две таблетки дневно осигурява на пациента лечение с три антиретровирусни средства. Схема на трите НИОТ недисциплинирани показва не само пациентите, но и тези, които приемате други лекарства (анти срещу инфекции, причинени Muso- as1epit ausht-t1gase11i1age, варфарин), които често влизат в лекарствени взаимодействия. Обикновено комбинация от три НИОТ се понася добре, но пациентът е важно да се даде информация на алергична реакция към абакавир. По отношение на дозата на AZT в Trizivir ™, а след това за някои пациенти, това е, както в Combivir ™, е твърде висока.

Очевидно, Trizivir ™ толкова ефективен, колкото HAART, включително средствата за различни групи. Въпреки че проучванията като SMA3007 и E8840002, Trizivir ™ работи наравно с нелфинавир, който се използва в комбинация с AZT + ламивудин и ставудин + ламивудин (Kitag, 2002; MaShegop, 2003), SMA3005 беше показан проучване, което индинавир Trizivir ™ е по-лоша. В това изследване една година лечение на вирусен товар под 400 мл-1 се наблюдава в приблизително равен брой пациенти, но при пациенти с първоначално висок вирусен товар (повече от 100 000 мл-1) Trizivir ™ е ясно по-слаби. В допълнение, за да се намали вирусното натоварване на по-малко от 50 мл-1 е само 31% от пациентите, получаващи Trizivir ™, но при 45% от пациентите, лекувани с AZT + ламивудин + индинавир (81ak2e ^ KK1, 2001). В същото време трябва да се отбележи, че това изследване е двойно-сляпо, а всички пациенти е трябвало да вземе 16 хапчета на ден, разделени на 3 дози, така че положителният ефект от Trizivir ™ придържане към режима на лечение не е показано. Отворено, рандомизирано клинично изпитване SYU014 не показва разлики между схемите на зидовудин + ламивудин + абакавир и зидовудин + ламивудин + индинавир, обаче, и в това проучване са имали някои методологични недостатъци (UShadoo1, 2004).

Първи кръг зидовудин + ламивудин + абакавир в сравнение със схема на базата на проучване NNRTI Асто на 5095 (OiIsk, 2004). В това двойно-сляпо, рандомизирано проучване на 1147 участници са получавали зидовудин + ламивудин + абакавир или зидовудин + ламивудин + ефавиренц или зидовудин + ламивудин + абакавир и ефавиренц. Като критерий за неуспех на лечението използва вирусологичен неуспех, определено като вирусен товар на повече от 200 мл-1 е не по-рано от след 16 седмици лечение. Резултатите се сравняват средно за 32 седмици. Вирусологичен неуспех се съобщава при 21% от участниците в Trizivir ™ група и само 11% в групата, получавала ефавиренц (в съвкупност). Тази разлика е статистически значима и в резултат на това лечението с Trizivir ™ е спряно. На седмица 48 проучване вирусен товар под 200 мл-1 се наблюдава при 74% и 89% от участниците, съответно.

Tenofovir като част от схемите на три (и четири) NRTIs

През 2003 г. няколко проучвания показват, че схеми, включващи тенофовир в комбинация с основни комбинации от два NRTIs, не са желателни. Първо, ниската ефикасност на режима на абакавир + ламивудин + тенофовир установи пилотно проучване сред 19 пациенти (Parlin, 2003). Накрая, кръстосването на схемите на три НИОТ, включително тенофовир, е осигурено от проучването E883009 (Galant, 2003). В това проучване пациентите получават комбинирано лекарство от абакавир с ламивудин в комбинация с тенофовир или ефавиренц. В него участваха общо 345 нелекувани пациенти. След проучване на данните за първите 194 пациенти проучването е преустановено: честотата на вирусологичния неуспех на лечението в групата с тенофовир е била 49%, а в групата на ефавиренц - само 5%. Първите изследвания на генотипна резистентност показват, че много пациенти с вирусологичен неуспех тенофовир HIV мутация M184U образувани, които в повечето случаи се комбинират с мутация на резистентност към тенофовир K65K. Очевидно причината за такава ниска ефективност е ниската генетична бариера за развитието на лекарствена резистентност. Същата ситуация се наблюдава при лекуваните пациенти, които са били облекчени по HAART режим по желание (Noodetey, 2003).

Схемата диданозин + ламивудин + тенофовир също е неуспешна (Ietkek, 2004). Въпреки това, в многоцентрово проучване схемата на зидовудин + ламивудин + тенофовир се показала доста добре. Очевидно е, че наличието на тимидин аналогови схеми мутации предотвратява образуването под влиянието на тенофовир (Maikk, 2005 г.). Най-малко два бъдещи изследвания са показали, че веригата от четирите нуклеозидни аналози (зидовудин + ламивудин + абакавир + тенофовир) дава добър ефект (Be1ekik, 2004; Mou1e,

2004 г.). Дистанционният страничен ефект и дългосрочната ефективност на такива комбинации все още не са известни.

Други режими на три НИОТ

Изследвания върху моделите на три НИОТ не се ограничава до изследване на Trizivir ™ и схеми на тенофовир. Както се очакваше, резултатите от тях са смесени. Отворено, рандомизирано проучване SA88 показа, че схемата ставудин + ламивудин + абакавир толкова ефективна, колкото абакавир схема + ламивудин + ампренавир / ритонавир, но отстъпват по ефективност схема абакавир + ламивудин + ефавиренц. В тези три групи след 48 седмици вирусен товар под 50 мл-1 се наблюдава при 62%, 59% и 76%, съответно (Vay1ey, 2002).

Резултатите от едно проучване на d4T + ddI + абакавир през 2003 г. в Дания са по-лоши (Dergoi, 2003). При това не-сляпо рандомизирано проучване на 48-седмично лечение, вирусен товар под 20 ml-1 е постигнат само при 43% от пациентите. Две други проучвания схема даде много по-добри резултати: същия ефект се наблюдава при 69% от пациентите, лекувани със зидовудин + ламивудин + невирапин, нелфинавир, а в 62% от участниците, които се зидовудин + ламивудин + sak- vinavir + ритонавир.

Според изследване Ayapys, вирусологичен отговор верига ставудин + диданозин + ламивудин значително по-слаб от схемите ставудин + диданозин + индинавир или ставудин + диданозин + невирапин (Van eeitep, 2003). След 96 седмици, делът на пациенти с вирусен товар по-малък от 50 мл-1 в групата, получаваща три НИОТ е само 28%, докато в групите третирани с различни препарати на верига групи - 44% и 55% съответно.

Има и други мнения, по-специално върху AZT + DDI + ламивудин (aTeiShaye, 1997) и ставудин + емтрицитабин + ABC. В последния случай, след 48 седмици лечение, 63% от 188 пациенти са имали вирусен товар под 400 ml-1 (Sapney, 2003). Повечето експерти са съгласни, че предвид слабото представяне на трите схеми НИОТ, включително тенофовир, която е описана по-горе, използването на три схеми НИОТ, чиято структура не включва тимидиновите аналози, като цяло не трябва да бъде.

Заключения относно използването на схеми от три НИОТ при нелекувани пациенти

Трудно е да се настоява за използването на три НИОТ, най-малкото като първите HAART схеми. Дори и без депресивните резултати от употребата на схеми, съдържащи тенофовир, схемите на трите НИОТ са малко по-ниски по отношение на ефективността на режимите от лекарства от различни групи. От друга страна, напълно се откаже от вериги от три НИОТ би било неправилно, тъй като те притежават някои безспорни предимства, особено ценни за лошо съвместим режим пациенти на лечение и с висок риск от лекарствени взаимодействия в случай на приемане на многобройни лекарства. Освен това искам да знам дали схемите на трите НИОТ са по-ниски от другите схеми за отдалечена ефективност. Вярно е, че степента на неуспех на лечението след една година с използването на три НИОТ е по-висока, така че други режими на HAART може да са по-добри в това отношение. Накрая, схемите от трите НИОТ остават в арсенала на антиретровирусната терапия (в следващия раздел).

Новите режими на HAART трябва да бъдат по-ефективни, по-прости, с по-малко странични ефекти. Няма обаче време да чакате нови лекарства! Днес, поради това, внимателно разглежда три вида нови схеми за наличните антиретровирусните лекарства: бомбата схема щадящо за да получите 1 на ден, и така наречената схема индукция, от които повече от три активни вещества или лекарства от три различни групи.

Досега всички класически режими на HAART включват така наречената основна комбинация - комбинацията от два NRTIs. Това е до голяма степен предопределя от исторически като НИОТ са първите средства за справяне с ХИВ и докато NNRTIs и ПИ са разработени, третиране с два НИОТ се превърна в класика на антиретровирусна терапия. Тъй като се е натрупала информация за токсичния ефект на НИОТ върху митохондриите, специалистите са изразили съмнения относно коректността на този подход. Все по-често те започнали да говорят за схеми без НИОТ, т.е. пълното елиминиране на НИОТ от схеми за антиретровирусна терапия. Комбинации от PI сами по себе си често се използват при резервната терапия (виж съответната глава). Но какво да кажем за схемите от първи ред? След доста неуспешен опит на индинавир схема + ефавиренц в проучване 006 (81a8getok1, 1999) като че ли бомбата съхраняващи нещо от миналото. Независимо от това, борбата срещу НИОТ се засилва. Продължително наблюдение, при което 65 нелекувани преди това пациенти са приемали лопинавир / ритонавир както в комбинация с два NRTIs, така и отделно са довели до недвусмислени резултати (Cohen, 2002). След 5 години честотата на липоатрофия е била значително по-ниска сред тези 28 души, които не са приемали NRTI. По този начин това наблюдение потвърждава, че основната причина за липоатрофия е точно NRTI - както се очаква. Първите резултати от изследванията на схеми без НИОТ са дадени в таблица 1. 6.4.

Досега е извършено само едно рандомизирано клинично проучване на режими, свободни от NRTI - проучването BA81BK. Участниците му са получавали индинавир / ритонавир + ефавиренц или със ставудин, или без него.

Анализът на данните след 48 седмици показва, че резултатите от лечението с индиректни показатели са сравними и в двете групи, а ставудинът не дава допълнителен ефект. В същото време стойността на това изследване се намалява до известна степен от високата честота на преустановяване на лечението, което повлиява резултатите от анализа на данните за всички пациенти, включени в проучването (Siec, 2003). Освен това не е ясно дали митохондриалното увреждане и нежеланите реакции са обратими след отмяна на NRTIT. Според един от клоните на изследването NSHUAT009 преминава липоатрофия и се възстановява обемът на мастната тъкан на вътрешните органи и подкожната мастна тъкан (Voy, 2003b).

5аад М5, СаМп Р, ПаТТ Р, е! А1. ! ETT1sasu APY Zateev у от един g1s1 aYpe облигации на auiy1pe m sotYpa 1op Megara ап т 1GE gou1ga -pa1ue RA 1ep Z: !!!!!!!!!!!! А г на gapyot1gey!. и AMA, 2004, 292: 180-9. M! P: // atomeo.cot / H!. PMrjyy = 15249567

Sahad M5, чай P, Senton M, e! А1. Rapyot1gey, yoiYe-hWnd sotrag1zop от! Mo NE! T1pau1g yozez r1iz pis1eoz1ye5 т п! U-1pTes! S PA-! 1ep! S (и Adoigop! Iyu 511). АЮ5, 2001, 15: 1971

Сент, Андерсън и, Кърд, е! А1. Ewahlaut oem emitcatine mommet alpine МЪЖЕ! NAART Gedtep. Abs! Фиксира се! 868, 43rd, CAAC, 2003, SM1-sado.

Саривард Али, господин db, колонии О, е! А1. 21youiy1pe a1ope ог т sotYpa! 1op m1! М y1yapoz1pe ог 2а! С1! AYpe т п! U-1pTes! S RA 1ep! S m1! М! Me AYU5 ог Temeg! Mangold 200 Sy4 se11z рег siYs Т1 !! 1te! НЛП. Ed End Lee, 1996, 335: 1099-106. М !! р :? //ateyeo.sot/N.rMr първата = 8813040

Сауес М, Ван дереньор С, Давичор! У, е! А1. Sievere Métro Cotto: инициатива и физика Tacros papelinistrai le anandreirova! sotY- Na! yupz. A & u & a; no Comotor, Франция, 1996-1998 г. AY5, 1999, 13: Р115-21. M! P: // atomeo.cot / I!. PMr1d = 10597772

5MaTeer PM, 5team LM, POBins Добре, e! А1. Компресорът на Tour-dur regeptens und pals ot seenden! Mgee-doug rezemens като минимум! Megaru Tor HI-1 tTec. Ed End L Mei, 2003; 349: 2304-15. M! P: // atomeo.cot / I!. PMr1d = 14668456

51a1p ти, Atzyep Il KMakoo RA R1zMeg MA, ба! Ка то, Noz OR. ETTes! OT-M1dM Joze y1 at1p C (! VI с) оп eayu Me S S на електронна rMagtasokte - !!!!!! 1sz (RK) От Me про eaze 1RM б !! ог (R!) ^ пг !!! ^ nvV ^^ (NY) m MealMoVolinuDeS. Abs! Фиксира се! 1610, 43rd, CAAC, 2003, SM1sado.

SMR, FAR, Karen BP, Nam 5, e! А1. ETTes! с! ^ ЕРО 1 грама y1zorgohN Titaga! Op! Me rMagtasok1pe! 1sz APY rMagtasoyupatyuz от! о! а1, Р, APY 5-те! Mayope. Piramaco Megaru, 2004,24: 970-7. M! P: // atomeo.cot / I!.pMrjD = 15338845

Shields KE, Delic F, чай P, e! А1. А sotrapzop на S ^ iyte r1iz tmiyte ^ положителни ^ 2 ^ 5i5 yoVy r1iz NE ^ т ^ tmiyte sotYpaYaop m1! Ру ^ М ^ T ^^ ап PAV! ^^ д! ^ 0V ^^ ^ AI ПАМЕ tytyia m1! М Н ! Ние tTes WN: ze1es WN OT Mut1y1pe apa1od ged1tep Мегара (5TART!) !!!. AY5, 2000, 14: 1591-600. M! P: // atomeo.cot / I!. PMr1y = 10983646

5! Az2emzk1 5 Ke1zeg P, Mon! Apeg и д! AI. AasaV ^^ - ^ IAT Vy NE ^ 2 ^ ^ СИ yoVy V5 ^ пг ^ PAV ^^ - ^ IAT Vy NE ^ 2 ^ ^ пе т yoVy до ^^ ^^ д ^ 0V AI-па ^ положителни! !!! N Y tTes й Ayii 5: gapyot1gey д ф VaIepse опаковат iAMA 2001 г., 285: 1155-63. М !! р :? //ateyeo.sot/N.rMr | г = 11231744

5! Az2emzk1 5 NaeG А SaMeasM пощенски !! Mann С, Miller V, Oi! Е R. A ztre opse-yaIu yoz1pd ged1tep Tor! GEA! 1pd H! V-1 tTes! Wn т t-! ^ aveoli dur deers. N! Mey, 2000; 1: 162-3. M! P: // atomeo.cot / Hl. PMrj | D = 11737345

5! Az2emzk1 5 Ke1zeg P, Mon! Apeg и д! AI. AasaV ^^ - ^ IAT Vy NE ^ 2 ^ ^ СИ yoVy V5 ^ пг ^ PAV ^^ - ^ IAT Vy NE ^ 2 ^ ^ пе т yoVy до ^^ ^^ д ^ 0V AI-paTVe Н! Y tTes й Ayii 5 :! и gapyot1gey д ф VaIepse опаковат iAMA 2001 г., 285: 1155-1163. М !! р :? //ateyeo.sot/N.rMr | г = 11231744

5! Az2emzk1 5, Мог ^ S-Ratkeg и TazMta CT, д! AI. ETaV ^^ ЕР2 пи на 2 ^ ^ СИ yoVy APY ^ tmiyte, eTaV ^^ ЕР2 р! Nk от ^ ^ ^^ ПАВ, пг APY ^ ^ ^^ PAV rIi5 yoVy 2 ^ ^ ^ СИ APY tmiyte ме! GEA! тъпка! на H! V-1 tTes! WN т ayi !! S. 5! Iyu 006 Teataja. ЕПС е! и май 1999 г., 341: 1865-73. М !! р :? //ateyeo.sot/N.rMr | г = 10601505

5! A52emzk1 5, 5! AGK T KpesM! О, д! AI. ! TME Oiay на iyu: A Рио -s iyu на azzezz Me eTT1sasu APY идея PGMG Височина: от + RTU-ooz го 5а ^ ф ^^ Пав sotragey на sotmg + RTU-5а ooz това !!!!!!!!! ^ ф ^ т ^^ PAV ART ПАМЕ RA 1ep! S m1! М ^^ M1dM на V AI Ioay APY МОМ Sy4 SOIT!. 24 мсек така! EPT APA ^ часа. Abs! Фиксира се! 1/1 9! М EAS5 2003 г. Magzam, Rho ^ пг.

5! Ek М U, NkzsMe] В Vepe! Iss1 и д! ак Sotrag1zop от P! -ooz! S ^ пг ^ m1 PAV ^^! ^^ М eTaV ЕР2 rIi5 з ^ т iyte ged1tepz eaz1eg (Eigoreap APY 5oi! М Ateg1sap SL iyu от ^ пг ^ PAV ^^ ^^ eTaV EP2, APY ^^! ^^ opaV). Abs! Фиксира се! 39 2py! A5, 2003 г., Rag1z.

Sewington Ny, Nams, dA, Cluscus N, e! а) Pandonius, mycelicge piMase. SL iyu 5а OT ^ ф ^^ PAV rIi5 2 ^ ^ СИ yoVy rIi5 gaMaYpe т rge- на V ^ oi5Iu ООН! GEA! S Ог tt1taIu PN! GEA! и п! U-1pTes! S RA 1ep! а. CYN DIGID! NVeS !, 2000, 20: 295-307.

5 ^ ENS PC Rararog! 5, Mago-SoppeIu б, Ra !! egzop Ив Р. Veg1g попитам Te! Mayope Жозе aIegayopz ог м ^! ^ Md Amai zutr! HTA yippd! Мегара m1! М ^ Ior Пав ^^ / ^^! ^ OpaV ^. и AYU5, 2003; 33: 650-1.

! 5 оператори на ПУ iogyap и ToI5op и Милър P, Т. RNop Regzres плата оп ayMegepse APY z1trIs1 в Tor MYpTes я па 1ep на оп ^^ ^^ д ^ 0V AI Мегара !!!!!!!!: SET-gerog! от! Me geYme 1trog1apse ТИШРЕЙ OT ^ а !! g1i! ове на М ^ dMIu Ал! съм ^ Up! д ^^! ^^ ^ 0V AI! Мегара (Maag!) ged1tepz 1P rgeyyuYapd ayMegepse. Y5, и 2004 г., 36: 808-816. М !! р :? //ateyeo.sot/N.rMr първата = 15213564

5iIe ^ докоснете ги, Lu B, Eperza и SMepd А. Itr ^ 0Vetep! 1P Nr1y Raggatt! Egz azzos1a! S m1! ZIZ М! 1! И! 1op 5! AVy ^ СИ! О ЕРО ^ 1 грам DP 1P N! Y 1pTes! S RA 1ep! S ragIs1ra! 1pd 1P О5 903. корема! угасне! N-158, 44! M! ГАСК 2004 MazM1pd! Оп.

5iIkom5k ^ M5 TMotaz дл, SMa1zzop PE Мур Пк. Nera! О! Oh1s1! Azzos1a има! Нейният m1! М се! ^^ д! ^^ ^ 0V AI! Мегара 1P ayiIz 1pTes! S m1! MN! Ние APY! Me ^ OIE от Мерано! 1! С 1 час ог на V ^^ i5 1pTes! 1op. iAMA, 2000, 283: 74-80. М !! р :? //ateyeo.sot/N.rMr | г = 10632283

5iIkom5k ^ M5 TMotaz DQ мем! И 5H, SMa1zzop PE Мур Пк. Nera на oh1s1 в azzos1a й m1 M PEV ^^ ар ^ пе ^^ ог eTaV EP2 пандизчия и ^ п ^ NQ до 1GE - 0V ~ ^^ AI Мегара: !!!!!!!! ^ МБЕ Мерано! 1! с 1 час APY в tTesYaopz. Nera oIodu, 2002 г., 35: 182-9. М !! р :? //ateyeo.sot/I.rMr първата = 11786975

Ван Neezm1] RR, UeIkatr A ^!, MiIye ги E! ак ТМЕ SL eayu-ч! а! д rMagtasok1pe! 1sz OT PEV ^^ ар ^ СИ yig1pd opse yaIu APY! myue yaIu yoz-! PD 1P N! U-1-1pTes! S ^ пг ^ V ^ yiaI5. AYU5, 2000, 14: R77-82. М !! р :? //ateyeo.sot/I^.rMr ^ г = 10853971

Ван eeimep P KaYaata С MigrMu Pb, д! ак А gapyot1gey! ^^ AI! е на! iyu Т ^^ 5! -I ^ пе sotYpa! 1op! Мегара m1! М ог m1! Ми! про! eaze 1pM1Y! ог 1P N! U-1-1pTes! S RA 1ep! а. AYU5, 2003 г., 17: 987-99. М !! р :? //ateyeo.sot/N.rMr | г = 12700448

Ван Le! М П Р RMapirMak Rihgipd! Math К, Е! ак Sotrapzop на Т ^^ 5! -I ^ СИ се! ^^ д! ^^ ^ 0V AI! Megara m1! М ged1tepz psIy ^ ^ PD PEV ^^ ар ^ СИ ^^ eTaV ЕР2, ог бо! М ygidz, rIi5 ите ^ iyte APY IAT Vy ^ ^ пе: а gapyot1zey на Open-IaeI ^^ AI, Me 2YY 5 iyu !!!. Апсе, 2004 г., 363: 1253-63. М !! р :? //ateyeo.sot/N.rMr | г = 15094269

Veilikrat Al !, Harris M, Monarchan u5, e! ак TME SL eayu-з! едно! д rMagtasok1pe! 1sz OT eTaV ^^ EP2 APY PEV ^^ ар ^ пе mMep Izya 1P sotYpa! 1op 1P N! Аз! Ur 1-1pTes! й regzopz. и! nTec! 01, 2001, 184: 37-42. M! P: // atomeo.cot / Ii. PMr ^ D = 11398107

V ^ A MadooI Келвин P 5sMesM! Er М д! ак TPR pisIeo5 ^ ^ Det GEA! тъпка! M1! M ^^ aasaV rIi5! Me IAT Vy ^ ^ пе / 2 ^ ^ пе yoVy sotYpaYaop! Да! (COM) sotragey о ^ пг ^ Пав ^^ / COM 1P нагоре ^^ ^^ д ^ 0V AI Me ^ Aru-па ^ Vc Ayii 5: !!!!! GeziKz 48-мсек на Open-IaeI, яжте ^ PSE ^^ AI (SYA3014).Sigg май Орт Res 2004 г., 20: 1103-14. М !! р :? //ateyeo.sot/I.rMr | г = 15265255

Малишев 5, Бърнсмит Б, Knight M, et! ак ^ оп Пав ^^ - ^^ ^^ opaV Vc ^ ^ 5i5 peIT Пав Tor мен ^^ н ^ ^ ^ AI GEA тъпка !!!! oT HI InTech. Edith and May, 2002, 346: 2039-46. M! P: // atomeo.cot / I!.pMrjD = 12087139

MIIatz !, Azoe-ти, VaYkeg А, Е! AK A V ^^ ^ oIod Сай epeT1! !!!! TCBAs до tyis WN / зебло epapse хектара храна sotragey m1 MAZDA 3 apyagy ygid Гед | - Warm Up т ^^ ^^ д ^ 0V Ай па ^ Ve ра 1ep ите: !!!! ! Me Рорти! ^^ AI. AZG! Фиксира се! 564, 11! M!, SRO 2004 5ap Rgaps1zso.


Статии Хепатит