Амбулаторна карта на пациента: описание, форма, проба и освобождаване от отговорност

Share Tweet Pin it

Всеки човек вероятно е трябвало да посети лечебни заведения, където един от най-важните документи е медицинска карта на пациент в извънболнична помощ. Без него нито лекар, нито пациент могат да направят това.

Защо ми е нужна амбулаторна карта?

Поради факта, че този документ е попълнен правилно, съдбата на пациента може да зависи от възможното разследване на неговия криминален или граждански случай.

Необходим е извлечение от карта за извънболнична помощ:
⦁ при извършване на съдебни медицински прегледи;
⦁ за уреждане на плащания за предоставяне на медицинска помощ по задължителни здравноосигурителни договори;
⦁ за провеждане на медицински и икономически прегледи за контрол на качеството на извършваните медицински услуги.

Каква е амбулаторната карта на пациента?

Във федерален закон № 323, одобрен през ноември 2011 г., който регламентира здравето на нашите сънародници, няма такава концепция като медицинска документация.

Медицинската енциклопедия се позовава на нея система от документи с утвърдена форма, чиято цел е да записва информация за превенция, лечение, диагностика и хигиенни мерки.

Средната документация може да бъде счетоводство, отчитане и счетоводство и сетълмент. Медицинският протокол на пациент от извънболнична помощ принадлежи към първата категория. Той описва диагнозите, текущото състояние на пациента, препоръки за лечение.

Въвеждане на актуализирания формуляр

Заповедта на руското Министерство на здравеопазването № 834 от декември 2014 г. одобри актуализирани унифицирани форми на документация, които са в обръщение на извънболничните лечебни заведения. Той също така уточнява как се попълват.

Това е значителна крачка към създаването на електронна таблица за лекарства, тъй като въвеждането на единни стандарти при извършването на записи гарантира взаимна приемственост между лечебните заведения.

По-специално е разработен формуляр № 025 / у - "Медицинска карта на амбулаторна пациентка" и е описано подробно как трябва да се попълни. Освен това се одобрява проба от купона на пациента с подходяща поръчка за пълнене.

С посочената по-горе заповед на тази карта се дава статусът на основния медицински регистър на институцията, която предоставя медицинска помощ на възрастното население, използвайки амбулаторни условия.

Каква е разликата от старата форма?

В новата регистрационна форма съдържанието на информацията се увеличава значително, попълнените позиции се уточняват по-подробно. В предишната версия лекарят можеше да записва по свое усмотрение, сега те са унифицирани.

Уверете се, че сте включили информация:
⦁ за консултации с тесни медицински специалисти и началник отдел;
⦁ резултата от заседанието на КХО;
⦁ относно провеждането на рентгенови лъчи;
- за диагнозата на Десетата международна квалификация за заболявания.

За всеки специализирани лечебни заведения или техни структурни области в профила на зъболекарските услуги, онкология, дерматология, психология, ортодонтия, психиатрия и зависимости разработил своя собствена амбулаторни карти. Формуляр №043-1 / у, например, е попълнен на ортодонтски пациенти, №030 / у е предназначен за контролна карта за диспансерно наблюдение.

Формуляр №030-1 / у-02 е разработен за хора, страдащи от психични заболявания и наркотична зависимост. Той е одобрен в заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация през 2002 г., № 420.

Как да попълните?

По време на първото лечение на човек в поликлиника регистърът попълва данните на заглавната страница. Но амбулаторната карта на пациента може да бъде попълнена само от лекари.

Ако пациентът принадлежи към категорията на федералните получатели на обезщетения, "L" се поставя близо до номера на картата. Лекарят трябва да направи подходящ протокол за всяко посещение на пациентите в клиниката.

Амбулаторната карта отразява:
• Как се развива болестта;
- кои диагностични и терапевтични мерки последователно се извършват от лекуващия лекар.

Записът се прави внимателно, на руски език, в съответната секция без съкращения. Ако е необходимо, нещо се коригира, това се прави веднага след извършване на грешката и трябва да бъде заверено с подпис на лекар.
За да напишете имената на лекарствата, е допустимо да използвате латински.

Първият лист в регистъра на здравния работник се попълва съгласно данните от документите за самоличност на пациента. Графиките на работното място и длъжностите се записват според думите на пациента. На формуляра има препоръки за попълване на всеки раздел.

Принципи на пълнене

При попълване на амбулаторна карта, помнете някои основни принципи.

Тя трябва да бъде описана в хронологичен ред:
⦁ в какво състояние пациентът дойде да види лекар;
• Какви диагностични и лечебни процедури се извършват;
- резултатите от лечението;
- обстоятелства от физическо, социално или друго естество, които засягат пациента по време на патологични промени в неговото здравословно състояние;
⦁ естеството на препоръките на пациента, издадени в края на изследването и процеса на лечение.

При попълването на формуляра лекарят трябва да спазва всички правни аспекти.

Амбулаторната карта се състои от формуляри, върху които е фиксирана дългосрочна и оперативна информация.

Към дългосрочната информация, която се съдържа в листовете, залепени отпред, са:
⦁ информация, копирана от документа за самоличност;
⦁ кръвен тип с Rh фактор;
⦁ информация за предадените инфекциозни заболявания и алергичните реакции;
• заключителни диагнози;
Резултатите от превантивните прегледи;
Списък на предписаните наркотични вещества.

Оперативната информация се записва върху вложките, в които се записват резултатите от първичното лечение и второстепенните посещения на окръжния терапевт, специализираните лекари и консултациите с ръководителя на отдела.

Извадка от амбулаторна карта

Екстракт е медицински доклад за здравословното състояние във форма 027 / у, която се отнася до втората група медицински досиета. Тя съдържа информация за предадените заболявания по време на амбулаторно лечение.

Целта му, както и цялата документация на тази група - осъществяването на оперативен обмен на данни за здравето на пациентите, което помага да се свържат отделните етапи от мерки от санитарен, превантивен и терапевтичен характер.

Екстрактът може да бъде предоставен от пациента на работодателя, за да се информира за амбулаторното лечение. Тя не подлежи на плащане, а се отпуска заедно с отпуск по болест, ако последният е издаден за повече от месец.

Този документ ви позволява да се освободите от уроците в учебните заведения.

Екстракт съдържа информация за пациента, което показва, medpolisa номера, изброени оплакванията му, симптомите на заболяването, резултатите от медицинските изследвания и проучвания, както и основната диагноза.

Цялата информация трябва напълно да съответства на тази, която съдържа картата за извънболнична помощ.

Екстрактът може да се използва за предписване на допълнителни медицински процедури.

Амбулаторна карта на пациента

В извънболничната лекаря е важно пълнотата и точността на амбулаторни карти на пациентите, тъй като именно тя служи като доказателство в съда при разглеждането на двете граждански и наказателни дела, е в основата на съдебно-медицински преглед, е основата за плащане, при условие, медицински услуги; изчисляване на плащанията, медицинска и икономическа експертиза, медицински и икономически контрол и проверка на качеството на медицинските грижи по силата на договор за задължително здравно осигуряване.

Федералния закон от 21.11.2011 г. номер 323-FZ "Въз основа на защита на общественото здраве в Руската федерация" не съдържа понятието медицинска документация. В Медицински Енциклопедия за медицинска документация е система от документи на установената форма, предназначени за регистриране на данни за терапевтични, диагностични, профилактични, санитарно - хигиенни и други събития, както и за съставяне и анализ. Медицинската документация може да бъде счетоводство и отчитане, както и счетоводство и сетълмент. Медицинската документация съдържа описание на състоянието на пациента, диагнозата му, медицинските и диагностичните препоръки. Амбулаторната карта е може би централната медицинска литература. Допълнителна интересна информация се отразява в другите ни статии: "Медицинска документация: състояние и видове" и "Счетоводство, съхранение и обработка на медицински досиета".

Нова форма на амбулаторна карта

През март 2015 г. започна да функционира нова заповед, регламентираща обединени форми на медицинска документация, използвани в амбулаторните условия и процедурата за тяхното запълване. Това е важна стъпка в посока на електронното медицинско досие, тъй като са установени единни стандарти за записване, което ще осигури приемственост между медицинските организации. Става дума за новия Орден на руското министерство на здравеопазването 15/12/2014 брой 834n "за одобряване на единни форми на медицински данни, използвани в амбулаторни условия, и как да ги запълни", който е одобрил: форма №025 / Y "досиета на пациентите, за да получите медицинска помощ на база извънболничната", процедурата по попълване на регистрационната форма №025 / у "извънболнична медицинска карта, за да получат медицински грижи в амбулаторни условия", както и карта на пациента, получаващи извънболнична помощ, както и процедурата за нейното изпълнение. Този документ определя, че "формуляра за регистрация №025 / у" извънболнична медицинска карта, за да получат медицински грижи на база извънболничната "(по-нататък - на картата) е основната счетоводна медицински документ медицинска организация (организация), за да се осигури медицинско обслужване на амбулаторно основа за възрастни (наричана по-долу "медицинската организация"). В сравнение с момента отменен регистрационен формуляр, одобрен със Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 22 ноември, 2004 г. № 255 "относно процедурата за предоставяне на първична медицинска помощ на гражданите, които имат право да получат набор от социални услуги (както е изменен) "форма на карти променила значително, стават по-смислени, персонализирани елементи и под-елементи, които трябва да бъдат попълнени. Преди това формата на много записи остана по преценка на лекаря. В допълнение, той се превърна в задължително за попълване на предварително определен начин консултации с медицински специалисти, ръководител на катедрата, информация за срещата на лекарската комисия, регистрация на рентгенови лъчи, диагноза според МКБ-10, процедурата за регистрация на наблюдение на пациента.

В специализираните лечебни заведения или техни структурни подразделения на профилите: онкология, TB лекар, психиатрия, психиатрия, злоупотреба с наркотици и алкохол, дерматология, стоматология и ортодонтия, както и няколко други запълни тяхната регистрация формира амбулаторни пациенти. Например: формата № 043-1 / на "ортодонтски извънболнична медицинска карта" форма номер 030 / за "контрол наблюдение диспансер карта", одобрен със заповед на едни и същи, отчете форма № 030-1 / г-02 "ментална карта кандидатства (наркотици ) с помощта на "одобрен със Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация №420 от 31.12.2002 г.," формата на вложка в извънболнична медицинска запис (болнични) пациента с използването на технологиите за асистирана репродукция ", одобрен със заповед на руското министерство на здравеопазването №107n на 30 август 2012 г., и др.

Как да попълните амбулаторната карта на пациента

Заглавната страница се попълва в регистъра, когато пациентът се свърже с медицинската организация. Последващите записи се съхраняват изключително от лекар, медицински специалисти със средно медицинско образование, които водят самостоятелно приемане, попълват регистъра на пациентите, получаващи медицинска помощ на амбулаторно ниво. Картите на гражданите, които имат право да получат набор от социални услуги, се отбелязват с буквата "L" (до номера на картата). Картата отразява естеството на хода на заболяването (травма, отравяне), както и всички диагностични и лечебни мерки, извършени от лекуващия лекар, записани в тяхната последователност. Картата се попълва за всяко посещение на пациента. Тя се извършва чрез попълване на съответните раздели. Записите се правят на руски, спретнато, без съкращения, всички необходими корекции се извършват незабавно, се потвърждават от подписа на лекаря, попълващ картата. Позволява се да се записват наименованията на лекарствените продукти на латиница.

При попълването на заглавието на страницата, използвани документи за самоличност, а именно: за руските граждани - паспорт на гражданин на Руската федерация, за моряк от търговския флот - документ за самоличност морското лице да военнослужещ на Руската федерация - войник на лична карта на Руската федерация, за чуждестранен гражданин - паспорт или друг документ, одобрен сертифициращ самоличността на Руската федерация в съответствие с международния договор за бежанеца - сертификата за разглеждане на заявление или удостоверение на бежанец на лице без гражданство - разрешение за временно живеене т.е. пребиваване, документи, сертификати, признати като лицето на лицето без гражданство в съответствие с международните договори на Руската федерация.

Мястото на работа и позицията се обозначават с думите на пациента.

Попълването на останалите елементи обикновено не създава затруднения, тъй като има текстови указания за тяхната цел.

Електронен медицински регистър

За да се улесни взаимодействието между специалисти, медицински организации, да се осигури приемственост в изследването и лечението, да се даде възможност за обмен на опит, се изисква електронна медицинска карта. Понастоящем е в ход пилотен проект за разработване и тестване. Статутът на електронен медицински регистър като единствен документ все още не е фиксиран. В циркулацията на документите се използват носители на хартиени носители.

Новата електронна услуга, предназначена да осигури рутинна (включително архивна) съхранение и доставка до оторизирани потребители, софтуер, услуги и приложения, онлайн достъп до стандартизирани електронни медицински документи и информация, като част от интегрирана електронно медицинско досие.

Интегрираната електронна медицинска карта натрупва медицинска информация, получена от медицински организации на всички нива и предоставена от тези организации за съхранение в нея.

Източниците на данни за интегрирани електронни медицински досиета са медицински информационни системи, интегрирани електронно медицинско досие медицински организации подкрепят поддържането на медицинската документация на електронен пациента, която съдържа персонализирани демографски данни и информация за плановете на гражданите здравни и лечебни, срещи и резултатите от медицински, диагностика, профилактични, рехабилитационни, санитарни и хигиенни и други мерки.

В допълнение към медицински инструменти интегрирано електронно медицинско досие съдържа неразделна историята на живота на пациента, включително и демографска информация и данни от съществено значение за вашия посещения, хоспитализации, кабинети, ваксинации, социални заболявания, инвалидност и другата регулирана информация.

С цел защита на личните данни от неоторизиран достъп и целостта на данните, документите като част от интегрираното електронни здравни карти съдържат електронен подпис медицински специалист и / или (в зависимост от регулирането) медицинска организация, за да се осигури медицински инструмент за използване в една интегрирана електронно медицинско досие.

Потребителите на системата са:

  • медицински организации, лекарят (включително частно практикуващи) и други доставчици на здравни услуги, са длъжни да пазят професионалната тайна и използване на медицинска информация от интегрирана електронно медицинско досие в полза на диагностика, лечение или профилактика на пациент (предмет на интегрирана електронно медицинско досие);
  • субекти на интегрираната електронна медицинска карта, които имат достъп само до интегрирания си електронен медицински регистър;
  • Други лица и организации, на които може да се предостави безлична или обобщена информация за целите на научна или образователна работа, анализ или планиране на здравни грижи.

Идентификацията и удостоверяването на автентичността на потребителите на информационната система се извършва с помощта на квалифициран електронен подпис, който функционира в рамките на Single Space of Trust. Информацията в този раздел е взета от уебсайта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Критерии за качество за попълване на амбулаторна карта

Законодателят не регулира специфичното съдържание на всеки медицински регистър. Те трябва да бъдат последователни, логични и целенасочени. За да се избегне "задоволителна" от регулаторните органи, оплакванията на пациентите, посочени по-пълно се използват всички функции, описани в подробности за заболяването от тяхното създаване до посещението, посочват характеристики на живот, които допринасят за заболяването, общото състояние на пациента и особено внимание - състояние на областта на болестта. Диагнозата е установено съгласно Международната класификация на болестите (ICD-10), определя неговите усложнения и свързани заболявания. Записаните цели (изследователски, консултантски), медикаменти, физиотерапия, има листо издаване инвалидност преференциална информация и рецепти. Преглед и лечение, трябва да отговарят на стандартите за грижи за болестта, одобрени от Министерството на здравеопазването, в съответствие с чл. 37 от Федералния закон от 21.11.2011 г. номер 323-FZ "Въз основа на защита на общественото здраве в Руската федерация", клиничните указания (протоколи за лечение) за предоставянето на медицинска помощ, разработена и одобрена от медицински професионални организации с нестопанска цел (чл. 2, чл. 76 от Федералния закон на 21 ноември, 2011 г. № 323-FZ "въз основа на защита на общественото здраве в Руската федерация"), отговарят на критериите за качеството на запълването на медицински данни, одобрени от руското министерство на здравеопазването заповед на 7 Юли 2015 г. Номер 422an "за одобряване на критериите за оценка на качеството на здравните грижи" (от 1 юли 2017 г. ще влезе в сила нови стандарти, одобрени със заповед на руското министерство на здравеопазването оценка на качеството на грижа от 15/07/2016 № 520n. Прочетете повече за това в статията " Критерии за оценка на качеството на грижите ").

А именно: всички раздели при условие, амбулаторни карти трябва да бъдат запълнени в отделен документ, трябва да е информация относно наличието на информирано съгласие за медицински интервенции, както и да им се откаже, информация за плана на преглед и лечение пациент въз основа на клиничната диагноза, състояние на пациента, характеристиките на болестта, наличието на съпътстващи заболявания, усложнения на болестта и резултатите от диагностиката и лечението на базата на стандарта на обслужване, нормални поръчки за показване Аня здравеопазване, клинични практики и насоки (протоколи за лечение), информацията относно назначаването и изхвърлянето на лекарства в съответствие с установените процедури (Министерство на здравеопазването на Русия Поръчка от 20 декември, 2012 № 1175n "за одобряване на процедурата за назначаване и предписване на лекарства, както и форми на рецептурни бланки относно лекарствените препарати, реда на регистрация на посочените формуляри, тяхната регистрация и съхранение ") и др.

При повтарящи се посещения на пациента в същата последователност се описва динамиката на хода на заболяването, особено подчертавайки неговите промени в сравнение с предишното посещение. извънболнична карта е забележителност история случай, вписан началник отдел консултиране, заключенията на лекарската комисия, като лекарства с рецепта за медицински цели, както и използването на медицински изделия, с решение на лекарската комисия на медицинската организация (Sec. 4.7 "Създаването и управлението на медицинската комисия на медицинска организация" одобрен Наредба на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 5 май 2012 г. № 502п), информация за разглеждане на временна неработоспособност, данните от наблюдение на ernom на хоспитализациите и за операцията в амбулаторни условия, за получените дози на облъчване по време на рентгеново изследване и други.

Параграф 35 служи за записване на епикризата. Следва да се отбележи, че тя се издава в случай на напускане на сервизната зона на медицинската организация или в случай на смърт (посмъртна епикриза).

В случай на пенсиониране, второто копие от епикризата се изпраща на медицинската организация на мястото на медицинския надзор на пациента или се издава на ръцете на пациента.

В случай на смъртта на пациента се оформя посмъртна епикриза, в която се отразяват всички заболявания, травми и операции, финализирано окончателно (разделено на раздели) диагноза; се посочват серията, номерът и датата на издаване на удостоверението за медицинска смърт и се отбелязват всички причини за смъртта, отбелязани в него.

Достъп до информация, съдържаща се в амбулаторна карта

Цялата информация, която се съдържа в картата за извънболнична помощ, е медицинска тайна. тоест, тяхното разкриване не е позволено, включително след смъртта на лице въз основа на част 1, 2 член 13 от Федералния закон от 21.11.2011 № 323-FZ "за основните принципи за защита на здравето на гражданите в Руската федерация". Самият факт на контакт с поликлиника също се отнася до медицинската тайна. Част 4 от горепосочената статия изброява категориите лица, на които е предоставена информация от медицинска документация без съгласието на пациента. Трябва да се подчертае, че работодателите, адвокатите, нотариусите нямат право да получават тази информация без съгласието на пациента. Прочетете повече за това в друга статия на МЕДИЦИНСКИЯ ФАКУЛТЕТ "Правото на пациента за медицинска поверителност".

Правото на пациента да получава информация, съдържаща се в амбулаторна карта

Част 4 от чл. 22 от Федералния закон от 21.11.2011 г. броят 323-FZ "Въз основа на защита на общественото здраве в Руската федерация" се посочва, че на пациента или негов законен представител има право да се запознаят директно с медицинската документация, отразяваща здравословното му състояние, в съответствие с процедурата, установена от упълномощен федерален орган на изпълнителната власт властите и да получат консултации въз основа на такава документация от други специалисти.

Пациентът или неговият законен представител има право, въз основа на писмено заявление, да получи медицинска документация, отразяваща здравословното състояние, копията и извлеченията от медицински документи. На основание, процедурата и условията на медицински документи (копия) и екстракти от тях са установени от компетентните власти федерален орган на изпълнителната власт (чл. 5, чл. 22 от Федералния закон № 323 "На базата на защита на общественото здраве в Руската федерация"). Предписаната процедура за предоставяне на пациентите на медицински досиета досега не е одобрена. Законодателят не е установил основания за отказ или непредставяне на медицински документи на пациента. По този начин медицинската организация е длъжна да предостави на пациента или на неговия законен представител медицински документи за запознаване. В писменото заявление от пациента не се изисква да обяснява целта, от която се нуждае, за да получи медицински документи. Зареждане на копия от медицински документи, предоставени от закона, заявление за издаване на документ за регистрация в регистъра за входящи документи и копия на документи, получени от заявителя в регистъра на изходящи документи. Към днешна дата процедурата за получаване на оригиналната амбулаторна карта не е предоставена.

Законодателството е законен представител на пациента, призната като неспособен на основание съдебно решение (в резултат на психично разстройство), призната като му настойник; признат от ограничен ефективен - негов управител (членове 29, 30 от Гражданския кодекс на Руската федерация). Законовите представители на непълнолетни пациенти са техните родители, настойници, попечители. Други лица могат да получат медицинска документация въз основа на пълномощното на пациента. Въз основа на принципа на разумността, срокът е 10 дни, по аналогия с времето, отделено от закона да отговарят на специфичните изисквания на клиентите. Нарушаване на правата на пациента под формата на злоупотреба с отказа или непредставянето на пациента медицинска документация може да доведе до не само административна, но и наказателна отговорност на длъжностни лица. Член 5.39 от Кодекса за административните нарушения се предвижда отговорност за неправомерното отказа да предостави на гражданите в установения ред, материали, засягащи правата и интересите им, или непредставяне в срок на такива документи, материали под формата на глоби. Той може да бъде въпрос и на наказателна отговорност по член 140 от Наказателния кодекс за незаконно отказ от официален да осигури надлежно събрани документи и материали, които пряко засягат граждански права и свободи, или предоставянето на непълна или невярна информация, ако тези действия са причинили увреждане на правата и законните интереси на гражданите

Случаи на отговорност

Тъй като това е основната медицинска документация, която удостоверява факти и събития, които са важни от правна гледна точка, действащото законодателство предвижда административна и наказателна отговорност в следните случаи:

  • нарушаване на правилата за съхранение, придобиване, записване или използване на архивни документи, с изключение на случаите, предвидени в член 13.25 от този кодекс (член 13.20 от Административнопроцесуалния кодекс на Руската федерация);
  • фалшификация: въвеждане на официален в официалните документи на очевидно неверни данни, както и сключването на тези петна документи, нарушаващи действителното им съдържание, ако тези действия са извършени от наемник или друг личен интерес (в отсъствието на признаци на престъпление по част 1 на чл 292.1 на настоящето. Кодекс) (член 292 от Наказателния кодекс на Руската федерация);
  • отвличане, унищожаване, повреждане или укриване на официални документи, печати или тюлени, извършени от егоизъм или друг личен интерес (т.1 т 325 ОПРФ..);
  • фалшифициране на доказателства в гражданско дело от лицето, участващо в делото или негов представител (член 303 от Наказателния кодекс на Руската федерация).

Също така, неправилно попълване на картата на пациента може да се характеризира от надзорния орган, в съответствие с член 14.1 или 19.20 на Административнопроцесуалния кодекс на Руската федерация като нарушение на лицензионните изисквания при упражняване на медицинска дейност.

В заключение трябва да се подчертае, че неправилното провеждане на амбулаторна карта обикновено не позволява на медицинската организация да докаже своята позиция в съда и да спечели случая. Също така - периодът на съхранение на амбулаторната карта е 5 години. За повече информация относно сроковете за съхранение на медицинските документи и правилата за унищожаването им прочетете другата ни статия "Времето за съхранение на медицинските досиета".

N 1. Формуляр N 025 / y "Медицинска карта на пациент, който получава медицинска помощ на амбулаторна база"

ГАРАНЦИЯ:

Вижте този формуляр в редактора на MS-Word

Приложение № 1
по заповед на министерството
на здравето
15 декември 2014 г. N 834n

Начална дата на проследяване на диспансерите

Финални (актуализирани) диагнози

Създаден за първи път или многократно

Назначения (проучвания, консултации)

Медицина, физиотерапия

Лист за неработоспособност, помощ

Информирано доброволно съгласие за медицинска намеса, отказ от медицинска намеса

Наблюдавани данни в динамиката

Назначения (проучвания, консултации)

Медицина, физиотерапия

Лист за неработоспособност, помощ

Наблюдавани данни в динамиката

Назначения (проучвания, консултации)

Медицина, физиотерапия

Лист за неработоспособност, помощ

Наблюдавани данни в динамиката

Назначения (проучвания, консултации)

Медицина, физиотерапия

Лист за неработоспособност, помощ

Наблюдавани данни в динамиката

Назначения (проучвания, консултации)

Медицина, физиотерапия

Лист за неработоспособност, помощ

Наблюдавани данни в динамиката

Назначения (проучвания, консултации)

Медицина, физиотерапия

Лист за неработоспособност, помощ

Наблюдавани данни в динамиката

Назначения (проучвания, консултации)

Медицина, физиотерапия

Лист за неработоспособност, помощ

Дата на получаване и изявление

Медицинска организация, снабдена с мед. грижа за пациента

Крайна клинична диагноза

Име на хирургическата интервенция

Име на рентгеновото изследване

© LLC "АЕЦ" ГАРАНТ-СЕРВИЗ ", 2018 г. Системата GARANT се издава от 1990 г. насам. Компанията" Гарант "и нейните партньори са членове на Руската асоциация за правна информация" Гарант ".

Амбулаторна карта на пациента

Всеки пациент има право да очаква да получи квалифицирана медицинска помощ, тъй като това право, между другото, се възлага на нас от гражданите на Руската федерация в Конституцията (член 41).

Амбулаторна карта на пациента: унифицирана форма

Единна форма на пациентска / пациентска амбулаторна карта одобрен със заповед на руското министерство на здравеопазването от 15.12.2014 № 834n "за одобряване на единни форми на медицински данни, използвани в медицински институции за медицински грижи в амбулаторни условия, както и заповед да ги напълнят" (по-нататък - пореден номер 834). Трябва да се отбележи, че заповедта влезе в сила сравнително скоро (9 март, 2015 г.), за актьорската си заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 22.11.2004, № 255 "На процедурата за предоставяне на първична здравна помощ на граждани, които имат право да получават набор от социални услуги ", в който са одобрени преди това използваните форми на пациентската амбулаторна карта.

Следователно в резултат на приемането на нов подзаконов нормативен акт, формите на медицинската документация са се променили.

В допълнение към стандартизирани формуляри, установени с посочените по-горе заповед на руското Министерство на здравеопазването, се прилагат и формуляри, одобрени вече са загубили силата на Министерството на СССР на здравеопазването заповед на 04.10.1980 номер 1030 (в момента тя се използва, доколкото наредби, заменяйки някои от тях определят форма все още не е прието и Министерството на здравеопазването на Русия е препоръчано за употреба).

Видове амбулаторни карти

Говорейки за унифицираната форма, е важно да се изясни, че концепцията за амбулаторна карта на пациент не се ограничава единствено до концепцията за унифицирана форма на амбулаторната карта на пациента. В медицински организации от определен тип се поддържат специализирани форми на амбулаторни карти.

В тази връзка, в пробата, такива специализирани карти като наблюдението на амбулатория контролна карта (Форма № 030 / у), санаториуми карта (Форма № 072 / у), санаториуми картон за деца (Форма № 076 / у), медицински ортодонтски карта на пациента (формуляр № 043-1 / г), предвид форма № 030-1 / г-02 "ментална карта кандидатства (наркотици), използвайки" и няколко други.

Правила и процедура за попълване на амбулаторните медицински досиета

Вашите медицинска документация - е повече от набор от информация, това е вашата медицинска история (в картата отразява характера на заболяването (травма, отравяне), както и всички диагностични и терапевтични дейности, осъществявани от лекуващия лекар, записани в тяхната последователност).

Ето защо този медицински документ трябва да бъде попълнен в съответствие с определени правила за попълване. В повечето регулаторни нормативни актове, които съдържат стандартизирани форми на медицинско докладване, позициите се обозначават поотделно по реда на попълване на медицинската регистрационна форма. Така например, в номера на поръчката 834 за номера на форма 025 / за "медицинско досие на пациента, за да получите медицинска помощ на базата извън" (Приложение №1 към определен ред) създава процедура за запълването на формата за регистрация (Приложение №2 към определен ред).

Амбулаторна карта на пациента е на основните счетоводни медицински инструменти медицински организации, така че да е едновременно писмен документ служи като основа за създаването, изменението и прекратяването взаимоотношения между пациента и медицинска организация, между лечебното заведение и застрахователните компании (и в общи медицински записи, в които даден списък на естествено включва медицински карти).

Амбулаторна карта на пациента се попълва за всеки първи търсят лекарска помощ, като амбулаторна процедура на пациента си лекар (медицински работници със средно образование, което води самостоятелна администрация, пациентите попълват дневник). Записи в амбулаторната карта са направени на руски, спретнато, без съкращения, всички необходими корекции са направени към картата веднага потвърди с подписа на един лекар или друг здравен специалист, който изпълва картата (ако е позволено да запише имената на наркотици в Латинска). За всеки пациент има само една амбулаторна карта, независимо от броя на лекарите, които е наблюдавал. Съответно, записите на болнични на пациентите, търсещи помощ в амбулаторни условия в специализирани лечебни заведения или техни структурни подразделения по образец номер 025 / не са провеждани, тъй като за тях има и други, създадени форми на счетоводното законодателство. Заглавната страница на извънболнична карта, която трябва да съдържа: трите имена на лечебното заведение в съответствие със своите учредителни документи, BIN код, номер на картата - уникален номер на сметка (установена медицинска организация), е изпълнен с рецепционисти.

Същото важи и за въпроса за "медицинския ръкопис", както и за всички видове бележки, почиствания и други неща. Медицинската организация, участваща в съдебния процес, е необходимо да се разбере, че медицинската документация служи като отлична доказателствена база в съдебния спор, но при условие, че е правилно и правилно завършена. Неадекватното попълване на медицинските записи често я лишава от възможността да използва доказателствата, представени на нея по необходимия начин, и рязко намалява шансовете за успеха й в резултата от делото.

Структура и съдържание на амбулаторната карта на пациента

Информация за структурата и съдържанието на амбулаторни карти на пациентите може да бъде получена от един и същ номер, за 834. Като всеки друг документ, амбулаторна карта на пациента има заглавна страница. Освен това, в съответствие с броя на форма 025 / в определен ред, последвано от писмено съответните медицински специалисти, информация за медицинско наблюдение в динамика, етапи на историята случай на пациент, консултации ръководител на катедрата, за сключване на лекарската комисия, дадени на клинично наблюдение, информация за прием, информация за операцията (наречени операции) в амбулаторни условия, информацията за резултатите от функционалните методи на изследване, както и, разбира се, крайната историята случай. Важно е да се отбележи, че картата внимателно записва всеки етап от функционалното лечение на пациента, поради което тя завършва Епикриза накратко делото на лечение (лечение).

Съдържание на амбулаторната карта на пациента: най-важното

Информираното доброволно съгласие на пациента за медицинска намеса (наричано по-долу "IDS")

е същият инструмент, който ви позволява да идентифицирате границите на сътрудничеството между лекар и пациент.

IDS на настоящия етап в осигуряването на здравни грижи е не само предпоставка за медицинска интервенция, но също така се отнася до една от основните форми на медицинска документация, която регламентира дейностите, свързани с здравеопазването. Освен това въз основа на IDS се извършват проучвания, свързани с експертното мнение. Също така припомнят, че медицинска интервенция не може да бъде доставен на пациентите, без получаване на информирано съгласие от него или от неговия законен представител (чл. 20 от Федералния закон от 21.11.2011 г. броят 323-FZ "Въз основа на защита на общественото здраве в Руската федерация").

Тази линия под формата на нова карта е вероятно да трябва да се уточни, че в детайли IDS проектирани с пациента (име, дата на регистрация). IDS обикновено се прави на отделен формуляр в писмен вид на различни медицински интервенции, в съответствие с изискванията на член 20 от редица Федералния закон 323. Повече информация по този въпрос може да се намери в другите ни "съгласие на пациента и отказ на медицинска намеса: правила при проектирането".

Тези заключения за смъртта на пациента

В случай на смърт на пациент, едновременно с издаването на смъртен акт в медицинския протокол на амбулаторно лице, се вписват данни за датата и причината за смъртта. Причината за смъртта е или болест, или травма, която причини верига от болезнени процеси, довели до смърт, или обстоятелствата на произшествие или насилие, което причини смъртоносна травма. След правилна регистрация на данните пациентската карта се изпраща в архива на медицинската организация. Също така, в случай на смърт на пациента се оформя посмъртна епикриза, която отразява всички болести, наранявания, операции, последваща диагностика след смъртта; се посочват данните от медицинското удостоверение за смърт, както и всички причини за смъртта, отбелязани в него.

Записващ лист за окончателните (актуализирани) диагнози на пациента

Тя се попълва от лекари от всички специалности за всяка болест, за която пациентът се обърна към дадена медицинска организация през отчетната година (ако има няколко болести и те не са свързани помежду си, те също се добавят към листа). Когато лекуващият лекар на пациента не може да направи точна диагноза при първото лечение, картата се въвежда в предполагаемата диагноза, само датата на първото посещение се въвежда в листа за записване на определените диагнози. Диагнозата се въвежда след нейната спецификация.

Лист за регистрация на дозата

Това е допълнителна документация за амбулаторната карта на пациента, свързана с процедурите, които са му били възложени и изпълнявани от него в определени моменти. Например, в записа на натоварването на дозите по време на рентгенови изследвания количеството рентгеново лъчение се отразява, когато се изпълни една процедура и времето, през което тя преминава.

Заключение на лекарската комисия и приключване на консултация с лекари

В съответствие с член 48 от Федералния закон от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ "относно основните принципи за защита на здравето на гражданите в Руската федерация"):

  • Медицинска комисия, създадена в медицинската организация, за да се подобри организацията на грижи, и в най-трудните и спорни случаи на превенция, диагностика, лечение и рехабилитация, определението за граждани с увреждания и професионална пригодност на определени категории работници, извършване на оценка на качеството, приложимост и ефективност на вземане на решения терапевтични и диагностични мерки, включително предписване на лекарства, осигуряване на назначение и др. проекция на лечението, за да се настанят тези пациенти с лекарства, трансплантация (трансплантация) с човешки органи и тъкани, медицинска рехабилитация, както и вземане на решение за други здравни проблеми.
  • Консултация с лекари - среща на няколко лекари една или повече специалности, които се провеждат с цел да се установи здравословното състояние на пациента, диагностика, прогноза и тактиката на медицински преглед и лечение, както и възможността за създаване на препращане към специализирана медицинска отдел на организацията или друго медицинско организацията.
  • Заключението както на медицинската комисия, така и консултацията с лекаря трябва да бъде отразено в амбулаторната карта.

Критерии за оценка на качеството на грижите, свързани с правилното управление на медицинските документи:

Във връзка с достатъчно широк обхват на "Критериите концепцията за грижа", която също има доста рационализирано съдържание като цяло, трябва да споменем още един подзаконов нормативен юридически акт - Заповед на руското министерство на здравеопазването на 07.07.2015 422an номер, който представлява на посочените критерии.

. В съответствие с параграф 3 от настоящия Поръчка създадена от следните критерии за предоставяне на медицински грижи в амбулаторни условия: медицинска документация - медицинска рекордни пациента, за да получат медицински грижи в амбулаторни условия, което включва и приключването на всички раздели, при условие за амбулаторни пациенти и потвърждаване на задължителното наличие на информирано доброволно съгласие за медицинска намеса. В допълнение към правилното протичане на амбулаторни карти на пациенти, тези критерии са включени също и първоначалния преглед на пациента, формулирането на резултатите, а не само първичните, но и повторни изследвания на пациента; документиране на диагнозата, включително всички етапи на развитие на болестта; формирането на подходящ план за лечение, като се вземат предвид предписаните лекарства; регистриране на протокола за решението на медицинската комисия на медицинската организация; провеждане на профилактичен медицински преглед навреме. Добави, че се има предвид нормативно фиксирано мито медицинска организация за правилното провеждане на извънболнична карта, всички от горепосочените критерии са свързани с това задължение косвено свързани, тъй като цялата информация, свързана с процеса на лечение на пациенти, които се записват в картата си.

Значението на амбулаторната карта в съдебен процес

Амбулаторната карта на пациента е основата за това съдебномедицински преглед (По-нататък - МСП) от редица граждански дела (например, за вреди, причинени на здравето) и наказателни дела (например причиняване на тежка телесна повреда или смърт по непредпазливост). Провеждане JMO възможно, без да се изследват, при условие изчерпателни данни относно характера на вредите, тяхното клинично протичане и друга информация, съдържаща се в медицинските документи (параграф 67 на Ордена на организацията и изготвянето на съдебномедицинска - медицински преглед на държавните съдебни - лечебните заведения, одобрени със Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 12.05.2010 г. No. 346n). Разбира се, в допълнение към информацията за пациента, съдържаща се в медицинската си карта, има и резултатите от по-нататъшни проучвания, извън лечебното заведение, в което пациентът извънболнична карта (например рентгенови лъчи или на резултатите от ядрено-магнитен резонанс) е в ликвидация, които могат да послужат като доказателство в или друг правен процес.

Също така ви напомняме, че в реда на медицинските изчисления доказателството за тяхното изпълнение като цяло ще бъде данните, които се съдържат в пациентската амбулаторна карта. Освен това според доказателствена сила медицинската документация, включително амбулаторната карта на пациента, е почти най-тежкото доказателство в полза на една или друга страна на изпитването.

Blanker.ru

Вие сте тук

Медицински запис на пациент, който получава медицинска помощ на амбулаторна база. Формуляр 025 / у

Медицинската карта на пациента, получаваща медицинска помощ в амбулаторни условия (формуляр 25 / у), е основният медицински регистър, който е предназначен за регистриране на медицински, диагностични, рехабилитационни и други процедури. Картата се издава директно на клиниката за всеки пациент, който се прегледа и лекува в извънболнична и извънболнична среда.

Основните принципи за поддържането на тази карта включват:

  • описание на състоянието на пациента, процедури за диагностика и лечение, резултати от лечението и т.н.;
  • спазване на хронологията на събитията;
  • описание на всички физически, социални и други фактори, влияещи върху пациента по време на патологичния период;
  • спазването от страна на лекар на правни аспекти, отговорности и значението на воденето на отчетност;
  • препоръки към пациента след прегледа или края на лечението.

Медицинската карта включва форми на дългосрочна и оперативна информация. Оставя дългосрочна информация трябва да поставите първата карта, те отразяват паспортните данни на пациента, кръвната група и Rh фактор, инфекциозни заболявания и алергични реакции. В тези листове съдържат данни за окончателната диагноза, профилактични прегледи и определени лекарствени медикаменти. Заготовки състоят от оперативна информация за записване на пациент подложка първоначалното прилагане на местно vrachu лекар, лекар, кардиолог, урологията, ревматология, очен лекар, невропатолог и др., Както и облицовки за пациента респираторни заболявания, ангина, грип, за записи на консултация на главата. отдел, вмъкнати от всички повтарящи се посещения.

Медицинското досие на пациента задължително трябва да отразява датата на посещението на пациента, резултатите от изследването, диагнозата, данните за предписаните предписания и т.н. Картата отразява всички данни за провеждането на временни прегледи за инвалидност.

В медицинската диаграма трябва да бъдат залепени всички анализи и данни от изследванията, крайната епикриза на болничното лечение.

Редът за съхранение, както и прехвърлянето и връщането на медицинското досие на пациента се уреждат със заповед на главния лекар. За нарушаване на поверителността на информацията, регулаторните правни норми за управление на медицинските досиета се прилагат административни мерки.

Регистрация на заглавната страница на "медицинската карта" на стационарен пациент.

Цел: Съберете информация за пациента и попълнете заглавната страница на учебната и болничната история на заболяването.

Показания: да регистрира новопостъпил пациент в болница.

оборудване: образователната история на заболяването, историята на болниците.

Възможни проблеми с пациента: ако е невъзможно да се събере информация от пациента (глух, глух, кома и т.н.), да се съберат информация от документацията на пациента, придружаващите ги лица и други да поискат медицинска карта от поликлиника.

Последователност на действията (етапи)

Пример за попълване на медицинското досие на детето

препис

1 проба попълване здравното досие на детето руски Министерство на здравеопазването одобрява от името Поръчка на институцията Министерство на здравеопазването на Русия от форма код OKUD кодекс БУЛСТАТ институции медицинска документация Форма 159 / ф-02, одобрен от руския Министерство на здравеопазването МЕДИЦИНСКИ CARD дете разгледани в FGBOU руски детски център "Ocean" ( шаблон за запълване) отряд Ваучер Година името на името на Иванов Андрей Viktorovich Роден 27 декември 1999 мястото на обучение MBOU училище клас 84, 9 клас "А" Постоянен адрес (инд CEN, пощенски адрес, телефонен номер), Приморски край, Владивосток, ул. 8-41 морската застрахователна полица за задължителна медицинска застраховка 1 име Series на застрахователната компания "Застрахователен Алианс" Майка Иванова Надежда Stepanovna фамилия, име, презиме на "Вега", сладкар, ST месторабота, телефон отец Виктор Иванов име, бащиното на "Вега", водачът, ST месторабота, телефон или човек в локо 1 пристигане в Центъра е необходимо да имате копие от медицинска застраховка политика, паспорт (страница 2-3, 5-6) или удостоверение за раждане. Съставяне на информация за дейностите на VDC "Ocean" през 2015 г. 75

2 информация за състоянието на историята детето (данни за развитието на детето, наранявания, минали заболявания, включително инфекциозни, allergoanamnez) израства и се развива на възраст над фрактура аз палеца на левия крак на варицела, не е имало сделки. Той не припадна. Allergoloichesky анализ не е обременен проведе в диспансер (диагнозата и продължителността на времето, датата на последното изостряне) се състоя в "D", регистрирано от невролог с диагноза "енцефалопатия" Забележка: Тази карта е завършена, след представяне на ваучери за VDTS въз основа на медицински данни, съдържащи в счетоводната форма 112 / "История на развитие на детето", под формата 063 / на "Карта на превантивни ваксинации" анализ на урината, данни от изследвания, _ без патология Дата Общо кръв без патология Дата фекална глист яйца не става въпрос за Извличането на външната датата ентеробиоза отрицателен бактериологично изследване дата дифтерия отрицателен Дата на флуорография (15 години), без дата патология, оценката на здравето на физическото развитие на вторичен психологическо развитие съответства на възрастовата група на здравето (подчертан) Медицински група за физическа подготовка първичен, подготвителна, специален режим (подчертан): общ, доброкачествена (долна черта) диагнозата на първични здрави съпътстващи заболявания, за събиране на 76 Информация за дейностите на VDC "Ocean" през 2015 г.

3 ИНФОРМАЦИЯ ЗА ваксинация (датата на ваксинацията) (последна) срещу туберкулоза, ЗПП. 2 mm включително реакцията Mantou g. Polio, на RW 3 срещу дифтерит, коклюш, тетанус (DPT), дифтерия, тетанус (Td), на RW срещу дифтерит, тетанус (Td) срещу дифтерит (BP-N) срещу морбили, паротит, рубеола (MMR или моновалентните ваксини), караваната на хепатит в V от грип (по време на епидемии) Според епидемиологични показания проверяват за въшки, кожни заболявания Помощ epidokruzhenii в контакт с инфекциозни пациенти в рамките на 21 дни от датата на издаване не е лекар (FI O.) Semenova E.A. Лично лекар печат санитарни практики (Да, Не) Дата на инспекция DATA обективна проверка (цялостна оценка на здравословното състояние) на физическото развитие на вторичен нервнопсихичното развитие на здравеопазването Група: (да се подчертае) Медицински група за физическа подготовка основно, подготвителна, специални (да се подчертае) режим: общ, доброкачествена (подчертан) основната диагноза: съпътстващи заболявания, медицински удостоверения, за да останат в Pass FGBOU VDTS "Ocean" Име и адрес на терапевтични и профилактични chrezhdeniya издаване на карта GKB 2 Владивосток Дата на попълване лекар (име) Семенова EA MP Главен лекар (име, фамилия) Шмелев АЕ Съставяне на информация за дейностите на VDC "Ocean" през 2015 г. 77

4 МЕДИЦИНСКИ CARD за придружаващи делегации на децата към FGBOU руски детски център "Ocean" Фамилия, собствено име Дата на раждане '20 образование месторабота, длъжност служебен телефон Домашен телефон жилище адрес (индекс, пълен пощенски адрес, телефонен номер) медицински данни история (данни, предавани през последните заболявания, включително и инфекциозни заболявания, травми и т.н.) се състои Allergoanamnez дали диспансер (диагноза, дата на последното изостряне) информация за превантивна ваксинация ( дати на ваксинации) Ваксинации според Националния календар на превантивни ваксинации (дифтерия, морбили, рубеола, хепатит В, грип, вирусен енцефалит) резултатите от лабораторните изследвания (анализи номера на резултати) тест Общи кръв (подробно) на кръвта върху тампона EMF за гонорея General изследване на урината фекална глист яйца, кисти, Giardia флуорография Screening ентеробиоза 78 Информация за събиране на дейностите VDTS "Ocean" през 2015 г.

5 данни на обективен преглед от лекар - хирург специалист дерматолог Психиатър Психиатър Терапевт диагноза съпътстващи заболявания, медицински заключение за възможността за изпращане на All-руски Детски център "Ocean" MP терапевт (пълно име) Ръководител на здравеопазването Име и адрес на създаването на лечебно профилактичен на институцията, която е издала картата (пълно име) Събиране на информация за дейностите на VDC "Ocean" през 2015 г. 79


Статии Хепатит