Вирусологични критерии за ефективност на лечението
(вирусологични отговори за лечение)

Share Tweet Pin it

Вирусологичните критерии за оценка на ефективността са основните показатели за успеха на антивирусното лечение на хепатит С.

Вирусологичните критерии за оценка на ефективността на лечението са:

  • Бързият вирусологичен отговор (BVO) - HCV РНК е под нивото на откриване на анализатора след 4 седмици лечение
  • Ранният вирусологичен отговор (RVO)
    • частично RVO - намаляване на нивото на HCV РНК от първоначалната стойност с 2 log10 или повече (≥100 пъти) при 12 седмици лечение
    • пълен RVO - липса на откриване на HCV РНК при 12 седмици лечение
  • Бавен вирусологичен отговор (ZVO) - Липса на откриване на HCV РНК на 24-та седмица от лечението (след достигане на частичен RVO)
  • Отговор в края на лечението - липса на откриване на HCV РНК в края на пълния курс на PVT
  • Стабилен вирусологичен отговор (SVR) - липса на откриване на HCV РНК 24 седмици след завършване на лечението
  • Липса на отговор - непрекъсната виремия (непрекъснато откриване на HCV РНК), без да достига RVO или EVO
  • Вирусологичен пробив - връщане / увеличаване на нивото на виремия (повторно откриване на HCV РНК) по време на лечението след достигане на RVO или EVO
  • рецидив - връщане на виремия (повторно откриване на HCV РНК) след завършване на PVT с вирусологичен отговор, постигнат по време и в края на лечението

По време на лечението е необходимо да се определи бърз и ранен вирусологичен отговор и, при отсъствие на пълен RVO, забавен вирусологичен отговор.

Има голяма вероятност за постигане на SVR, когато се постига бърз вирусологичен отговор, отколкото при частичен RVO или при забавен вирусологичен отговор на лечението.

Бързите и пълни ранни вирусологични отговори могат да се считат за предиктори на траен вирусологичен отговор.

При нелекувани преди това пациенти, когато се постига BVO, вероятността за получаване на SVR достига 80-83%. При постигане на пълна РВО при същите пациенти вероятността за постигане на SVR прави 65-76%.

Ако няма RVO / EBRD, вероятността за получаване на SVR е ≤ 3%. В този случай лекарят заедно с пациента трябва да обмисли спирането на лечението след цялостен преглед на динамиката, поносимостта на терапията и степента на съществуващите увреждания на черния дроб.

При пациенти с тежка чернодробна фиброза (F 3-4), дори при липса на вирусологичен отговор на който и да е етап от лечението, лечението може да продължи, в зависимост от поносимостта на PVT.

Варианти на вирусологичните отговори на терапията с хепатит С

Курсът на лечение на хепатит С, хронична форма от него, в зависимост от генотипа на вируса, който причинява инфекция. С настоящите фармацевтични като Hepcinat (sofosbuvir), Natdac (daklatasvir), Hepcinat LP (sofosbuvir + lediposvir) период отнесен терапия е 12, 24 или 48 седмици, обаче, с висок вирусен товар или стандартна терапия, той може да продължи и до 72 седмици. Има шест основни вида вируси, но по-често има четири от тях.

Признаването на генотипа и резултатите от анализа на вирусния товар дава представа за развитието на болестта в бъдеще и доколко ефективно схемата за лечение на пациента засяга пациента помага да се види неговият вирусологичен отговор. В основата си това е индикатор за реакцията на човешкото тяло на антивирусната терапия и въз основа на него се разделя на такива видове като: бърз, рано (частично или пълно) забавено или стабилен. Има случаи, когато отговорът може да бъде получен само в края на лечението. Има възможност за вирусологичен пробив и рецидив.

Знаете ли, че: Аптеката "Gepatit-stop" предлага евтини генерични лекарства от Индия, които ще ви помогнат да забравите за хроничен хепатит С завинаги.

За да разберете какво означава всеки от тези видове, ще ги разгледаме по-подробно.

  1. бърз - се получават с добри резултати от приложеното третиране. Това означава, че след четири седмици от началото на терапията протеинът на вируса на хепатит С не се открива;
  2. рано - е частично, когато нивото на рибонуклеиновите киселини на вируса в сравнение с първичните данни е намаляло повече от 100 пъти след 12 седмици лечение. Той е пълен - ако хепатитният вирус след 12 седмици. не се открива лечение;
  3. Забавено е - когато се постигне частично ранна реакция, това означава, че HCV протеинът не присъства в кръвта на пациента през двадесет и четвъртата седмица на антивирусната терапия. Отговорът на лечението след прекратяването му се дължи на абсолютната липса на HCV РНК в кръвта;
  4. стабилен - този вид реакция на тялото може да бъде оценена от факта, че след шест месеца след края на лечението тестовете не откриват вируса на хепатит С в кръвта.

Липсата на отговор на лечението може да се прецени чрез постоянното откриване на вируса на хепатит С и неспособността да се получи ранен или дори забавен отговор.

При условие, че по време на терапията се получи ранен или забавен отговор, а след това нивото на вирусните частици се увеличава и вторичното му откриване се увеличава, тогава има вирусологичен пробив.

Релапсът се характеризира с повтарящо се откриване на протеина на вируса и връщане към висок вирусологичен товар след завършване на пълния курс на терапия, независимо от какъв отговор е бил получен по неговата дължина или в края.

От всичко казано по-горе, става ясно, че е необходимо да се определи бързо и ранно VO, и ако няма пълна ранна реакция, тогава бавно.

Когато се използва стандартна терапия (интерферон + рибавирин) само след достигане на бърз или ранен отговор, може да се приеме стабилен вирусологичен отговор на организма. Но новите антивирусни лекарства за лечение на директното действие на хепатит С са в състояние да осигурят траен вирусологичен отговор с достатъчно кратко време за лечение. Такива лекарства са Hepcinat, Hepcinat LP, Natdak и други подобни. Резултатът от комбинираната терапия с употребата им достига 100%, в сравнение с 46-53% от лечението с интерферон.

Бърз вирусологичен отговор при лечението на хепатит С

Вирусният хепатит С е една от най-сложните, опасни и широко разпространени болести на планетата. За навременното му лечение е необходима качествена диагноза и за да се потвърди постигането на положителна динамика в терапията на заболяването, са необходими качествени и задълбочени подробни изследвания. Болестите представляват социален и икономически проблем за населението на света. Особеността на заболяването се крие във факта, че HCV изтича, а пациентите често се обръщат към медицинска помощ, когато вече е трудно да им помогне. Познавайки какво е SVR в случай на хепатит С, можете да прецените вероятността за възстановяване, пълно възстановяване след терапията.

Характеристики на болестта

Хепатит С е вирусно заболяване, което представлява голяма опасност за хората. Продължителният латентен поток води до факта, че болен човек, без да го знае сам, се превръща в разпространител на вируси. Той заразява партньорите си, предава вируса при посещение на маникюр или татуировки. Всеки човек рискува да бъде заразен по вина на небрежния персонал на болници и клиники. Въпреки факта, че такова неспазване на правилата на асептиката и антисептиците може да се нарече криминална небрежност, служителите не винаги са виновни.

В болница или в един пирон салон, на прием при зъболекаря или клиниката в залата за лечение може да бъде лице, което има никаква представа, че той е носител на хепатит С. Той не се стреми да инфектира по специфичен някой от другите, той просто не знае за болестта му.

Ето защо лекарите говорят за огромното значение на продължаващите превантивни прегледи, редовното вземане на кръвни проби и извършването на биохимичен кръвен тест за определяне на наличието на вируса на хепатита в кръвта.

Опасността от хепатит С се дължи не само на продължителен латентен период:

  1. Болестта засяга както възрастните, така и децата.
  2. Начините на предаване на вируса са многобройни, но най-опасното е парентерално, при което вирусът незабавно влиза в човешката кръв.
  3. Резултатът е появата и бързото развитие на злокачествени неоплазми, некротичен процес и цироза на черния дроб.
  4. Поражението на черния дроб води до нарушаване на функционалността на много важни системи и органи.

Колкото по-рано се открие инфекцията, толкова по-ефективна ще бъде терапията и толкова по-голяма увереност в положителния резултат от лечението. Определете ефективността на процедурите и дали лекарите са успели да излекуват пациента, като извършат серия от тестове. Резултатът се потвърждава от вирусологичен отговор.

Стабилен вирусологичен отговор (SVR) означава цялостно излекуване през целия живот на пациента. Постигане на този резултат до момента, лекарите могат в 50% от случаите. Това изисква пълна комплексна терапия с използването на най-съвременните медикаменти.

Как да постигнем лечение през целия живот

Въз основа на резултатите от наблюденията се постига продължителен вирусологичен отговор чрез терапия с пегинтерферони, характеризираща се с продължително (продължително, продължително) действие:

  1. Те се прилагат на пациенти под кожата в количество от 1 ml 3 и в комбинация с рибавирин.
  2. Пегинтерферон 2В алфа се използва като монотерапия.
  3. Интерферон алфа-2В се комбинира в рибавирин три пъти седмично.

Във всяка схема съществуват нюанси, които лекарят трябва да вземе предвид при изготвянето на графика за приемане и прилагане на лекарствената форма. В някои случаи изчислението се основава на телесното тегло на пациента, в други това не зависи от него.

В един случай, се анализ на лечението кръв се извършва с цел пегинтерферон алфа-2Ь в комбинация с рибавирин, и след 4-седмичен курс на това повтаря анализ за откриване на вирусен отговор.

Според лекарите, в повечето случаи, приложението на пегинтерферон веднъж на 7 дни, при условие че рибавирин се прилага два пъти на ден, има положителен ефект по-бързо от въвеждането на ден на ПЕГ-интерферон в комбинация с рибавирин.

Методи за диагностика в съвременните лаборатории и терапия

Най-ефективните диагностични методи са серологичните изследвания, при които е необходимо да се открие или потвърди липсата на специфични антитела, така наречените анти-HCV антитела. Не по-малко разкриващи са методите на молекулярно-биологичните изследвания. Целта им е да потвърдят или да отменят предварителната диагноза, основана на откриването на RNA вируса.

HCV инфекцията се развива в продължение на няколко години, а понякога и десетилетия. Това усложнява демонстрирането на резултатите от лечението за развитието на усложнения от увреждане на черния дроб.

Ако резултатът от конвенционалната терапия е показан с клинични крайни точки, в този случай отговорът на тялото и тялото като цяло на терапията се открива на базата на определени вирусологични параметри. Има няколко типа резултати от тестове, от които се интересуват медицински специалисти.

Сред най-значимите сред тях са краткосрочните резултати:

  1. Биохимични. По време на изследването се определя възстановяването на серумната активност на ALT.
  2. Вирусологично. Според данните от PCR, трябва да се получи отрицателен резултат, когато се анализира наличието на РНК на вируса в кръвния серум на пациента.
  3. Хистологично. Изследва се материалът, взет за биопсия, в който е необходимо да се определи степента на развитие на некроза и възпалителния процес.

Вирусологичният отговор към терапията може да бъде бърз (BVO), ранен (RVO) или реакция на лечение (VLO). VDU (жизнеспособен вирусологичен отговор), който се интересува от лекарите, потвърждава възстановяването на пациента от вируса и пълното му възстановяване (излекуване през целия живот).

SVR потвърждава пълното излекуване живот на пациента на хепатит С, ако 6 месеца след приключване на терапевтични интервенции в серум на пациента се откриват вирусна РНК. По това време, когато става въпрос за постигане на траен вирусологичен отговор, може да се случи цироза на черния дроб. Болестта се развива и след известно време след анализа. Той може да бъде открит няколко години след провеждането на терапията.

Най-високата вероятност за пълно възстановяване се потвърждава от ранен вирусологичен отговор, който се определя 3 месеца след началото на лечението. В случай, че лекарите кажат, че няма развитие на RVO, те подозират невъзможността за цялостно излекуване през целия живот.

Друго проучване се провежда след завършване на терапията с продължителност 24 седмици, след това 48 и 72 седмици. Резултатът е вирусологичен отговор на лечението (VOL). Промените в състоянието на пациента се наблюдават чрез провеждане на серумен тест. Ако терапията завърши и се определи вирусът в кръвта (резултатът е положителен), няма отговор на лечението. Ако вирусът се открие и нивото на виремия спадне - частичен отговор на лечението.

При пациентите, които са постигнали траен вирусологичен отговор в края на лечението, резултатът от хистологичното изследване е значително подобрен и тежестта на фиброзата е намалена.

Странични ефекти и прогнози

Използването на пегинтерферон и rabivirina позволи на Световната здравна организация, в резултат на извършена лечение с тези лекарства значително увеличи броя на случаите, за да се постигне траен вирусологичен отговор.

Преди да продължите терапията, е необходимо да изясните всички възможни нежелани реакции, чието развитие може да бъде причинено от въвеждането на лекарства:

  • Депресия, апатия или раздразнителност.
  • Намалена концентрация (внимание).
  • Нарушение на паметта.
  • Невродермит.
  • Сърбеж, обриви.
  • Гадене, рядко повръщане.
  • Главоболие или световъртеж (замаяност).
  • Нарушение или загуба на сън.
  • Тремор на крайниците.

Пациентите се оплакват от промяна (влошаване) на състоянието на косата и ноктите, които стават крехки крехки, започват да се разделят. Всички тези промени са причинени от въвеждането на интерферон 2В-алфа.

Приемането на рибавирин може да причини редица странични ефекти, сред които:

  1. Бърза умора.
  2. Депресия.
  3. Косопад.
  4. Сърбеж и обриви по повърхността на кожата.
  5. Болка в ставите.

Появата на странични ефекти е характерна за първите седмици от лечението. По-късно преминават всички неприятни симптоми и състоянието на пациента се нормализира. Въпреки това, в самото начало на терапията, пациентите се нуждаят от медицинска помощ, за да се отърват от болката в ставите. Често такива пациенти се предписват аналгетици и антиспазматици.

В някои прогностични фактори (предиктори) помогне според проведеното проучване и резултатите от лечението извършва от лечебни учени съставят прогнози за постигане на траен вирусологичен отговор при хепатит С. Определяне на вероятността за постигане на SVR пациенти.

  1. Първоначалното (първоначално) натоварване е вирусно.
  2. Генотипът на открития вирус.

Така например, пациенти с един (първи) генотипове на вируса на хепатит С вероятност за постигане на SVR значително по-ниска от тази на пациенти с генотип 2 и 3. Честотата на SVR-високи в случаите, когато в началото на лечението на вирусния товар не е достигнал стойност 600 000 IU / ml.

Има и други показатели, наречени първоначални, които според лекарите определят крайния резултат от терапията и степента на вероятност за постигане на SVR. Те включват избраната и предписана от лекаря дозировка на пегинтерферон, схемата на приложение, чувствителността на пациента към инсулин, приложената доза рибавирин.

Сексът на пациента няма никакво значение, като расата, възрастта и теглото му. Възрастните жени имат по-малка вероятност да постигнат устойчив вирусологичен отговор, отколкото мъжете на същата възраст.

Вероятността за продължително лечение се увеличава, ако пациентът в момента на започване на терапията няма фиброза (мост) и чернодробна цироза.

UVO може да се постигне и като резултат от повтаряща се терапия. Но в този случай е необходимо да се замести интерферон 2В-алфа с пегуротон. Дозата на рибавирин също се променя. При половината от пациентите, подложени на многократно лечение, се постига SVR чрез заместване на монотерапията с интерферон с лечението със сложно приложение на интерферон и рибавирин. Най-често се определя стабилен вирусологичен отговор при пациенти с втори и трети генотип на вируса с ниско вирусно натоварване.

Методите на изследване и методите за лечение на вируса на хепатит С постоянно се променят и постоянно се подобряват. За да разрешат проблема, работят лекари от различни страни. Всяка година резултатите се подобряват и все повече хора получават лечебни средства през целия живот. За постигане на SVR учени развиват индивидуални схеми на лечение, дозите на лекарства, избрани в зависимост от характеристиките на заболяването, степента на неговата тежест, наличието на съпътстващи заболявания.

Стационарен вирусологичен отговор

Сред пациентите с хроничен хепатит С и напреднала фиброза на черния дроб, за да се постигне траен вирусологичен отговор (SVR) към лечението с интерферон се свързва с по-малък риск от смъртност от всички причини, в сравнение с пациенти без SVR. Това са резултатите от проучването JAMA. 2012; 308 (24): 2584-2593; Предлага се предварително ембарго на медиите в http://media.jamanetwork.com "> публикувано на 26 декември в списанието на Американската медицинска асоциация (JAMA, вестник на Американската медицинска асоциация).

"Хроничният хепатит С вирус (HCV) е основната причина за чернодробна цироза и хепатоцелуларен карцином (HCC). Честотата на HCV-цирозата и нейните усложнения се очаква да се увеличи през следващите години. Дейвис и колегите му изчислиха, че в момента 25% от

3,5 милиона американски пациенти с хроничен хепатит С имат цироза. Делът на пациентите с цироза вероятно ще се увеличи до 45% до 2030 г. ", заключават авторите на проучването.

"Стабилен вирусологичен отговор се определя като отсъствие на виремия (наличието на вирус в кръвта) в рамките на 24 седмици след преустановяване на всички антивирусни лекарства. Въпреки факта, че SVR е трайна, няма достатъчно данни за връзката между отговора и общата преживяемост. Демонстрирането на директен клиничен ефект от използването на интензивни и скъпи антивирусни лекарства би било много полезно ", добавиха изследователите.

Adriaan ван дер Меер, MD (Университета Еразмус, Ротердам, Холандия) и колегите му са провели проучване, за да се провери дали комуникация наличие или отсъствие на SVR с общата преживяемост на пациенти с HCV хронична инфекция на черния дроб в късните стадии.

В едно проучване, проведено в пет клиники специалност заведения в Европа и Канада, тя включва 530 пациенти с хронична инфекция с HCV, които бяха дадени на лечение на базата на интерферон, между 1990 и 2003 г., след хистологични данни за чернодробна фиброза или цироза. Краят на лечението варираше между януари 2010 г. и октомври 2011 г. Пациентите са били наблюдавани по време на средно 8,4 години. Средната възраст на пациентите е 48 години, а 70% (369 души) са мъже.

192 пациенти (36%) са постигнали SVR, 13 (8,9%) със SVR и още един без това (26%) са загинали. В допълнителен анализ изследователите установиха, че SVR е свързан с намален риск от смърт от всички причини, свързани с основното заболяване или трансплантация. Други фактори, които значително повлияха смъртността са: възраст, HCV 3 генотип, диабет, тежка алкохолна анамнеза. От 100 мъртви пациенти, които не са постигнали SVR, 70 пациенти са починали от основното заболяване, 15 пациенти по неизвестни причини и 15 поради причини, които не са свързани с черния дроб.

Десетгодишната кумулативна смъртност, свързана с чернодробна или трансплантация, е била 1,9% при SVR и 27,4% без VDU. След 10 години кумулативната честота на НСС е 5,1% при пациенти със СВР и 21,8% при пациенти без SVR.

10-годишната кумулативна честота на чернодробна недостатъчност е била 2,1% при пациенти със СВР, в сравнение с 29,9% при групата без VDU.

"В нашите международни, многоцентрови, дългосрочни проучвания SVR е свързано с повишаване на общата преживяемост. Рискът от смъртност от всички причини е почти 4 пъти по-нисък при пациенти със СВР в сравнение с пациенти без SVR. Нашето дългосрочно проучване показа по-нисък риск от смъртност от всички причини при пациенти с хронична HCV инфекция и чернодробна фиброза, получена чрез постигане на SVR. В допълнение, в бъдеще успяхме да установим количествено намаляване на риска от fcc, чернодробна недостатъчност и смърт, свързана с чернодробна трансплантация при пациенти с VDU ", заключават авторите.

Стационарен вирусологичен отговор

Вирусен хепатит С Вирусен хепатит С (HCV) - един от неотложните проблеми на съвременното здраве. Това се дължи на разпространението му в популацията, високата честота на усложнения и екстрахепатичните прояви, които определят трудностите при диагностицирането и лечението.

Според Световната здравна организация, в момента има повече от 200 милиона пациенти с хроничен хепатит С, както и на броя на заразените с вируса на хепатит С (HCV), да достигне 500 милиона души. HCV е отговорен за 20% от всички случаи на остър вирусен хепатит С, в 75-85% от заразените хора, които по-нататък се развива хронична HCV резултат, който може да бъде цироза и хепатоцелуларен карцином (HCC).

В Съединените щати разпространението на тази инфекция за периода 1999-2002 г. е било 1,6%, което съответства на 4,1 милиона души с HCV антитела (анти-HCV антитела). 80% от пациентите с анти-HCV позитивни в кръвния серум определят рибонуклеиновата киселина (РНК) на HCV, т.е. има виремия.

В Украйна през 2004-2009 година. Степента на разпространение е средно 7,03 случая на 100 хил. Население. Въпреки това, според прогнозите на специалистите, действителната честота на разпространение може да превиши няколко пъти данните от официалната статистика. За сравнение, честотата на разпространение в САЩ и европейските страни е 1-3 случая на 100 хил. Според официални данни около 2 милиона души, заразени с HCV, понастоящем са регистрирани в Украйна. Според много експерти, в действителност тази цифра е поне 4 до 5 милиона, а това е около един на всеки дванадесети жител на нашата страна.

Изчисленията показват, че смъртността, свързана с вирусен хепатит С (смърт от чернодробна недостатъчност или НСС), ще продължи да се увеличава през следващите 20 години. Поради високата цена и често недостатъчната ефективност на антивирусната терапия, както и на инвалидността на потенциално здравословно население, хроничният вирусен хепатит С е не само социален, но и важен икономически проблем.

Сериозността на проблема се утежнява и от редица признаци на клиничния ход на инфекцията. Така например, в острата фаза на вирусен хепатит С често протича скрито в този човек за дълго време не може да се спекулира за заразяването до появата на сериозни усложнения от чернодробно или случайно откриване на повишени нива на трансаминазите. Пациент с вирусен хепатит може да бъде дълго време, за да се чувстват само умора, понижена работоспособност, докато на черния дроб бавно и постепенно прогресира и пациентът остава постоянен източник на инфекцията на други хора. Най-често пациентите навлизат в зрителното поле на лекаря с новообразуван HCV или цироза, развиваща се на своя произход. Тази характеристика на клиничния курс на вирусен хепатит С значително усложнява навременната диагноза и по-нататъшно лечение на болестта. Средното време от момента на инфекцията до диагнозата може да бъде до 10 години. При повече от 70% от пациентите по време на диагностиката не се откриват клинични признаци на хепатит. Най-малко 1% от пациентите с вирусен хепатит С са диагностицирани за първи път на етап цироза.

Методи за диагностициране на вирусен хепатит С

Основните клинични симптоми на хроничния вирусен хепатит С включват немотивирана слабост, усещане за тежест в горния десен квадрант, понякога подферилен. За съжаление, тези симптоми са неспецифични и могат да бъдат открити при много други заболявания. Причината за изследване на пациента за маркери на вирусен хепатит може да бъде безполезно повишаване на нивото на серумните аминотрансферази или случайно открито разширяване на хранопровода. Оптималните методи за откриване на HCV инфекция са активното използване на епидемиологичните критерии чрез събиране на анамнеза, последвано от целенасочено изследване на тези, които имат рискови фактори. По правило, при внимателно събиране на анамнеза, рисковият фактор може да бъде открит при повече от 90% от инфектираните с НСV индивиди. В момента използването на интравенозни наркотици е основният път на предаване на вируса на хепатит С, съответно, всички лица, които практикуват или са практикували преди интравенозна употреба на наркотици (дори и един път), те трябва да се изследват за наличие на HCV-инфекция. В допълнение, индивидите, претърпели трансфузия на кръвта или нейните компоненти или трансплантации на органи преди 1992 г., трябва да бъдат изследвани за HCV инфекция.

По същия начин, човек с необяснима повишаване на нивата на трансаминази (аланин и / или аспарагинова аминотрансфераза - ALT / AST) или са все по хемодиализа, както и деца, родени от майки, заразени с вируса на хепатит С, или пациенти с ХИВ инфекция трябва да бъдат оценени за HCV инфекция. Други потенциални източници на HCV-инфекция включват сексуален контакт със заразен партньор (или наличието на голям брой сексуални партньори), постоянна работа със заразени кръв или кръвни продукти, както и склонност към татуирането.

В лабораторна диагностика и мониторинг на HCV инфекцията, се използват два основни подхода:

- серологични методи, основаващи се на откриването на специфични антитела срещу HCV (анти-HCV антитела);

- молекулярни биологични методи, базирани на откриването на РНК вирус.

Методите за анализ, базирани на откриването на анти-HCV антитела, се използват както за скриниране, така и за диагностициране на HCV инфекция. Специфичността на съвременните тестови системи за ензимен имуноанализ (ELISA) на анти-HCV антитела надвишава 99%.

За идентифициране на HCV РНК се използват както качествени, така и количествени методи за анализ. Преди това качественият анализ е по-чувствителен от количествения. Но с появата на методи, основани на полимеразна верижна реакция (PCR) в реално време и транскрипция медиирана амплификация (TOA) от долния праг на чувствителност на 10-15 IU / мл, необходимостта за качествено определяне на HCV РНК постепенно избледнява на заден план. В същото време, количествени методи за определяне на HCV РНК дават представа за количеството на вируса, който става все по-важно за прогнозата и наблюдение на лечението на хепатит С

Генотипирането на HCV играе важна роля както в епидемиологичните проучвания, така и в клиничната практика, за да се определи оптималната продължителност на терапията и да се предскаже вероятността да се отговори на нея. Въз основа на 30% от разликата в последователността на нуклеиновите киселини между изолатите, HCV може да се припише на един от шестте основни генотипа (от 1 до 6). На територията на Украйна преобладаващият генотип е 1b (възниква в 80% от случаите), след което с намаляваща честота отиват 3а, 1а, 2а. Във връзка с глобалното нарастване на международните контакти, генотипите, които са по-малко разпространени в нашия регион (4-6), стават все по-чести.

По-рано, чернодробна биопсия се счита за златен стандарт за определяне на състоянието на черния дроб, но нейните недостатъци поставят под въпрос клиничната стойност на тази процедура за диагностика на вирусен хепатит С. В първите проучвания за лечение на хепатит С, без биопсия лечение на пациента изглежда почти невъзможно, особено като се има ниската ефективност на антивирусните лекарства по това време. Появата на по-ефективни методи за лечение породи съмнения относно целесъобразността на биопсията, в която възможните усложнения и диагностични грешки.

Лечение на вирусен хепатит С

Цели и резултати

Наблюдения върху естествената история на инфекция показват, че 55-85% от пациентите с остър хепатит С, вирусът не се елиминира от тялото. При 5-25% от тях в 25-30 години може да развие цироза на черния дроб. Тези данни изглеждат малко преувеличени, тъй като те отразяват най-вече статистиката на специализирани клиники (грешка, поради разлики в критериите за подбор на пациентите). Цироза се развива в резултат на вирусен хепатит С, може да доведе до допълнително поява на чернодробна недостатъчност (риск е около 30% в продължение на 10 години) и НСС (риск около 1-3% годишно). Спонтанното възстановяване при остър вирусен хепатит С е по-често при деца и млади жени, отколкото при по-възрастни хора. Възстановяване от остър вирусен хепатит С (15-45% тези, чиято серумна вирусна РНК не се открива) не са предмет на късни усложнения, и те не се нуждаят от лечение. Въпреки това, остра инфекция открити редки и повечето пациенти показват вече хроничен вирусен хепатит С. Хронична HCV-инфекция е важно не само за себе си заразените, но също така и за тези, които са в контакт с тях в първия остане в риск от прогресия на заболяването на цироза и / или HCC, за последния има риск от HCV инфекция. В проспективни проучвания с участието на деца и жени, заразени с HCV в ранна възраст и следват за 20-30 години, данните са получени на ниската честота на цироза - от 1 до 3%. Въпреки това, хроничен вирусен хепатит С, основната опасност е цироза на черния дроб, на който рискови фактори са заразени в по-късна възраст (особено при мъжете), затлъстяване и затлъстяване на черния дроб, едновременното HIV инфекция, както и дневната консумация на повече от 50 мл алкохол, въпреки точното количество алкохол, което води до прогресиране на фиброзата, все още не е известно.

Целта на лечението - избягвайте усложнения на хепатит С, което е най-вероятно при елиминиране на вируса. Поради бавното развитие на НСV инфекцията (в продължение на няколко десетилетия), не е лесно да се демонстрира ефектът от терапията върху усложненията на чернодробното заболяване. Следователно, отговорът на терапията се определя въз основа на сурогатните вирусологични параметри, а не на клиничните крайни точки. Краткосрочни резултати могат да бъдат определени чрез биохимичен (нормализиране на серумния ALT активност), вирусологичен (HCV РНК в отсъствие на серум от данни PCR) и хистологично (намаление в степента на некроинфламаторната активност, Таблица 1. Препарати за лечение на хроничен вирусен хепатит С

Наркотикът

Препоръчителна доза

Комбинация от пегинтерферон и рибавирин

180 мкг / седмица не е приложимо, независимо от телесното тегло

1,5 μg / kg на седмица

800-1400 mg / ден перорално (на 2 разделени дози), дозата зависи от генотипа на вируса и телесното тегло на пациента

Схеми, използвани в някои клинични ситуации

Пегинтерферон алфа-2а под формата на монотерапия

180 мкг / седмица не е приложимо, независимо от телесното тегло

Пегинтерферон алфа-2b под формата на монотерапия

1,0 μg / kg на седмица

Интерферон алфа-2b + рибавирин

Интерферон алфа-2b - 3 милиона IU n / k 3 пъти седмично. Рибавирин -1000 mg / ден (при телесно тегло 75 kg) орално (в 2 разделени дози)

Избор на режими на данни въз основа на резултатите от ключовите рандомизирани клинични проучвания, които показват, че прилагането на пегинтерферон 1 лекарства веднъж седмично в комбинация с рибавирин (орално два пъти дневно) води до възстановяване на повече от прилагане на интерферон алфа 3 пъти седмично в комбинация с рибавирин или приложението на единичен пегинтерферон (Таблица 2).

Наркотикът

Като цяло

Генотип 1 HCV

1-ви генотип на HCV + високо вирусно натоварване

2-ри или 3-ти генотип

Пегинтерферон алфа-2а + рибавирин

Пегинтерферон алфа-2а + рибавирин

Пегинтерферон алфа-2b + рибавирин

Пегинтерферон алфа-2b + рибавирин *

* - Вторичен анализ с доза рибавирин> 10,6 mg / kg

Въпреки факта, че резултатите от тези проучвания не са директно сравними, проучването идентифицирани няколко ключови компоненти на лечение, а именно, подходящи дози от лекарства, оптималната продължителност на лечението и необходимостта от различни подходи за лечение на пациенти с 1-вия и 4-ти, както и 2- m и третия генотип на HCV.

Лечение на вируса на хепатит С, причинено от HCV тип 1 и тип 4

  1. Лечение с пегинтерферон и рибавирин в продължение на 48 седмици.
  2. Дозата на пегинтерферон алфа-2а е 180 mcg / седмица n / c заедно с рибавирин вътре в доза от 1000 mg с телесно тегло 75 kg. Дозата на пегинтерферон алфа-2b е 1,5 mcg / kg седмично, заедно с рибавирин навътре при доза от 800 mg с телесно тегло 105 kg.
  3. Концентрацията на вирусна РНК в кръвта се определя в началото на лечението (или малко преди началото) и след 12 седмици от лечението.
  4. Ако RVO се наблюдава след 12 седмици, курсът на терапията продължава и завършва след 48 седмици с междинен контролен анализ за наличие на HCV РНК на 24-та седмица.
  5. Ако няма RVO терапия след 12 седмици, тестът за HCV РНК трябва да се повтори на 24-та седмица и лечението може да бъде оттеглено, ако се открие HCV РНК в организма. Решението за премахване на терапията се взема индивидуално, като се отчитат поносимостта към лечението, тежестта на увреждането на черния дроб и положителната динамика на биохимичните или вирусологичните показатели.
  6. При пациенти с първи HCV генотип със забавено елиминиране на вируса: в случаите, когато HCV РНК спира да се открива от 12 до 24 седмици от лечението, е необходимо да се обмисли възможността за продължаване на курса на лечение до 72 седмици.
  7. При пациенти с генотип 1 на HCV тата: ако 48-72 седмици на лечение на вирусна РНК в кръвта се определят не чувствителни качествени методи, анализът се повтаря след 24 седмици за откриване на SVR.
  8. При наличие на SVR при пациенти с цироза, свързана с HCV инфекция (независимо от генотипа на вируса), е необходимо да се провежда редовен преглед за развитието на HCC (веднъж на всеки 6-12 месеца).

Лечение на хепатит С, причинено от HCV тип 2 и тип 3

  1. Лечението с пегинтерферон и рибавирин се провежда в продължение на 24 седмици.
  2. Доза на пегинтерферон алфа-2а - 180 мкг / седмица п / к, пегинтерферон алфа-2Ь -1,5 мкг / кг / седмица п / к заедно с рибавирин в доза от 800 мг през устата, независимо от телесното тегло.
  3. Концентрацията на вирусна РНК в кръвта се определя в началото на лечението (или малко преди началото) и след 12 седмици от лечението.
  4. Ако след 24-седмично лечение вирусната РНК в кръвта не се определя чрез качествени методи, анализът трябва да се повтори след 24 седмици за установяване на VDU.
  5. При наличие на SVR при пациенти с цироза, свързана с HCV инфекция (независимо от генотипа на вируса), е необходимо да се провежда редовен преглед за развитието на HCC (веднъж на всеки 6-12 месеца).

Пегилирани интерферони

Пегилираните интерферони, получени чрез присъединяване интерферони инертен полимер полиетилен гликол (PEG), като по този начин намаляване на бъбречното изчистване и увеличаване на полуживота на лекарството. В момента одобрено за използване две препарати от пегилиран интерферон - пегинтерферон алфа-2Ь като линейна молекула PEG молекулно тегло от 12 Ша ковалентно прикрепена към стандартен интерферон молекула алфа-2Ь и ПЕГ-интерферон алфа-2а с разклонена молекула PEG молекулно тегло от 40 Ша, ковалентно свързан с молекула от стандартен интерферон алфа-2а. Дозировката на тези две форми на пегилиран интерферон е различна.

Оптималната доза на пегинтерферон алфа-2Ь е доза от 1.5 мг / кг на седмица, изчислен в съответствие с телесното тегло на пациента. Въпреки факта, че дозата на рибавирин, използвана при първоначалното изследване регистрация е фиксиран и е 800 мг / ден, следващото изследване на пациенти, заразени с генотип 1 на HCV е показал, че дозата на рибавирин в телесно тегло (800 мг за пациенти с тегло 105 кг ) е по-ефективна.

ПЕГ-интерферон алфа-2а се прилага във фиксирана доза от 180 мкг / седмица, подкожно, в комбинация с рибавирин в доза от 1000 до 1200 мг / ден (1000 мг на пациенти с тегло 75 кг). Проучването за регистрация разкрива два благоприятни ефекти, свързани с комбинираното приложение на рибавирин: увеличаване на честотата на VLF и, което е по-важно, значително намаляване на честотата на рецидивите в сравнение с монотерапията с пегинтерферон.

Друго рандомизирано проучване разкри, че избора на оптималната продължителност на лечението трябва да се основава на генотипа на вируса. В това изследване е показано, че пациенти, заразени с генотип 1 на HCV, трябва да получават лечение с пегинтерферон алфа-2а и рибавирин, дозиран от телесното тегло, в продължение на 48 седмици, докато при пациенти, инфектирани втората и 3- генотипове на HCV, получава достатъчно терапия с пегинтерферон алфа-2а и рибавирин в ниска доза (800 мг) в продължение на 24 седмици.

рибавирин

Лекарственият продукт рибавирин, който е част от всички съвременни схеми на антивирусно лечение на вирусен хепатит C, заслужава специално внимание. Рибавиринът е синтезиран през 1972 г. и е водоразтворим нуклеозид, опростен аналог на гуанозин без пиримидинов пръстен. Спектърът на антивирусната му активност ввитро необичайно широк. Рибавирин инхибира репликацията на повече от 12 вида и 30 вида ДНК-РНК геном вируси (respiratornosintsitialnogo вирус, HIV, грипните вируси А и В, параинфлуенца, херпес вирус, Lassa треска, хеморагична треска с бъбречен синдром, морбили и много други). Широка гама от неговата активност показва, че рибавирин и интерферон, е средство за неспецифично причинна антивирусна терапия. Според съвременните концепции, рибавирин като монотерапия не е достатъчно ефективно при лечението на пациенти с хроничен хепатит С. През 1996 Dusheiko G. и др. Доказано е, че употребата на рибавирин в продължение на 24 седмици при единична доза води до намаляване на АЛАТ, но ефектът върху вирусния товар и степента на сериозност на патологичен процес в черния дроб не дава. Поради липса вирусен отговор при лечение на хроничен хепатит С опити монотерапия рибавирин е преустановено. В същото време, пилотните проучвания са показали, че комбинация от рибавирин и интерферон води до значително подобрение на резултатите от терапията. Причината за подобен синергизъм все още не е напълно изяснена. Смята се, че активната форма е рибавирин, рибавирин монофосфат, който инхибира инозин монофосфат дехидрогеназа, което намалява вътреклетъчното басейн на гуанозин трифосфат (GTP). Дефицитът на GTP води до синтеза на РНК молекули с аномални 5'-краища. Възможно е рибавирин да има директен инхибиторен ефект върху вирусната РНК полимераза. В своето изследване В. Meier et al. Ние показахме, че рибавирин не е само влияния върху синтеза на вирусни частици хепатоцити, но също така (поради потискане на синтеза на нуклеинови киселини и протеини) намалява синтеза на про-възпалителни цитокини (особено интерферон гама), и индуцира апоптоза на инфектираните клетки. Следователно, понастоящем рибавирин използва за лечение на хроничен хепатит С само в комбинация с интерферон препарати.

За да се определи продължителността на лечението и да се изясни оптималната доза рибавирин, беше извършено рандомизирано контролирано изпитване. Всички участници в проучването са получавали пегинтерферон алфа-2а в доза от 180 μg в четири различни комбинации с рибавирин. Комбинации варират или рибавирин доза - 800 мг / ден в сравнение с 1000 или 1200 мг / ден (в зависимост от телесното тегло) или продължителността на лечението - 24 седмици в сравнение с 48 седмици. Резултатите се анализират с генотип: пациенти, заразени с генотип 1 на HCV, като се вземат предвид нивото на първоначален вирусен товар (над или под 2-10 6 копия / мл). Когато HCV-инфекция, причинена от един генотип и първоначален вирусен товар ниско SVR е най-висока при пациенти, получаващи висока доза на рибавирин в продължение на 48 седмици и 61% (Фигура 1).

Фиг. 1. Честотата на стабилен вирусологичен отговор при лечението с пегинтерферон алфа-2а и рибавирин, в зависимост от дозата на рибавирин и продължителността на лечението.
PEG - Пегинтерферон
RB - рибавирин

Тази схема се оказа оптимална дори при висок първоначален вирусен товар: скоростта на SVR е била 46%. Напротив, при пациенти, заразени с 2-ри или 3-ти HCV генотип, независимо от първоначалния вирусен товар, резултатите от лечението в различните групи не се различават на практика. Следователно, при инфекция, причинена от 2-ия или 3-тия генотип на HCV, рибавирин може да се прилага в доза от 800 mg в продължение на 24 седмици.

Наскоро проучване резултати са публикувани, в които изследван ефекта на намаляване на дозата на рибавирин в комбинация с пегинтерферон алфа-2Ь, на честотата на вирусологичен рецидив при пациенти с хроничен хепатит С, инфектирани с генотип 1 на HCV. Резултатите показват, че постепенно намаляване на дозата на рибавирин е свързан със стъпаловидно честота на вирусологичен рецидив от 11 до 60%. При анализа на пациенти с РВМС, при което след 12 седмици на лечение, вирусната РНК не се открива, беше установено, че са наблюдавани само 4% от пациентите, лекувани с рибавирин в доза от 12 мг / кг на ден или повече рецидиви. Дозата на рибавирин също има значимост след 12-та седмица от лечението. В същото време, намалена доза на пегинтерферон алфа-2Ь 0.6 мг / кг на седмица, след 12 седмици не води до значително повишаване на риска от рецидив. Анализ на 472 пациенти за наличие на вирусния товар в 24-та и 48-мата седмица, той показа, че факторите, които до голяма степен са свързани с вирусологичен рецидиви са: степента на фиброза (P= 0.002), времето за изчезване на HCV РНК в тялото (P 10.6 mg / kg), женски пол, възраст

Какво означава стабилен вирусологичен отговор при лечението на хепатит С?

Изправени пред инфекциозно възпаление на черния дроб често се пита какво е SVR при хепатит С. Съкращението означава "траен вирусологичен отговор". Това означава намаляване на нивото на вирусното натоварване или пълното изчезване на патогена от кръвта. Това показва успеха на терапията. Контролът на SVR се осъществява с помощта на специализирани анализи. Ако вирусологичният отговор е незначителен или липсва, лекарят може да промени предписания режим на лечение.

Кога и как се измерва траен вирусологичен отговор

Стабилен вирусологичен отговор означава липсата на генетичен материал от причинителя на хепатит С в кръвта на пациента след изтичане на шест месеца след завършване на лечението. По този начин SVR е индикатор за реакцията на тялото при антивирусно лечение.

За определяне на UVO се използва методът на полимеразна верижна реакция (PCR).

Този анализ се извършва:

  1. Качество. Тя се извършва, за да се открие наличието или липсата на нуклеотиди на вируса. Методът е чувствителен и определя присъствието на патогена дори при ниско вирусно натоварване до 5 IU / ml (международни единици на милилитър). Резултатът е отрицателен или положителен.
  2. Това определя концентрацията на вирусна РНК (рибонуклеинова киселина) в милилитър кръв. Качествен анализ се използва преди и по време на курса на терапията, за да се следи процесът на лечение, неговият успех.

За определяне на SVR се използва качествен PCR анализ. Достатъчно е да се изчисли дали в кръвта на пациента има вирусна РНК. Съществуват и непреки методи за определяне на SVR.

Те включват:

  1. Биохимично изследване на кръвта. Намаляването на нивото на показателите на чернодробните трансаминази свидетелства за началото на възстановяването.
  2. Хистологични изследвания. При UVR се наблюдава намаляване на некротичните възпалителни процеси при отсъствие на влошаване на фиброзни промени. Последният се отнася до пролиферацията на съединителната тъкан на черния дроб.

Определянето на вирусологичния отговор чрез PCR, за да се изясни оптималната продължителност на лечението, се извършва рутинно на 4, 12 и 24 седмици от лечението. След прекратяване на лечението се извършват и анализи, но вече за контролиране на SVR и предотвратяване на евентуален рецидив на заболяването.

Постигането на UVO свидетелства за елиминирането на вируса от човешкото тяло. Индикаторът е надежден критерий за пълно излекуване на хепатит С.

При коя терапия се постига SVR възможно най-бързо

Тактиката на антивирусната терапия зависи от скоростта на появата на вирусологичен отговор.

Разпределете следните сортове:

  1. Бързо. Вирусът напуска организма на четвъртата седмица от лечението.
  2. Рано. Той се фиксира на 12-та седмица от лечението. Ранният SVR е пълен и частичен. В първия случай патогенът не се открива в кръвта. При частичен отговор се наблюдава значително намаляване на вирусното натоварване. Въпреки това се открива малко количество вирусна РНК.
  3. Бавно. Вирусът престава да бъде открит в кръвта само на 24-та седмица от лечението или по-късно.

Откриването на генетичния материал на патогена по време на лечението, без да се достигне ранен или бавен отговор, показва липса на терапия.

За разлика от намаляването на РНК на вируса в кръвта, се наблюдава увеличаване на масата на патогена. Тя се нарича вирусологичен пробив.

Скоростта на намаляване на вирусното натоварване се влияе от няколко компонента:

  • индивидуални особености на тялото на пациента;
  • стадий на фиброза;
  • началното ниво на вирусното натоварване;
  • генотип на вируса.

Успехът при лечението на хепатит С се проявява в постигането на бърз вирусологичен отговор на терапията, изборът на последния се извършва в зависимост от генотипа на вируса. Официално има 6. Неформалните статистики говорят за 11. Някои щамове са по-лесни за лечение, други са по-трудни. За да се определи разнообразието от патогени, се извършва генотипичният анализ.

Съвременните указания предписват използването за лечение на хепатит С рибавирин и пегинтерферон:

  • за 12 месеца при 1 и 4 генотип на патогена;
  • за 6 месеца при 2 и 3 генотипа.

При клиничните проучвания най-висок процент на SVR се наблюдава при комбиниране с рибавирин и пегинтерферон.

Лекарите предпочитат да изберат лечение и да определят продължителността му в зависимост от скоростта на вирусологичния отговор.

С бързата терапия се намалява:

  • до 24 седмици при 1 и 4 генотипа на патогена;
  • до 12-16 седмици с 2 и 3 щама на вируса.

Петият и шестият щам на хепатит С са рядкост в Русия, но те също се лекуват с рибавирин и интерферон пегилирана (т.е. продължителна) форма на действие.

Високоефективните лекарства са ново поколение, като Sofosbuvir и Ladispavir. Те действат директно върху причинителя на заболяването и в повечето случаи водят до пълно излекуване. Вероятността за постигане на SVR при използване на Ledipasvira и Sofosbuvir е 94%. При лечение с интерферони тази цифра не надвишава 54%. Последната опция за лечение обаче е по-достъпна. Поради това лекарите често започват с назначаването на интерферон. Ако не е възможно да постигнете SVR, предписвайте вече скъпите антивирусни лекарства.

Курсът на лечение с препарати от ново поколение е ограничен до 12 седмици.

Процент на постигане на SVR сред заразените

Честотата на постигане на SVR е по-висока при пациенти с хронични хепатит 2 и 3 генотипи, ако първоначалното вирусно натоварване е под 600 000 IU / ml.

  1. Бързият вирусологичен отговор на терапията при пациенти, които преди не са лекувани, показва вероятност за SVR в 80-83% от случаите.
  2. Пълната ранна реакция с първична терапия намалява вероятността за SVR до 65-75%.

Ефективността на терапията е по-висока:

  • при максималните дози на пегинтерферон и рибавирин;
  • при хора под 40 години;
  • с телесно тегло по-малко от 75 килограма;
  • при жените.

Благоприятният изход е по-вероятно и ако инсулиновата резистентност е недостатъчна и чернодробните трансаминази се утрояват. Липсата на мостова фиброза и цироза също увеличава шансовете за успех на терапията.

Дали фазата на хепатита оказва влияние върху постигането на VDU?

Степента на хепатита оказва влияние върху вероятността за получаване на стабилен вирусологичен отговор.

Най-добрите резултати от терапията се отбелязват в ранните стадии на заболяването. Въпреки това, ако острото възпаление е придружено от високо съдържание на патогени в биологичните течности, шансовете за постигане на устойчив отговор са намалени. При съпътстващо тежко увреждане на черния дроб, лечението с хепатит също е малко вероятно.

По-ранното лечение на C-тип възпаление започва, толкова по-голям е шансът за получаване на стабилен вирусологичен отговор.

Ако инфекциозното възпаление на черния дроб преминава в хроничен стадий, е възможно само частичен вирусологичен отговор. Пълното възстановяване не е постижимо. Въпреки това, стабилен частичен SVR осигурява дългосрочна ремисия.

Възможно ли е рецидив на хепатит с SVR?

При SVR има шанс за рецидив. Обикновено заболяването се връща в рамките на 3 месеца след прекратяване на курса на лечение. По-късни пристъпи се отбелязват в изключителни случаи.

След втори курс на лечение риска от връщане на болестта остава.

  1. Липсата на ваксина срещу инфекциозно възпаление на черния дроб на С-тип.
  2. Невъзможност да се развие имунитет за цял живот срещу болести.

Комбинираното лечение с различни дози Peginterferon и Ribavirin позволява постигането на SVR след рецидив при 42% от пациентите. При липса на вирусологичен отговор се препоръчва преглед на режима на лечение.

Заслужава ли да продължиме лечението, ако не се постигне SVR?

Ако не е постигната ранна и бавна SVR, вероятността от последващ отговор на терапията е по-малка от 4%. В този случай лекарят разпорежда прекратяването на лечението с пациента.

  • динамиката на лечението;
  • поносимост на лекарствата;
  • колко е увреден черният дроб.

Дори при тежък стадий на фиброза може да продължи, при условие, че се понася добре. Пегинтерферон като поддържаща терапия ви позволява да забавите или забавите развитието на цироза и онкология.

Ако лекарствата, съдържащи интерферон, не се понасят добре, антивирусните лекарства от ново поколение се използват за поддържащо лечение. Те имат генерични лекарства от индийски произход. Те са по-достъпни от американските оригинали.


Статии Хепатит