Вирусологични критерии за ефективност на лечението
(вирусологични отговори за лечение)

Share Tweet Pin it

Вирусологичните критерии за оценка на ефективността са основните показатели за успеха на антивирусното лечение на хепатит С.

Вирусологичните критерии за оценка на ефективността на лечението са:

  • Бързият вирусологичен отговор (BVO) - HCV РНК е под нивото на откриване на анализатора след 4 седмици лечение
  • Ранният вирусологичен отговор (RVO)
    • частично RVO - намаляване на нивото на HCV РНК от първоначалната стойност с 2 log10 или повече (≥100 пъти) при 12 седмици лечение
    • пълен RVO - липса на откриване на HCV РНК при 12 седмици лечение
  • Бавен вирусологичен отговор (ZVO) - Липса на откриване на HCV РНК на 24-та седмица от лечението (след достигане на частичен RVO)
  • Отговор в края на лечението - липса на откриване на HCV РНК в края на пълния курс на PVT
  • Стабилен вирусологичен отговор (SVR) - липса на откриване на HCV РНК 24 седмици след завършване на лечението
  • Липса на отговор - непрекъсната виремия (непрекъснато откриване на HCV РНК), без да достига RVO или EVO
  • Вирусологичен пробив - връщане / увеличаване на нивото на виремия (повторно откриване на HCV РНК) по време на лечението след достигане на RVO или EVO
  • рецидив - връщане на виремия (повторно откриване на HCV РНК) след завършване на PVT с вирусологичен отговор, постигнат по време и в края на лечението

По време на лечението е необходимо да се определи бърз и ранен вирусологичен отговор и, при отсъствие на пълен RVO, забавен вирусологичен отговор.

Има голяма вероятност за постигане на SVR, когато се постига бърз вирусологичен отговор, отколкото при частичен RVO или при забавен вирусологичен отговор на лечението.

Бързите и пълни ранни вирусологични отговори могат да се считат за предиктори на траен вирусологичен отговор.

При нелекувани преди това пациенти, когато се постига BVO, вероятността за получаване на SVR достига 80-83%. При постигане на пълна РВО при същите пациенти вероятността за постигане на SVR прави 65-76%.

Ако няма RVO / EBRD, вероятността за получаване на SVR е ≤ 3%. В този случай лекарят заедно с пациента трябва да обмисли спирането на лечението след цялостен преглед на динамиката, поносимостта на терапията и степента на съществуващите увреждания на черния дроб.

При пациенти с тежка чернодробна фиброза (F 3-4), дори при липса на вирусологичен отговор на който и да е етап от лечението, лечението може да продължи, в зависимост от поносимостта на PVT.

Uvo хепатит с какво е то

Вирусен хепатит С Вирусен хепатит С (HCV) - един от неотложните проблеми на съвременното здраве. Това се дължи на разпространението му в популацията, високата честота на усложнения и екстрахепатичните прояви, които определят трудностите при диагностицирането и лечението.

Според Световната здравна организация, в момента има повече от 200 милиона пациенти с хроничен хепатит С, както и на броя на заразените с вируса на хепатит С (HCV), да достигне 500 милиона души. HCV е отговорен за 20% от всички случаи на остър вирусен хепатит С, в 75-85% от заразените хора, които по-нататък се развива хронична HCV резултат, който може да бъде цироза и хепатоцелуларен карцином (HCC).

В Съединените щати разпространението на тази инфекция за периода 1999-2002 г. е било 1,6%, което съответства на 4,1 милиона души с HCV антитела (анти-HCV антитела). 80% от пациентите с анти-HCV позитивни в кръвния серум определят рибонуклеиновата киселина (РНК) на HCV, т.е. има виремия.

В Украйна през 2004-2009 година. Степента на разпространение е средно 7,03 случая на 100 хил. Население. Въпреки това, според прогнозите на специалистите, действителната честота на разпространение може да превиши няколко пъти данните от официалната статистика. За сравнение, честотата на разпространение в САЩ и европейските страни е 1-3 случая на 100 хил. Според официални данни около 2 милиона души, заразени с HCV, понастоящем са регистрирани в Украйна. Според много експерти, в действителност тази цифра е поне 4 до 5 милиона, а това е около един на всеки дванадесети жител на нашата страна.

Изчисленията показват, че смъртността, свързана с вирусен хепатит С (смърт от чернодробна недостатъчност или НСС), ще продължи да се увеличава през следващите 20 години. Поради високата цена и често недостатъчната ефективност на антивирусната терапия, както и на инвалидността на потенциално здравословно население, хроничният вирусен хепатит С е не само социален, но и важен икономически проблем.

Сериозността на проблема се утежнява и от редица признаци на клиничния ход на инфекцията. Така например, в острата фаза на вирусен хепатит С често протича скрито в този човек за дълго време не може да се спекулира за заразяването до появата на сериозни усложнения от чернодробно или случайно откриване на повишени нива на трансаминазите. Пациент с вирусен хепатит може да бъде дълго време, за да се чувстват само умора, понижена работоспособност, докато на черния дроб бавно и постепенно прогресира и пациентът остава постоянен източник на инфекцията на други хора. Най-често пациентите навлизат в зрителното поле на лекаря с новообразуван HCV или цироза, развиваща се на своя произход. Тази характеристика на клиничния курс на вирусен хепатит С значително усложнява навременната диагноза и по-нататъшно лечение на болестта. Средното време от момента на инфекцията до диагнозата може да бъде до 10 години. При повече от 70% от пациентите по време на диагностиката не се откриват клинични признаци на хепатит. Най-малко 1% от пациентите с вирусен хепатит С са диагностицирани за първи път на етап цироза.

Методи за диагностициране на вирусен хепатит С

Основните клинични симптоми на хроничния вирусен хепатит С включват немотивирана слабост, усещане за тежест в горния десен квадрант, понякога подферилен. За съжаление, тези симптоми са неспецифични и могат да бъдат открити при много други заболявания. Причината за изследване на пациента за маркери на вирусен хепатит може да бъде безполезно повишаване на нивото на серумните аминотрансферази или случайно открито разширяване на хранопровода. Оптималните методи за откриване на HCV инфекция са активното използване на епидемиологичните критерии чрез събиране на анамнеза, последвано от целенасочено изследване на тези, които имат рискови фактори. По правило, при внимателно събиране на анамнеза, рисковият фактор може да бъде открит при повече от 90% от инфектираните с НСV индивиди. В момента използването на интравенозни наркотици е основният път на предаване на вируса на хепатит С, съответно, всички лица, които практикуват или са практикували преди интравенозна употреба на наркотици (дори и един път), те трябва да се изследват за наличие на HCV-инфекция. В допълнение, индивидите, претърпели трансфузия на кръвта или нейните компоненти или трансплантации на органи преди 1992 г., трябва да бъдат изследвани за HCV инфекция.

По същия начин, човек с необяснима повишаване на нивата на трансаминази (аланин и / или аспарагинова аминотрансфераза - ALT / AST) или са все по хемодиализа, както и деца, родени от майки, заразени с вируса на хепатит С, или пациенти с ХИВ инфекция трябва да бъдат оценени за HCV инфекция. Други потенциални източници на HCV-инфекция включват сексуален контакт със заразен партньор (или наличието на голям брой сексуални партньори), постоянна работа със заразени кръв или кръвни продукти, както и склонност към татуирането.

В лабораторна диагностика и мониторинг на HCV инфекцията, се използват два основни подхода:

- серологични методи, основаващи се на откриването на специфични антитела срещу HCV (анти-HCV антитела);

- молекулярни биологични методи, базирани на откриването на РНК вирус.

Методите за анализ, базирани на откриването на анти-HCV антитела, се използват както за скриниране, така и за диагностициране на HCV инфекция. Специфичността на съвременните тестови системи за ензимен имуноанализ (ELISA) на анти-HCV антитела надвишава 99%.

За идентифициране на HCV РНК се използват както качествени, така и количествени методи за анализ. Преди това качественият анализ е по-чувствителен от количествения. Но с появата на методи, основани на полимеразна верижна реакция (PCR) в реално време и транскрипция медиирана амплификация (TOA) от долния праг на чувствителност на 10-15 IU / мл, необходимостта за качествено определяне на HCV РНК постепенно избледнява на заден план. В същото време, количествени методи за определяне на HCV РНК дават представа за количеството на вируса, който става все по-важно за прогнозата и наблюдение на лечението на хепатит С

Генотипирането на HCV играе важна роля както в епидемиологичните проучвания, така и в клиничната практика, за да се определи оптималната продължителност на терапията и да се предскаже вероятността да се отговори на нея. Въз основа на 30% от разликата в последователността на нуклеиновите киселини между изолатите, HCV може да се припише на един от шестте основни генотипа (от 1 до 6). На територията на Украйна преобладаващият генотип е 1b (възниква в 80% от случаите), след което с намаляваща честота отиват 3а, 1а, 2а. Във връзка с глобалното нарастване на международните контакти, генотипите, които са по-малко разпространени в нашия регион (4-6), стават все по-чести.

По-рано, чернодробна биопсия се счита за златен стандарт за определяне на състоянието на черния дроб, но нейните недостатъци поставят под въпрос клиничната стойност на тази процедура за диагностика на вирусен хепатит С. В първите проучвания за лечение на хепатит С, без биопсия лечение на пациента изглежда почти невъзможно, особено като се има ниската ефективност на антивирусните лекарства по това време. Появата на по-ефективни методи за лечение породи съмнения относно целесъобразността на биопсията, в която възможните усложнения и диагностични грешки.

Лечение на вирусен хепатит С

Цели и резултати

Наблюдения върху естествената история на инфекция показват, че 55-85% от пациентите с остър хепатит С, вирусът не се елиминира от тялото. При 5-25% от тях в 25-30 години може да развие цироза на черния дроб. Тези данни изглеждат малко преувеличени, тъй като те отразяват най-вече статистиката на специализирани клиники (грешка, поради разлики в критериите за подбор на пациентите). Цироза се развива в резултат на вирусен хепатит С, може да доведе до допълнително поява на чернодробна недостатъчност (риск е около 30% в продължение на 10 години) и НСС (риск около 1-3% годишно). Спонтанното възстановяване при остър вирусен хепатит С е по-често при деца и млади жени, отколкото при по-възрастни хора. Възстановяване от остър вирусен хепатит С (15-45% тези, чиято серумна вирусна РНК не се открива) не са предмет на късни усложнения, и те не се нуждаят от лечение. Въпреки това, остра инфекция открити редки и повечето пациенти показват вече хроничен вирусен хепатит С. Хронична HCV-инфекция е важно не само за себе си заразените, но също така и за тези, които са в контакт с тях в първия остане в риск от прогресия на заболяването на цироза и / или HCC, за последния има риск от HCV инфекция. В проспективни проучвания с участието на деца и жени, заразени с HCV в ранна възраст и следват за 20-30 години, данните са получени на ниската честота на цироза - от 1 до 3%. Въпреки това, хроничен вирусен хепатит С, основната опасност е цироза на черния дроб, на който рискови фактори са заразени в по-късна възраст (особено при мъжете), затлъстяване и затлъстяване на черния дроб, едновременното HIV инфекция, както и дневната консумация на повече от 50 мл алкохол, въпреки точното количество алкохол, което води до прогресиране на фиброзата, все още не е известно.

Целта на лечението - избягвайте усложнения на хепатит С, което е най-вероятно при елиминиране на вируса. Поради бавното развитие на НСV инфекцията (в продължение на няколко десетилетия), не е лесно да се демонстрира ефектът от терапията върху усложненията на чернодробното заболяване. Следователно, отговорът на терапията се определя въз основа на сурогатните вирусологични параметри, а не на клиничните крайни точки. Краткосрочни резултати могат да бъдат определени чрез биохимичен (нормализиране на серумния ALT активност), вирусологичен (HCV РНК в отсъствие на серум от данни PCR) и хистологично (намаление в степента на некроинфламаторната активност, Таблица 1. Препарати за лечение на хроничен вирусен хепатит С

Наркотикът

Препоръчителна доза

Комбинация от пегинтерферон и рибавирин

180 мкг / седмица не е приложимо, независимо от телесното тегло

1,5 μg / kg на седмица

800-1400 mg / ден перорално (на 2 разделени дози), дозата зависи от генотипа на вируса и телесното тегло на пациента

Схеми, използвани в някои клинични ситуации

Пегинтерферон алфа-2а под формата на монотерапия

180 мкг / седмица не е приложимо, независимо от телесното тегло

Пегинтерферон алфа-2b под формата на монотерапия

1,0 μg / kg на седмица

Интерферон алфа-2b + рибавирин

Интерферон алфа-2b - 3 милиона IU n / k 3 пъти седмично. Рибавирин -1000 mg / ден (при телесно тегло 75 kg) орално (в 2 разделени дози)

Избор на режими на данни въз основа на резултатите от ключовите рандомизирани клинични проучвания, които показват, че прилагането на пегинтерферон 1 лекарства веднъж седмично в комбинация с рибавирин (орално два пъти дневно) води до възстановяване на повече от прилагане на интерферон алфа 3 пъти седмично в комбинация с рибавирин или приложението на единичен пегинтерферон (Таблица 2).

Наркотикът

Като цяло

Генотип 1 HCV

1-ви генотип на HCV + високо вирусно натоварване

2-ри или 3-ти генотип

Пегинтерферон алфа-2а + рибавирин

Пегинтерферон алфа-2а + рибавирин

Пегинтерферон алфа-2b + рибавирин

Пегинтерферон алфа-2b + рибавирин *

* - Вторичен анализ с доза рибавирин> 10,6 mg / kg

Въпреки факта, че резултатите от тези проучвания не са директно сравними, проучването идентифицирани няколко ключови компоненти на лечение, а именно, подходящи дози от лекарства, оптималната продължителност на лечението и необходимостта от различни подходи за лечение на пациенти с 1-вия и 4-ти, както и 2- m и третия генотип на HCV.

Лечение на вируса на хепатит С, причинено от HCV тип 1 и тип 4

  1. Лечение с пегинтерферон и рибавирин в продължение на 48 седмици.
  2. Дозата на пегинтерферон алфа-2а е 180 mcg / седмица n / c заедно с рибавирин вътре в доза от 1000 mg с телесно тегло 75 kg. Дозата на пегинтерферон алфа-2b е 1,5 mcg / kg седмично, заедно с рибавирин навътре при доза от 800 mg с телесно тегло 105 kg.
  3. Концентрацията на вирусна РНК в кръвта се определя в началото на лечението (или малко преди началото) и след 12 седмици от лечението.
  4. Ако RVO се наблюдава след 12 седмици, курсът на терапията продължава и завършва след 48 седмици с междинен контролен анализ за наличие на HCV РНК на 24-та седмица.
  5. Ако няма RVO терапия след 12 седмици, тестът за HCV РНК трябва да се повтори на 24-та седмица и лечението може да бъде оттеглено, ако се открие HCV РНК в организма. Решението за премахване на терапията се взема индивидуално, като се отчитат поносимостта към лечението, тежестта на увреждането на черния дроб и положителната динамика на биохимичните или вирусологичните показатели.
  6. При пациенти с първи HCV генотип със забавено елиминиране на вируса: в случаите, когато HCV РНК спира да се открива от 12 до 24 седмици от лечението, е необходимо да се обмисли възможността за продължаване на курса на лечение до 72 седмици.
  7. При пациенти с генотип 1 на HCV тата: ако 48-72 седмици на лечение на вирусна РНК в кръвта се определят не чувствителни качествени методи, анализът се повтаря след 24 седмици за откриване на SVR.
  8. При наличие на SVR при пациенти с цироза, свързана с HCV инфекция (независимо от генотипа на вируса), е необходимо да се провежда редовен преглед за развитието на HCC (веднъж на всеки 6-12 месеца).

Лечение на хепатит С, причинено от HCV тип 2 и тип 3

  1. Лечението с пегинтерферон и рибавирин се провежда в продължение на 24 седмици.
  2. Доза на пегинтерферон алфа-2а - 180 мкг / седмица п / к, пегинтерферон алфа-2Ь -1,5 мкг / кг / седмица п / к заедно с рибавирин в доза от 800 мг през устата, независимо от телесното тегло.
  3. Концентрацията на вирусна РНК в кръвта се определя в началото на лечението (или малко преди началото) и след 12 седмици от лечението.
  4. Ако след 24-седмично лечение вирусната РНК в кръвта не се определя чрез качествени методи, анализът трябва да се повтори след 24 седмици за установяване на VDU.
  5. При наличие на SVR при пациенти с цироза, свързана с HCV инфекция (независимо от генотипа на вируса), е необходимо да се провежда редовен преглед за развитието на HCC (веднъж на всеки 6-12 месеца).

Пегилирани интерферони

Пегилираните интерферони, получени чрез присъединяване интерферони инертен полимер полиетилен гликол (PEG), като по този начин намаляване на бъбречното изчистване и увеличаване на полуживота на лекарството. В момента одобрено за използване две препарати от пегилиран интерферон - пегинтерферон алфа-2Ь като линейна молекула PEG молекулно тегло от 12 Ша ковалентно прикрепена към стандартен интерферон молекула алфа-2Ь и ПЕГ-интерферон алфа-2а с разклонена молекула PEG молекулно тегло от 40 Ша, ковалентно свързан с молекула от стандартен интерферон алфа-2а. Дозировката на тези две форми на пегилиран интерферон е различна.

Оптималната доза на пегинтерферон алфа-2Ь е доза от 1.5 мг / кг на седмица, изчислен в съответствие с телесното тегло на пациента. Въпреки факта, че дозата на рибавирин, използвана при първоначалното изследване регистрация е фиксиран и е 800 мг / ден, следващото изследване на пациенти, заразени с генотип 1 на HCV е показал, че дозата на рибавирин в телесно тегло (800 мг за пациенти с тегло 105 кг ) е по-ефективна.

ПЕГ-интерферон алфа-2а се прилага във фиксирана доза от 180 мкг / седмица, подкожно, в комбинация с рибавирин в доза от 1000 до 1200 мг / ден (1000 мг на пациенти с тегло 75 кг). Проучването за регистрация разкрива два благоприятни ефекти, свързани с комбинираното приложение на рибавирин: увеличаване на честотата на VLF и, което е по-важно, значително намаляване на честотата на рецидивите в сравнение с монотерапията с пегинтерферон.

Друго рандомизирано проучване разкри, че избора на оптималната продължителност на лечението трябва да се основава на генотипа на вируса. В това изследване е показано, че пациенти, заразени с генотип 1 на HCV, трябва да получават лечение с пегинтерферон алфа-2а и рибавирин, дозиран от телесното тегло, в продължение на 48 седмици, докато при пациенти, инфектирани втората и 3- генотипове на HCV, получава достатъчно терапия с пегинтерферон алфа-2а и рибавирин в ниска доза (800 мг) в продължение на 24 седмици.

рибавирин

Лекарственият продукт рибавирин, който е част от всички съвременни схеми на антивирусно лечение на вирусен хепатит C, заслужава специално внимание. Рибавиринът е синтезиран през 1972 г. и е водоразтворим нуклеозид, опростен аналог на гуанозин без пиримидинов пръстен. Спектърът на антивирусната му активност ввитро необичайно широк. Рибавирин инхибира репликацията на повече от 12 вида и 30 вида ДНК-РНК геном вируси (respiratornosintsitialnogo вирус, HIV, грипните вируси А и В, параинфлуенца, херпес вирус, Lassa треска, хеморагична треска с бъбречен синдром, морбили и много други). Широка гама от неговата активност показва, че рибавирин и интерферон, е средство за неспецифично причинна антивирусна терапия. Според съвременните концепции, рибавирин като монотерапия не е достатъчно ефективно при лечението на пациенти с хроничен хепатит С. През 1996 Dusheiko G. и др. Доказано е, че употребата на рибавирин в продължение на 24 седмици при единична доза води до намаляване на АЛАТ, но ефектът върху вирусния товар и степента на сериозност на патологичен процес в черния дроб не дава. Поради липса вирусен отговор при лечение на хроничен хепатит С опити монотерапия рибавирин е преустановено. В същото време, пилотните проучвания са показали, че комбинация от рибавирин и интерферон води до значително подобрение на резултатите от терапията. Причината за подобен синергизъм все още не е напълно изяснена. Смята се, че активната форма е рибавирин, рибавирин монофосфат, който инхибира инозин монофосфат дехидрогеназа, което намалява вътреклетъчното басейн на гуанозин трифосфат (GTP). Дефицитът на GTP води до синтеза на РНК молекули с аномални 5'-краища. Възможно е рибавирин да има директен инхибиторен ефект върху вирусната РНК полимераза. В своето изследване В. Meier et al. Ние показахме, че рибавирин не е само влияния върху синтеза на вирусни частици хепатоцити, но също така (поради потискане на синтеза на нуклеинови киселини и протеини) намалява синтеза на про-възпалителни цитокини (особено интерферон гама), и индуцира апоптоза на инфектираните клетки. Следователно, понастоящем рибавирин използва за лечение на хроничен хепатит С само в комбинация с интерферон препарати.

За да се определи продължителността на лечението и да се изясни оптималната доза рибавирин, беше извършено рандомизирано контролирано изпитване. Всички участници в проучването са получавали пегинтерферон алфа-2а в доза от 180 μg в четири различни комбинации с рибавирин. Комбинации варират или рибавирин доза - 800 мг / ден в сравнение с 1000 или 1200 мг / ден (в зависимост от телесното тегло) или продължителността на лечението - 24 седмици в сравнение с 48 седмици. Резултатите се анализират с генотип: пациенти, заразени с генотип 1 на HCV, като се вземат предвид нивото на първоначален вирусен товар (над или под 2-10 6 копия / мл). Когато HCV-инфекция, причинена от един генотип и първоначален вирусен товар ниско SVR е най-висока при пациенти, получаващи висока доза на рибавирин в продължение на 48 седмици и 61% (Фигура 1).

Фиг. 1. Честотата на стабилен вирусологичен отговор при лечението с пегинтерферон алфа-2а и рибавирин, в зависимост от дозата на рибавирин и продължителността на лечението.
PEG - Пегинтерферон
RB - рибавирин

Тази схема се оказа оптимална дори при висок първоначален вирусен товар: скоростта на SVR е била 46%. Напротив, при пациенти, заразени с 2-ри или 3-ти HCV генотип, независимо от първоначалния вирусен товар, резултатите от лечението в различните групи не се различават на практика. Следователно, при инфекция, причинена от 2-ия или 3-тия генотип на HCV, рибавирин може да се прилага в доза от 800 mg в продължение на 24 седмици.

Наскоро проучване резултати са публикувани, в които изследван ефекта на намаляване на дозата на рибавирин в комбинация с пегинтерферон алфа-2Ь, на честотата на вирусологичен рецидив при пациенти с хроничен хепатит С, инфектирани с генотип 1 на HCV. Резултатите показват, че постепенно намаляване на дозата на рибавирин е свързан със стъпаловидно честота на вирусологичен рецидив от 11 до 60%. При анализа на пациенти с РВМС, при което след 12 седмици на лечение, вирусната РНК не се открива, беше установено, че са наблюдавани само 4% от пациентите, лекувани с рибавирин в доза от 12 мг / кг на ден или повече рецидиви. Дозата на рибавирин също има значимост след 12-та седмица от лечението. В същото време, намалена доза на пегинтерферон алфа-2Ь 0.6 мг / кг на седмица, след 12 седмици не води до значително повишаване на риска от рецидив. Анализ на 472 пациенти за наличие на вирусния товар в 24-та и 48-мата седмица, той показа, че факторите, които до голяма степен са свързани с вирусологичен рецидиви са: степента на фиброза (P= 0.002), времето за изчезване на HCV РНК в тялото (P 10.6 mg / kg), женски пол, възраст

Изчезването на РНК на вируса на хепатит С след 4 седмици от лечението е предсказател на стабилен вирусологичен отговор при ХИВ-инфектирани пациенти с хроничен хепатит С

Luz Martin-Carbonero а, Marina Nunez на Ана Marino б, Federico Alcocer С, Llucià Боне г, Javier Garcia-Samaniegom а, Pilar Lopez-Serrano д, Miguel Cordero е, Joseba Portu д, Vincent Soriano на

и болница Карлос III, CIBEREHD, Мадрид, Испания; b Болница Arquitecto Marcide, Ferrol, Испания; c Болница Клиника, Валенсия, Испания; г Болница Сон Дурета, Палма де Майорка, Испания; Фондация "Фондация" в Алкоркон, Мадрид, Испания; f Болница Universitario, Саламанка, Испания; g Болница Txagorritxu, Витория, Испания.

Изтегляне на текст във формат.PDF, лесен за печат. (4,6 Mb)

въведение

Ниска първоначална концентрация на HCV РНК (HCV) и ранно изчезване на РНК на вируса от кръвна плазма след 4 седмици. лечение с пегилиран интерферон и рибавирин служи като предиктори на траен вирусологичен отговор на терапия (SVR), и може да намали продължителността на пациенти с хроничен хепатит С. Обаче, ако това е вярно за пациенти с HIV ко-инфекция е неясно.

Пациенти и методи

398 пациенти с ХИВ инфекция с хроничен хепатит C, включени в проучването PRESCO, получават пегинтерферон-а2а 180 mg / седмично. и рибавирин 1000-1200 mg / ден. Пациентите с HCV генотипове 2 и 3 получават терапия 6-12 месеца и от HCV генотипове 1 и 4, 12-18 месеца. За всеки генотип, ние изследвахме прогностична стойност на първоначалната концентрация на HCV РНК в кръвната плазма и бърз отговор вирусологичен (RVR -. Понижаване на нивата на HCV РНК под 50 IU / мл след 4 седмици на лечение) Като предиктор на SVR.

резултати

SVR е постигнат при 193 (49.6%) пациенти в 68 (35.6%) от 191 пациенти с HCV генотип 1 на 110 (72.4%) от 152 - с HCV генотипове 2 и 3 и в 15 (32, 6%) на 46 - с HCV генотип 4, BVI е най-надежден предиктор за SVR без значение от генотипа. Първоначално, ниска концентрация на вирус РНК (1 Modern на хепатит насоки C лечение препоръчват лечение с пегинтерферон плюс рибавирин в продължение на 12 месеца, заразени с вируса на хепатит С (HCV) генотип 1 или 4 и 6 месеца -.. генотип 2 или С 2 В допълнение, с генотип 1 и 4, е необходимо да се определи дозата на рибавирин, в зависимост от телесното тегло на пациента, докато в генотип 2 и 3, сравнително стандартна доза от 800 мг / ден. 3

През последните години са направени опити да се определи продължителността на лечението за всеки отделен пациент, в зависимост от началото на отговора на лечението, и сега повечето експерти са съгласни с намаляването на условия за лечение на хроничен хепатит С при пациенти с бърз вирусологичен отговор (RVR), която се определя изчезване на РНК вирус от кръвната плазма след 4 седмици. терапия. 1 В този случай 24 седмици са достатъчни за постигане на стабилен вирусологичен отговор (SVR). в случай на HCV генотип 1 или 4 4-6 и 12-16 седмици. - с генотип 2 или 3. 7-9

В развитите страни значителен брой пациенти с хроничен хепатит С е свързан с HIV инфекция, особено сред инжекционно употребяващите наркотици. Тези пациенти реагират по-лошо на терапията, отколкото тези с хепатит С без HIV инфекция, независимо от HCV генотипа. 11-18 Интересното е, че HIV-инфектирани с HCV генотип 3 монотерапия рибавирин 800 мг / ден в продължение на 24 седмици., Имаше висока честота на пристъпите. 19.20 Поради високия риск от лекарствени взаимодействия между рибавирин и антиретровирусни лекарства, в повечето клинични проучвания при пациенти с хепатит С и ХИВ-инфекция, независимо от генотипа на HCV, като се използва ниска доза на рибавирин. Поради това повечето насоки препоръчват терапията с хепатит С да се прилага на пациенти, заразени с ХИВ, в рамките на 12 месеца. независимо от генотипа на HCV. 21,22

Опитвайки се да се измъкнат от опростените схеми за твърда терапия за пациенти с ХИВ и HCV инфекция, изследователите обърнаха внимание на ролята на ранния вирусологичен отговор като прогностичен фактор. Възможно е, както при пациенти с хроничен хепатит С без ХИВ инфекция, продължителността на терапията с хепатит С може да бъде намалена при пациенти с коинфекция с ранно елиминиране на HCV. 1,4-9

Така че независимо дали остава неясно, обаче, тази информация е важна за определяне на стратегията за лечение на тази група от пациенти и ще улесни вземането на решение за предсрочно прекратяване на лечението в случай на странични ефекти. 13,23 В това проучване прогнозната стойност на началната концентрация на HCV РНК и BVO се оценява, че развива траен отговор на терапията при пациенти с коинфекция на HCV и HIV инфекция.

Пациенти и методи

Испанският проучването на ефикасността на рибавирин и ПЕГ-IFN в пациенти с хепатит С и ХИВ - Presco (пегинтерферон рибавирин España коинфекция) - многоцентрово (29 центрове в Испания) отворено проспективно проучване на ефикасността и безопасността на ПЕГ-IFN-А2а (Pegasys; Roche, Switzerland), 180 мг / седмица. и рибавирин (Copegus; Roche) 1000 мг / ден (с телесно тегло по-малко от 75 кг), или 1200 мг / ден (с телесно тегло над 75 кг) при лечение на хроничен хепатит С при ХИВ инфекция.

Подробности за изследването са описани в предишни публикации. 24 Накратко: Проучването включва възрастни HIV-инфектирани пациенти, които в кръвната плазма се определят чрез HCV РНК и аланин аминотрансфераза се повишава с компенсирано чернодробно заболяване, които не използват незаконни наркотици през изминалата година, броят на лимфоцити CD4> 300 клетки / mm, които са получили или не са получавали антиретровирусна терапия.

Лечението е преустановено в съответствие с препоръките за пациенти с хепатит С без ХИВ инфекция. 2 Ако след 12 седмици. концентрацията на HCV РНК намалява с по-малко от 2 lg, антивирусната терапия се счита за неефективна и преустановява лечението. Ако след 24 седмици. В кръвната плазма на пациента HCV РНК продължи да се открива, терапията също се счита за неефективна и преустановява. Първоначално планирахме лечение на пациенти с HCV генотип 2 и 3 или 1 и 4 за 24 и 48 седмици., но през август 2004 г. бяха направени промени в протокола и времето на терапията бе увеличено на 48 седмици. при генотипове 2 и 3 и до 72 седмици. при генотипове 1 и 4 при всички пациенти, които са влезли в проучването след извършване на промени (продължително проучване). Всички пациенти са били наблюдавани в продължение на 24 седмици. след прекратяване на терапията.

Протоколът е одобрен от местните здравни служби и комитетите по медицинска етика. Всички пациенти са подписали информирано съгласие да участват в проучването. Изследването е проведено в съответствие с Декларацията от Хелзинки за правата на човека и стандартите за провеждане на клинични изпитвания - така наречените принципи на добрата клинична практика (Добри клинични практики).

Генотипирането на HCV се извършва с InnoLiPA HCV тестова система (Bayer, Испания).

Концентрацията на HCV РНК в кръвната плазма се определя чрез количествена полимеразна верижна реакция, долната граница на чувствителност беше 50 IU / мл (Cobas Монитор HCV v2.0; Roche, Испания). Концентрацията на HCV РНК се определя преди началото на лечението, на 4-та и 12-та седмица, а след това на всеки 12 седмици. до края на периода на наблюдение след изследването (24 седмици).

Бързото елиминиране на HCV е било казано, ако след 4 седмици. концентрацията на вирусна РНК в плазмата е неоткриваема (25

Данните са представени под формата на абсолютни стойности или в проценти. За сравняване на групите се използва критерият за консенсус на Pearson (χ 2) и точният тест Fisher за категорични данни. Единичен и многовариантен регресионен анализ беше използван за оценка на ефекта от началната концентрация на HCV РНК и BVO върху развитието на SVR. Разликите се считаха за съществени, когато R 24

Сред включени в СВР на анализ е постигнат при 193 (49.6%) пациенти в 68 (35.6%) от 191 с HCV генотип 1, 3 (100%) от 3 с HCV генотип 2, на 107 (71.8 %) от 149 с HCV генотип 3 и в 15 (32,6%) от 46 с HCV генотип 4.

Значителен брой пациенти с HCV генотип 1 и 4, включени в разширеното проучване, преждевременно са напуснали, най-вече самостоятелно. В резултат на това лечение в рамките на продължителен изследването завършена само 9 пациенти с HCV генотип 1, 2 - с генотип 2, 45 - с генотип 3 и нито с HCV генотип 4.

Анализ на ефекта от началната концентрация на HCV РНК и BVO е извършен при 331 пациенти, които са лекувани. Ние изключихме от анализа 58 пациенти, които преустановиха терапията поради странични ефекти (33) по желание (13) или с когото се загуби комуникацията (12). Тъй като в хода на проучването сме комбинирали групи с различни генотипи, пациенти с HCV генотип 2 също бяха изключени от анализа - имаше само три от тях.

Накрая, 18 пациенти от разширеното проучване, които са прекратили преждевременно, са включени в анализа на краткото проучване (6 месеца лечение за генотип 3 и 12 месеца за генотип 1).

Концентрация на HCV РНК след 4 седмици. терапията е проучена само при 210 от 328 пациенти, останалата част има недостатъчен обем от проба кръвна плазма за анализ.

HCV генотип 1

При 117 (75%) пациенти първоначалната концентрация на HCV РНК е над 500 000 IU / ml. BVO е наблюдавана при 20 (25,6%) от 78 пациенти. При пациенти с по-ниска начална концентрация на вирусна РНК е наблюдавано бързо отстраняване на вируса при 12 (57,1%) от 21 случаяR 50 IU / ml след 4 седмици. терапия.

За BVO прогнозната стойност на положителния резултат (постигане на SVR) е 100% (12 от 12 пациенти) с първоначално ниска концентрация на PHK HCV и само 50% (10 от 20 пациенти) с високаR 26,27 Проучването APRICOT показа, че като прогноза за продължителен отговор на терапията, тя дори надхвърля генотипа на HCV. 12

Смята се, че по-висока концентрация на HCV РНК в пациенти със съпътстващи ХИВ инфекция (средно 1 LG), отколкото без него, е основен фактор, свързан с по-лош отговор на лечението на тези пациенти. 28 Съвсем наскоро стана ясно, че ключов фактор, свързан с отговора на лечението при пациенти с хроничен хепатит С, независимо от генотипа, - началото на изчезване на вирусна РНК (след 4 седмици на лечение.). 1 Освен това, в зависимост от ранното елиминиране на вирусната РНК, продължителността на терапията може да се промени, като тя се намалява при пациенти, които са имали 4 седмици. лечението за виремия е изчезнало. 1.29

Нашето проучване показа, че тези принципи са валидни за пациенти с хепатит С на фона на HIV инфекцията. Важно е, че изходната концентрация на HCV РНК е устойчив независим маркер на отговор на терапия при пациенти с HCV генотип 1. В други генотипове на наличието или отсъствието на виремия след 4 седмици. лечението е достатъчно, за да вземе решение за неговата продължителност. Подобни резултати са получени при две скорошни проучвания, проведени при пациенти с HCV генотип 3. 30.31

Въпреки че повечето от предишните проучвания се е смятало, че с персистираща отговор на лечението, свързано първоначална концентрация на HCV РНК 24 Това е в съответствие с резултатите от проведените изследвания при пациенти с хепатит С без HIV инфекция третира с пегинтерферон плюс рибавирин. 32,33 Тези изследвания са показали, че най-малко при пациенти с HCV генотип 1, изходната концентрация на HCV РНК, 34 да се търсят други подходи за терапия.

Беше показано, че при пациенти с HCV генотип 1 без ХИВ инфекция, след 4 седмици. лечението с виремия не изчезва, но има намаление на концентрацията на HCV РНК> 2 lg до 12-та седмица, удължаване на лечението до 72 седмици. доведоха до увеличаване на шансовете за възстановяване. 35,36 Опитите да се увеличи продължителността на терапията при пациенти с хепатит С и HIV инфекция са се сблъскали с лоша поносимост на антивирусните лекарства от повечето пациенти. 24,37,38

Когато сравняваме протоколите, не открихме разлика в резултатите между пациенти, инфектирани с HCV генотип 1, които са получили терапия 48 или 72 седмици. Многовариантен анализ обаче показва тенденция към по-висока честота на стабилен отговор на терапията при пациенти, лекувани за по-дълго време.

За да се разбере дали продължителната терапия подобрява резултатите при пациенти с HCV генотип 1 срещу HIV инфекция със забавен отговор на лечението, са необходими специални изследвания. Освен това трябва да се вземат специални мерки, за да се гарантира, че пациентите, които получават терапия от дълго време, не я прекъсват.

Въпреки че пациентите, инфектирани с HCV генотип 3 в HIV инфекция, се препоръчва лечение в продължение на 12 месеца., 21,22 Последните проучвания показват, че лечението може да бъде намален до 6 месеца., Поне в случая на ранно изчезване на HCV РНК. 30.31

Показано е, че при пациенти с хепатит С без HIV инфекция е достатъчна даже 12-16 седмици. терапия. 7-9

Трябва да се подчертае, че във всички проучвания, споменати по-горе, дозата рибавирин се изчислява въз основа на телесното тегло на пациента. Presco При пациенти с HCV генотип 3 на дозата на рибавирин, изчислена въз основа на теглото на тялото на пациента, така че нашите констатации, че продължаването на лечението от 24 до 48 седмици. при тези пациенти не се повиши ефективността на лечението, са приложими само в ситуация, при доза на рибавирин се изчислява на базата на телесното тегло на пациента, и там е един от първите изчезване на виремия.

Както е показано в две предходни проучвания, използването на фиксирана доза рибавирин (800 mg / ден) се свързва с висока степен на рецидив. 19,20

За разлика от пациентите с HCV генотип 1 в генотип 3, първоначалната концентрация на HCV РНК не повлиява резултата от терапията. В нашето проучване прогностичната стойност на положителния резултат (персистиращ отговор на терапията) за ранното изчезване на вирусната РНК е 90%, а удължаването на лечението е повече от 48 седмици. не увеличи ефективността си.

Много е вероятно, че констатациите, получени при пациенти с HCV генотип 3, могат да бъдат разширени, за да генотип 2, защото пациентите с този генотип отговаря за антивирусна терапия е още по-добри, отколкото с генотип 3. За съжаление, това е само една хипотеза, че не можем да В изследването PRESCO е вписал само 3 пациенти с HCV на генотип 2.

Малка част от пациентите, инфектирани с HCV генотип 3, има относително ниска вероятност за продължителен отговор на терапията (57%). Важно е да се подчертае, че вероятността от отговор на лечението не зависи от началната концентрация на HCV РНК или от нейната продължителност, поради което за такива пациенти се изискват нови подходи за лечение.

Въпреки че повечето нови лекарства, насочени главно срещу най-трудните за лечение на HCV генотип 1, редица нови инхибитори на HCV полимераза има действие срещу вируса на генотип 3, което дава надежда за тези пациенти, заразени с този вирус генотип и устойчиви на стандартна терапия.

И накрая, както показва проучването, устойчивият отговор на терапията при пациенти с HCV генотип 4 се определя от ранното изчезване на виремия и е независим от първоначалната концентрация на HCV РНК. Все пак, трябва да бъдете предпазливи по отношение на тези данни, тъй като те са получени при относително малък брой пациенти.

Както при пациентите с HCV генотип 1, в генотип 4, прогнозната стойност на отрицателен резултат (персистиращ отговор на терапията) за ранното изчезване на HCV РНК е относително ниска. Това означава, че приблизително 1/3 от пациентите с HCV генотип 4 развиват постоянен отговор на терапията, независимо от факта, че след 4 седмици, След началото на лечението, те не изчезнали виремия.

Това е още по-изразено при пациенти с HCV генотип 3, чиято прогнозна стойност на отрицателен резултат (персистиращ отговор на терапията) за ранно изчезване на HCV РНК е 43%. С други думи, повече от 50% от тези пациенти са излекувани, въпреки липсата на ранно елиминиране на вируса 4 седмици след началото на лечението.

Това изследване показва, че същите като при пациенти без ХИВ инфекция, при пациенти с хепатит С при ХИВ-инфектирани пациенти решение за спиране на лечението трябва да се основава на резултатите, получени след 12 седмици. терапия и не трябва да се пренасочва към по-ранни периоди. 1,27,37

благодаря

По-долу са членове на изследователската група PRESCO (по азбучен ред):

Aguirrebengoa K, Bilbao; Alcocer F, Валенсия; Alvarez N, Ferrol; Arazo R, Сарагоса; Аробас I, Бадахос; Asensi V, Oviedo; Barbera JR, Alcázar де Сан Хуан; Barreiro R, Мадрид; Berdun MA, Huesca; Bonet L, Палма де Майорка; Cadafalch J, Барселона; Сервантес М, Sabadell; CorderoM, Саламанка; Echeverria S, Santander; Farina S, Santander; Фернандес-Пелаez JM, Manzanares; Galindo MJ, Валенсия; Garcia-Samaniego J, Мадрид; Gonzalez M, Малага; Guardiola JM, Барселона; Hernandez-Burruezo JJ, Jaén; Хименез-Нахер, Мадрид; Лопес Серрано Р, Мадрид; Losada Е, Сантяго; Марино А, Ферол; Мартин-Карбонеро Л, Мадрид; Miralles C, Vigo; Nunez M, Мадрид; Ocampo A, Vigo; Portu J, Vitoria; Prieto A, Santiago; Ramos In, Мадрид; Родригес де Кастро Е, Менорка; Romero M, Мадрид; Samperiz A, Tudela; Санчес Ф, Касепек; Сан Хоакин I, Сарагоса; Сантос I, Мадрид; Sepulveda MA, Толедо; Sola J, Памплона; Соряно V, Мадрид.

Финансова подкрепа. Това проучване получили финансова подкрепа от Фонда за научни изследвания и образование за борба срещу СПИН, Фонд лежал Entralgo, испанската мрежа за изследване на СПИН (грант RIS, ISCIII-RETIC RD06) и Европейската мрежа за борба с резистентност към антивирусни лекарства (Grant LSHM-CT-2004 -503359).

Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси.

Нови препоръки на Европейската асоциация за изследване на черния дроб (EASL) за лечение на хепатит С с директни антивирусни средства

Диагностика на хроничен хепатит

Диагностичният тест за хепатит С е откриването на антитела срещу вируса чрез ELISA (анти-HCV). Ако се открият антитела срещу HCV, е необходимо да се определи HCV РНК чрез чувствителен метод на молекулярна диагностика.
В случай на положителен резултат от антитела и отрицателен резултат от определянето на РНК-HCV, е необходимо да се извършат многократни изследвания, за да се потвърди възстановяването.

Целта на лечението на вирусен хепатит С

Целта на лечението е пълното отстраняване на вируса и предотвратяването на чернодробни заболявания и екстрахепатични заболявания, включително възпалителни дегенеративни лезии, фиброза, цироза, рак на черния дроб и тежки екстрахепатични прояви.

Сравнителен показател за ефективността на лечението

Стабилен вирусологичен отговор (SVR) е липсата на вирус (определен чрез RNA-HCV) 12 и 24 седмици след края на лечението. Проучването трябва да се проведе чрез чувствителен метод на молекулярна диагностика с по-нисък праг от 15 IU / ml или по-малко.

Резултатите от проучванията с дългосрочно проследяване показват, че SVR съответства на окончателното излекуване на хепатита в 99% от случаите.

При пациенти с цироза и тежка фиброза, изследванията на РНК-HCV трябва да продължат след получаване на SVR.

Изследване преди терапията (повече.)

Отстраняване на други причини за увреждане на черния дроб

На първо място е необходимо да се изключи други фактори, които влияят на хода на заболяването: присъствието на хепатотропен вирус - хепатит В, HIV, алкохолизъм, автоимунно чернодробно заболяване, чернодробно заболяване, и генетични метаболитни заболявания: gemahromatoz, диабет или затлъстяване, чернодробна токсичност и др.

Оценка на степента на увреждане на черния дроб.

Тъй като вероятността за възстановяване зависи от стадия на фиброзата, първо е необходимо откриването на цироза или тежка фиброза. Понастоящем е убедително доказана възможността за оценка на степента на фиброза чрез неинвазивни методи: elastometry (върху апарата с фиброскоп), fibromaks и FibroTest (по кръвен брой). Най-информативен е съвместното определяне на степента на фиброза (чрез кръвта и апарата от фиброскан), което напълно заменя биопсията.
Пациентите с цироза трябва да бъдат изключени хепатоцелуларен карцином (първичен рак на черния дроб), както и усложнение на цироза - тежка портална хипертония с разширени вени на хранопровода и стомаха. За тази цел е важно да се държи EGDS (гастроскопия) преди да започне терапията.
За да се оцени състоянието на черния дроб се извършва биохимичен кръвно изследване с определяне на структурната (ALT, AST, GGT) и функционални параметри (албумин, общ протеин, протеинови фракции, липидната фракция), както и цялостното клинично кръвта.

Определяне на характеристиките на вируса.

За да се определи антивирусната терапия, е необходимо да се определи вирусният товар и генотипът на вируса.
Количественото определяне на вируса трябва да се извършва по чувствителен начин.
Генотипите се определят чрез методи, които позволяват надеждното определяне на вирусния подтип (например 1а и 1b), тъй като влияят върху избора на терапия.

Определяне на генетичните характеристики на пациента.

Определянето на генотипа на интерлевкин 28В не губи своята прогностична значимост.

Противопоказания за употребата на директни антивирусни лекарства.

Абсолютни противопоказания за употребата на препарати с директно антивирусно действие отсъстват.
Трябва да се вземат предпазни мерки при лечение на софосбувир при пациенти с бъбречни и сърдечни заболявания.

Пациентите с декомпенсирана цироза от клас В и С са противопоказани с комбинация от препарати Viqueira Pak.
Проучването за безопасността на приготвянето на симепревир е в ход за пациенти с декомпенсирана цироза.

Показания за лечение: към кого трябва да се лекува?

Всички пациенти с компенсиран и декомпенсиран хроничен хепатит С са кандидати за лечение, ако нямат противопоказания.

Няма значение дали са получили предишна терапия или не.

Приоритет при лечението се определя от стадия на фиброза. Преди всичко, терапията трябва да бъде предписана за пациенти с фиброза F3-F4 според METAVIR скалата.

Пациентите с декомпенсирана цироза (клас В и С в скалата Child-Pugh) трябва да бъдат лекувани незабавно. Желателно е да се проведе в условия на разделяне на трансплантологията.

За висок приоритет група включва пациенти коинфектирани с HIV и хепатит В, както и клинично значими екстрахепатални прояви като васкулит, придружени от криоглобулинемия.

Пациентите с умерена фиброзна F2 терапия са оправдани, но ако е необходимо, това може да се забави (например поради съществени причини).

Времето за започване на лечението при пациенти без прояви или с лек ход на заболяването (F0-1) и без екстрахепатални симптоми се определя индивидуално.

Директни антивирусни лекарства, налични в Европа.

sofosbuvir - трябва да се приема в доза от 400 mg (1 таблетка) веднъж дневно.

Sophosbuvir се екскретира основно (80%) в бъбреците в урината, така че назначаването му изисква внимание при пациенти с бъбречно заболяване.

Поради това са възможни взаимодействия между много лекарства с много лекарства, поради което трябва внимателно да се лекуват съпътстващите заболявания и да се коригира приемът на лекарства, предписани за лечението на тези заболявания.

LEDIPASVIR - налични в комбинация със софосбувир (400 mg софосбувира и 90 mg лепидавир). Дозата за приемане на 1 таблетка дневно, независимо от храненето.

Тъй като е възможно взаимодействие с други лекарствени продукти, трябва да се внимава с чести мониториране на бъбречната функция. Освен това е важно да се обмисли вземането на статини и лекарства от пациента в режима на антиретровирусно лечение.

SIMEPREVIR - трябва да приемате 1 капсула 150 mg веднъж дневно. Пациентите, приемащи simeprevir, са противопоказани при някои лекарства, включително антиретровирусни лекарства.

DAKLATASVIR - 1 таблетка от 60 mg веднъж дневно. Многобройните лекарствени взаимодействия daklatasvira изискват специално внимание, когато се назначават и съответно контролират, когато се използват.

VICEYRA PACK - сложен препарат, съдържащ 4 активни вещества (ритонавир, потенциращо действие на патритрапир, омбитасвир и дасабувир).

Препоръчителна доза веднъж дневно с храна 2 таблетки ритонавир / парапавир / омнитасвир, както и dasabuvir 2 пъти на ден. При назначаване е необходимо да се обмислят многобройни лекарствени взаимодействия и клас цироза.

Възможности за лечение за различни групи пациенти.

За лечение на хроничен хепатит С, антивирусни лекарства с директно действие, има няколко различни схеми, ефективността и безопасността на които са били тествани в много клинични изпитвания.

Изборът на комбинации от лекарства се извършва от лекар и зависи от генотипа и подтипа на вируса, тежестта на чернодробното заболяване, резултатите от предишната терапия.

Продължителността на лечението зависи от степента на увреждане на черния дроб и наличието на компенсирана или декомпенсирана цироза. Стандартният курс на лечение е 12 седмици, като цирозата може да се увеличи до 24 седмици.

Може освен схема задача лекарство лечение на рибавирин в пациенти с цироза и отрицателни предиктори на отговор на лечението, например, на по-малко съдържание на тромбоцитите 75h10 ^ 3 / л.

За лечението на пациенти с генотип 1 (1а и 1с) има 4 препоръчани директни антивирусни схеми:

За лечение на пациенти с генотип 2 има само една безинтерферонова схема: sophosbuvir + дакаласвир за 12 седмици.

Пациентите с цироза, които преди това са получили или не получават лечение, също трябва да бъдат лекувани в продължение на 12 седмици.
За лечението на пациенти, инфектирани с HCV генотип 3, досега има само една схема на лечение без интерферон: кофосбувир + дакаласвир. Лепидасвир по отношение на HCV генотип 3 е значително по-малко ефективен от този на дакаласвир, поради което схемите, използващи лепидавир за този генотип, не се препоръчват.

При пациентите с HCV генотип 3 с цироза, които са получавали или не са получавали предишна терапия, трябва да се предпише този режим на лечение с добавянето на рибавирин и продължителност на курса 24 седмици.

Контрол на лечението.

В процеса на лечение е необходимо да се следи ефикасността и безопасността (неблагоприятни странични ефекти).

Контрол на ефективността на лечението се основава на редовното определяне на нивото на HCV РНК, използвайки чувствителни количествени методи.

HCV РНК трябва да се определи преди терапията, 2 седмици по-късно, а след това на 4, 8 и 12 седмици и 12 и 24 седмици след края на лечението.

Прекратяването на терапията поради неговата безплодност при лечението на преки антивирусни лекарства от правилата НЕ се предоставя.

Контрол на безопасността на лечението

Схемите за лечение с директни антивирусни лекарства се понасят добре. Случаи на изразени нежелани явления, изискващи изтегляне на лекарства рядко се отбелязват.

Въпреки това, по време на лечението е необходимо да се проследяват проявите на токсичност на други лекарства, използвани за лечение на съпътстващи заболявания, както и прояви на лекарствени взаимодействия. При лечение със схеми, съдържащи софосбувир, е необходимо да се следи състоянието на бъбреците.

Най-честите са умора и главоболие.

Лечението трябва да се спре незабавно, без да се влошава хепатита (АЛАТ е 10 пъти по-висок от нормалното).

Тактика на лечението на пациенти със затлъстяване и метаболитен синдром

Ако в резултат на това се установи, че при пациенти с HCV има съпътстващо увреждане на черния дроб метаболитен синдром (неалкохолна мастна болест на черния дроб - стеатоза) е необходимо да се проведе допълнителен преглед на метаболитните и хормоналните аномалии, характерни за това заболяване.

Препоръчително е да се използва изследването на кръвта - Fibromax - за оценка на степента на увреждане на черния дроб, което позволява да се оцени отделно степента на чернодробното увреждане от вируса и поотделно метаболитния синдром.

Тактиката на лечението зависи от степента на чернодробното увреждане като цяло и отделно от всеки увреждащ фактор. Лечението с антивирусни лекарства може да бъде предписано незабавно и по-нататъшно лечение на метаболитния синдром след приемане на SVR.

Ако степента на увреждане на черния дроб от вируса е значително по-малка от метаболитния синдром, възможно е да се започне антивирусна терапия след лечение на метаболитния синдром.

В случаите на съпътстващи чернодробни заболявания е необходимо не само да се постигне UVR, но и да се запази и възстанови черния дроб, който страда от други патологични фактори.


Статии Хепатит