Вено-оклузивна болест

Share Tweet Pin it

Вено-оклузивното заболяване се получава в резултат на стесняване на лумена на малките вени (венули) на черния дроб. В повечето случаи това е усложнение на операциите за трансплантация на костен мозък.

В допълнение, пациентите с риск от развитие на това заболяване са пациенти с злокачествени тумори (например с невробластоми), които получават лечение с химиотерапевтични лекарства.

Болестта се проявява като жълтеница, коремна болка, разширяване на черния дроб и далака. Свободен флуид се натрупва в коремната кухина (развива се асцит).

  • Какво трябва да знаете за вено-оклузивната болест?

Вено-оклузивното заболяване възниква в резултат на стесняване на лумена (запушване) на малките вени (венули) на черния дроб. В риск са пациентите, които са претърпели трансплантация на костен мозък; пациенти с злокачествени тумори (например, с невробластоми), които получават лечение с химиотерапевтични лекарства.

Основните прояви на заболяването са: жълтеница, коремна болка, разширяване на черния дроб и далака. Свободен флуид се натрупва в коремната кухина (развива се асцит). Това води до бързо увеличаване на телесното тегло: повече от 2-5% от заболяването, предхождащо заболяването.

Поради тежестта на курса, вено-оклузивното заболяване може да бъде леко, умерено и тежко.

Venookklyuzionnaya тежко заболяване се развива в рамките на 100 дни след трансплантацията на костен мозък и води до необратимо увреждане на: развитие на бъбречна и дихателна недостатъчност, енцефалопатия. Тя завършва със смъртта на пациента.

Диагнозата се основава на оценка на симптомите на заболяването, резултатите от лабораторните тестове (намаляване на броя на тромбоцитите и нивото на антитромбин III, увеличаване на нива на билирубин, гама-глутамил транспептидаза и алкална фосфатаза в кръвта). основния визуализиране диагностичен метод venookklyuzionnoy заболяването е Доплер ехография на черния дроб.

Не е разработено специфично лечение.

Механизмът за развитието на болестта се изразява с луминалната стесняване (запушване) на малки вени (венули на черния дроб) с по-нататъшно развитие в техните стени на възпаление (васкулит). В резултат на това, венозният кръвоток се прекъсва в черния дроб, което води до стагнация на кръвта и смърт на чернодробните клетки.

В повечето случаи се наблюдава вено-оклузивно заболяване при пациенти (деца и възрастни), които са претърпели трансплантация на костен мозък. Той се диагностицира с честота от 5-60%.

venookklyuzionnoy развитие заболявания могат също да допринесат фактори като йонизиращо лъчение, медикаменти (например, актиномицин D, бусулфан (милеран), мелфалан (Alkeran)); хронични чернодробни заболявания (чернодробна фиброза, хепатит); прекомерна консумация на билкови чайове, които съдържат алкалоиди от листата на котката и рангурта.

В повечето случаи вено-оклузивното заболяване се развива при деца и възрастни (в 55% от случаите) в продължение на 21 дни след трансплантация на костен мозък. Възможно е обаче да се появи по-късно заболяването: за 509 дни (в 29% от случаите).

Основните прояви на вено-оклузивна болест са: жълтеница, коремна болка, уголемяване на черния дроб и далака. В абдоминалната кухина се натрупва свободна течност (развива се асцит); докато при пациентите бързо се увеличава телесното тегло (повече от 2-5% от предишните стойности на заболяването).

Усложненията на вено-оклузивното заболяване са чернодробната, бъбречната и респираторната недостатъчност. Възможно е да има нарушения от нервната система (енцефалопатия). При пациентите се повишава рискът от развитие на кървене.

В повечето случаи вено-оклузивното заболяване се развива при деца и възрастни в продължение на 21 дни след трансплантация на костен мозък. Пациентите по това време са в болницата, така че първите признаци на заболяването могат да бъдат открити от лекар по време на ежедневния преглед.

Ако заболяването на нарастване venookklyuzionnoy доведе други фактори (йонизиращи лъчения, получаване актиномицин D, бусулфан (милеран), мелфалан (Alkeran), прекомерна консумация на билкови чайове, които съдържат алкалоиди оставя Sunn и ragwort), на медицинска консултация изисква появата на такива функции, като жълтеница, коремна болка, бързо увеличаване на теглото (поради натрупване на течност в коремната кухина).

Поради тежестта на курса, вено-оклузивното заболяване може да бъде леко, умерено и тежко.

При лека венозна оклузионна болест лечението не се извършва и заболяването се завършва с възстановяване на пациента.

При вено-оклузивна болест с умерена и тежка степен се развиват усложнения: чернодробна, бъбречна и респираторна недостатъчност; може да има нарушения от нервната система (енцефалопатия); при пациентите рискът от кървене се увеличава.

Смъртността от вено-оклузивно заболяване се определя от тежестта на курса и е 3% за леко до умерено заболяване; 20% - със среден ток; 98% - с тежко заболяване.

При децата смъртността от вено-оклузивна болест в рамките на 100 дни след трансплантация на костен мозък е 38.5%.

Трудностите при диагностицирането на вено-оклузивната болест се състоят в липсата на надеждни лабораторни и визуализационни методи за изследване, които биха показали тази болест с максимална точност. В същото време, навременната диагноза и ранното започване на лечението подобряват преживяемостта на пациентите и намаляват смъртността.

Може да възникне съмнение за вено-оклузивно заболяване, ако пациентът има жълтеница, коремна болка; повишен черен дроб и далак; телесното тегло се увеличава бързо (повече от 2-5% от стойностите, предхождащи заболяването), тъй като свободната течност се натрупва в коремната кухина (развива се асцит).

Необходимо е да се установи причината за заболяването. В повечето случаи вено-оклузивното заболяване се развива след трансплантация на костен мозък. Въпреки това, развитието на болестта и да допринесат за други неблагоприятни фактори, е необходимо наличието на които да се установи със събирането на информация за пациента по време на разговор със себе си болен или по време на разговор с близките си. Тези фактори включват: йонизиращо лъчение, медикаменти (например, актиномицин D, бусулфан (милеран), мелфалан (Alkeran), хронично чернодробно заболяване (чернодробна фиброза, хепатит), прекомерна консумация на билкови чайове, които съдържат алкалоиди листа индийски коноп и ragwort,

  • Лабораторни методи за изследване

Лабораторните методи на изследване дават възможност да се потвърди диагнозата вено-оклузивна болест и да се установи степента на увреждане на функцията на черния дроб и други органи.

Ранен признак на вено-оклузивно заболяване е тромбоцитопенията, устойчива на кръвопреливане.

При вено-оклузивно заболяване се увеличава съдържанието на инхибитора на плазминогенния активатор, индексите на антитромбин III, протеините S и С намаляват.

Увеличаването на стойностите на инхибитора на плазминогенния активатор и намаляването на съдържанието на антитромбин III могат да служат като маркери на вено-оклузивното заболяване.

Важно е също да се определи съотношението протромбин (стандартна протромбиновото време, свързани с протромбиновото време са изследвани пациенти изразени и процента) и протромбиново време (секунди), което се отразява на съсирване време на плазмата след добавяне на тромбопластин калциев смес. Референтни стойности на протромбиновия индекс: 78 - 142%. Обикновено протромбиновото време е 15-20 секунди.

  • Биохимичен кръвен тест.

    Когато venookklyuzionnoy заболяване увеличава алкална фосфатаза, гама-глутамил транспептидаза (GGT), билирубин - 2 мг / дл (34 ммол / л).

    Повишените индекси на аланин аминотрансфераза и аспартат аминотрансфераза показват увреждане на чернодробната тъкан. Но тези промени се появяват в края на болестта и показват прогресия на патологичния процес, тъй като основната причина за вено-оклузивно заболяване е синусоидната обструкция.

    Освен това е необходимо да се определи съдържанието на С-реактивен протеин, който се увеличава при хронични инфекции (по-специално при сепсис).

    Оценката на концентрацията на албумин, креатинин, карбамид е необходима за диагностицирането на синдрома на повишена капилярна пропускливост.

  • В хода на инструменталните изследователски методи е важно да се определи големината на черния дроб, състоянието на жлъчния мехур, диаметърът на порталните и чернодробните вени и нарушението на кръвния поток в портала и чернодробните вени.

    Ултразвуковото изследване позволява откриването на нарушения на кръвния поток в портала и системата на чернодробните вени, признаци на асцит и хепатомегалия.

  • Доплерова ултрасонография.

    При вено-оклузивно заболяване по време на това проучване могат да се идентифицират признаци на венозен застой, както и нарушения на кръвния поток. В допълнение, можете да оцените състоянието на жлъчния мехур (изтъняване на стените), да визуализирате камъните в него; за откриване на лимфаденопатия.

  • Чернодробна биопсия.
  • Не се разработва специфично лечение.

    • Медицински методи за лечение

    Следните медицински препарати се използват за лечение на вено-оклузивно заболяване:

    • Активатори на тъканен плазминоген.

    Използват се ниски дози от рекомбинантни тъканни плазминогенни активатори, които стимулират разграждането на фибрина. Този метод на лечение обаче е ефективен само при 30% от пациентите, тъй като активиращите тъкани плазминоген могат да причинят масивно кървене. Тяхната употреба е ограничена, когато пациентът има признаци на множествена органна недостатъчност.

  • Заместителна терапия с антитромбин III.

    Антитромбин III се прилага в комбинация с хепаринови или тъканни плазминогенни активатори.

    Препаратът е полидезоксирибонуклеотид с единична верига, получен от свинска тъкан. Дефибротид има антитромботични, тромболитични, противовъзпалителни и анти-исхемични ефекти.

    Понастоящем лекарството преминава клинични изпитвания.

  • Необходимо е да се ограничат приемане geptatotoksicheskih лекарства (например, циклоспорин (Сандимун-Neoral)), нефротоксични агенти (например аминогликозиди), допаминови (в експеримента дава спланхниковата кръвен поток).

    Важно е да се следват препоръките за парентерално хранене при пациенти с чернодробно заболяване; за коригиране на коагулопатията.

    Също така е необходимо да се поддържа оптимален баланс на течността в тялото.

    Диуретиците се предписват, когато има признаци на задържане на течности в тялото.

    Аналгетиците се използват, ако пациентът има коремна болка.

    Третирането на асцит е използването на консервативни и хирургични методи (терапевтична лапароцентеза).

    Лекува се респираторна недостатъчност и бъбречна дисфункция (хемодиализа).

    Наблюдаването на пациенти с повишен риск от развитие на вено-оклузивно заболяване трябва да се извършва от хематолог, пулмолог, нефролог, невролог, специалист по инфекциозни болести, реаниматор.

    Не са разработени мерки за първична превенция.

    Вторичната превенция на вено-оклузивното заболяване се състои в внимателен подбор на пациенти за трансплантация на костен мозък. Ако вено-оклузивната болест е причинена от токсичния ефект на лекарствата, тогава е необходимо да спрете приемането им.

    Вено-оклузивна болест в повечето случаи се наблюдава при пациенти (деца и възрастни), които са претърпели трансплантация на костен мозък.

    Смъртността от вено-оклузивно заболяване се определя от тежестта на курса и е 3% за леко до умерено заболяване; 20% - със среден ток; 98% - с тежко заболяване.

    Вено-оклузивното заболяване може да доведе до смърт на пациента в периода от 30-60 дни след трансплантацията на костен мозък.

    Вено-оклузивна болест

    Вено-оклузивното заболяване възниква в резултат на запушване на черния дроб венули и в повечето случаи е усложнение на операциите по трансплантация на костен мозък.

    Освен това, пациентите с злокачествени неоплазми (например с невробластоми), подложени на химиотерапия, са изложени на риск от развитие на това заболяване.

    Venookklyuzionnoy причина за заболяването е увреждане на черния дроб хармоници, което бързо води до така наречения синдром синусоидална обструкция и развитието на чернодробни васкулит венули и вени.

    Venookklyuzionnoy клинични прояви на заболяването (които се появяват в продължение на 21 или повече дни след трансплантация на костен мозък) са: наддаване на тегло, жълтеница, хепатоспленомегалия, коремна болка, асцит.

    Диагнозата се основава на клинични резултати за оценка на симптомите на лабораторни тестове (тромбоцитопения, повишени стойности плазминоген активатор инхибитор, намаляване на активността на антитромбин III, увеличаване на нива на билирубин, гама-глутамил транспептидаза и алкална фосфатаза). основния визуализиране диагностичен метод venookklyuzionnoy заболяването е Доплер ехография на черния дроб.

    Не е развито специфично лечение на вено-оклузивна болест.

    Класификация на вено-оклузивна болест по тежест на курса:

    • Мека венозна оклузионна болест.
      • Няма усложнения.
      • Лечението не се изисква.
      • Допуска се самостоятелно.
    • Средно-тежко вено-оклузивно заболяване.
      • Има усложнения.
      • Необходимо е лечение (например, анестетици, диуретици).
    • Тежка венозна оклузионна болест.
      • Симптомите на заболяването се появяват в рамките на 100 дни след трансплантацията на костен мозък и не могат да бъдат възстановени.
      • Диагноза въз основа на показания на множество нарушения на органи: дихателна недостатъчност, бъбречна дисфункция (креатининови нива над два пъти, необходимо за хемодиализа), енцефалопатия.
      • Висока смъртност.

    Вено-оклузивна болест в повечето случаи се наблюдава при пациенти (деца и възрастни), които са претърпели трансплантация на костен мозък. При тези категории пациенти се диагностицира с честота от 5-60%.

    При децата смъртността от вено-оклузивна болест в рамките на 100 дни след трансплантация на костен мозък е 38,5%; при пациенти без това усложнение - 9%.

    Вено-оклузивното заболяване се развива в резултат на запушване на черния дроб на венулите и се диагностицира при 5-60% от пациентите, подложени на трансплантация на костен мозък.

    Рискът от появата на заболяване се увеличава с йонизиращото лъчение, на фона на терапията с актиномицин D.

    Причината за появата на вено-оклузивно заболяване е токсичният ефект на лекарствата, използвани в етапа, предхождащ трансплантацията на костен мозък. Така например, назначаването на лекарства, съдържащи бусулфан (Mileran), мелфалан (Alkeran), увеличава вероятността от развитие на вено-оклузивна болест.

    Вено-оклузивна болест може да възникне при прекомерна консумация на билкови чайове, които съдържат алкалоиди от листата на ортонията и рангурта.


    Биопсия на левия дял на черния дроб на пациента с вено-оклузивна болест, причинена от прекомерна консумация на билкови чайове, които съдържат алкалоиди от листата на котката и рангурта. Преглежда се обструкцията на центрилобулната вена, заобиколена от увеличени синусоиди. (J Clin Pathol, септември 1976; 29 (9): 788-794).

    Когато тези неблагоприятни фактори са засегнати, ендотелните клетки на синусоидите на черния дроб се увреждат и се развива васкулит на чернодробните венети и вени.

    Хистологичните признаци на такива повреди са: разширяване на субендотелните зона инфилтрация еритроцитите, отлагане на фибрин, повишена експресия на фактор на фон Вилебранд от ендотелни клетки, некроза на хепатоцитите около venule. Освен това има печата на извънклетъчната матрица, броят на звездовидни клетки, синусоидално фиброза се развива. Тези патологични процеси водят до заличаване на венулите, хепатоцелуларна некроза и разпространението на фиброзата.

    В лумена на синусоидните пространства се натрупват унищожените ендотелиални, стелатни и Kupffer клетки. В резултат на това, венозният кръвен поток се разрушава в черния дроб (както в системата на порталната вена, така и в системата на чернодробната вена); има стагнация на кръвта и се образува центролулозна некроза. В този случай серумът повишава стойностите на билирубина, гама-глутамилтранспептидазата и алкалната фосфатаза.

    Основната роля в патогенезата на заболяването се дава на увреждането на синусоидите. Следователно, при аутопсия при 25% от пациентите с тежко протичане на вено-оклузивна болест няма признаци за заличаване на чернодробните вени. Във връзка с това вено-оклузивното заболяване се нарича синдром на синусоидална обструкция.

    Венозно-оклузивно заболяване на черния дроб: какво е това, симптоми, диагноза, причини, лечение, признаци

    Какво представлява вено-оклузивно заболяване на черния дроб?

    Венозно-оклузивно заболяване на черния дроб обикновено се свързва с ендотелиално увреждане, което води до нетромботична оклузия на терминални чернодробни венули и синусоиди. Венозна конгестия води до портална хипертония и исхемична некроза (с последващо образуване на цироза на черния дроб). Рядко заболяване, характеризиращо се с обща запушване на централните чернодробни вени.

    Причини за вено-оклузивно заболяване на черния дроб

    Най-често срещаните причини са:

    • Облъчването.
    • Болест срещу гостоприемник.
    • Пиролидидин алкалоиди, съдържащи се в растения, използвани под формата на терапевтични чайове или билки (например, кофрей).
    • Други хепатотоксини.

    Възможни етиологични фактори - въздействието pirrolidizinovyh алкалоиди, съдържащи се в растения от рода Krestovnikov и хелиотроп (включени в състава на някои разновидности на чай), използването на цитотоксични лекарства и облъчване на черния дроб.

    Симптоми и признаци на вено-оклузивно заболяване на черния дроб

    Клиничните признаци обикновено включват внезапна жълтеница, асцит и болезнен гладко увеличен черен дроб. Клинична проява през първите 3 седмици след трансплантация на костен мозък или реципиенти хематопоетични клетки, които спонтанно се възстановяват дори в рамките на няколко седмици (или понякога по-леките случаи, след нарастващи дози от имуносупресивни лекарства) или умират. Други пациенти показват повтарящи се асцити, портална хипертония, спленомегалия и с течение на времето цироза на черния дроб.

    Диагноза на вено-оклузивно заболяване на черния дроб

    • Клинично изследване и лабораторни изследвания.
    • Ултразвуково изследване на бъбреците.
    • Понякога - инвазивни процедури (чернодробна биопсия, измерваща градиента на налягането в пристанището).

    Диагнозата се препоръчва при пациенти с неразбираеми клинични или лабораторни признаци на чернодробно заболяване, по-специално тези, които имат съответните рискови фактори. При тежко заболяване се отбелязва удължаване на MI / INR. При ултразвукологията в порталната вена се наблюдава ретрограден кръвоток. Ако диагноза е сигурно, той изисква инвазивни процедури, като чернодробна биопсия или градиента на налягане измерване portovenoznogo (градиент налягане ако 10 мм живачен стълб, след диагноза на вероятното venookklyuzionnoy заболяване). измерване на налягането се постига чрез поставяне на катетър в чернодробната вена подкожно си заглушаване, измерване на налягането в този момент отразява налягането в порталната вена (изключение е венозна тромбоза на порталната, като в този случай налягането е нормално, въпреки портална хипертония).

    Лечение на вено-оклузивно заболяване на черния дроб

    • Подпомагаща терапия.
    • Въздействие върху причината.
    • В прогресиращия ход на заболяването, трансгрулният портосистемен манипулатор или трансплантация на черен дроб.

    Урсодеоксихолева киселина се използва за профилактика на заболяване "присадка срещу гостоприемник" при реципиенти трансплантация на костен мозък или хематопоетични клетки. Управлението на пациентите включва премахване на причинителите на заболявания (напр. Билкови чайове), повечето пациенти имат лек ход на заболяването и се чувстват достатъчно добре. В 25% от случаите, не-оклузивната болест е трудна.

    Венозно-оклузивно заболяване на черния дроб

    • Какво представлява венозна херпес на черния дроб?
    • Това, което провокира вено-оклузивно заболяване на черния дроб
    • Патогенеза (какво се случва?) По време на вено-оклузивно заболяване на черния дроб
    • Симптоми на вено-оклузивно заболяване на черния дроб
    • Диагноза на вено-оклузивно заболяване на черния дроб
    • Лечение на вено-оклузивно заболяване на черния дроб
    • Кои лекари трябва да бъдат лекувани, ако имате венозна болест на черния дроб

    Какво представлява венозна херпес на черния дроб?

    Вено-оклузивна болест възниква в резултат на запушване на черния дроб венули и в повечето случаи е усложнение на операциите за трансплантация на костен мозък.

    Освен това, в рисковата група върху развитието на това заболяване са пациенти с злокачествени неоплазми (например, с невробластоми), които получават химиотерапия.

    Причината за възникване venookklyuzionnoy заболяване е увреждане на черния дроб хармоници, което бързо води до така наречения синдром синусоидална обструкция и развитието на чернодробни васкулит венули и вени.

    Клинични прояви вено-оклузивно заболяване (които се появяват в рамките на 21 дни или повече след трансплантация на костен мозък) са: повишаване на теглото, жълтеница, хепатомегалия, абдоминална болка, асцит.

    Диагностика на заболяването Тя се основава на оценка на клиничните симптоми, резултати от лабораторни изследвания (тромбоцитопения, повишена стойности плазминоген активатор инхибитор, намаляване на активността на антитромбин III, увеличаване на нива на билирубин, гама-глутамил транспептидаза и алкална фосфатаза). основния визуализиране диагностичен метод venookklyuzionnoy заболяването е Доплер ехография на черния дроб.

    Cpetsificheskoe лечение вено-оклузивна болест не е развита.

    Класификация на вено-оклузивното заболяване

    Класификация на вено-оклузивното заболяване от тежестта на тока:

    • Мека венозна оклузионна болест. Няма усложнения. Лечението не се изисква. Допуска се самостоятелно.
    • Средно-тежко вено-оклузивно заболяване. Има усложнения. Необходимо е лечение (например, анестетици, диуретици).
    • Тежка венозна оклузионна болест. Симптомите на заболяването се появяват в рамките на 100 дни след трансплантацията на костен мозък и не могат да бъдат възстановени. Диагноза въз основа на показания на множество нарушения на органи: дихателна недостатъчност, бъбречна дисфункция (креатининови нива над два пъти, необходимо за хемодиализа), енцефалопатия. Висока смъртност.

    Епидемиология на вено-оклузивното заболяване

    Вено-оклузивна болест в повечето случаи се наблюдава при пациенти (деца и възрастни), които са претърпели трансплантация на костен мозък. При тези категории пациенти се диагностицира с честота от 5-60%.

    При децата смъртността от вено-оклузивна болест в рамките на 100 дни след трансплантация на костен мозък е 38,5%; при пациенти без това усложнение - 9%.

    Това, което провокира вено-оклузивно заболяване на черния дроб

    Вено-оклузивното заболяване се развива в резултат на запушване на черния дроб на венулите и се диагностицира при 5-60% от пациентите, подложени на трансплантация на костен мозък.

    Рискът от появата на заболяване се увеличава с йонизиращото лъчение, на фона на терапията с актиномицин D.

    Причината за появата на вено-оклузивно заболяване е токсичният ефект на лекарствата, използвани в етапа, предхождащ трансплантацията на костен мозък. Така например, назначаването на лекарства, съдържащи бусулфан (Mileran), мелфалан (Alkeran), увеличава вероятността от развитие на вено-оклузивна болест.

    Вено-оклузивна болест може да възникне при прекомерна консумация на билкови чайове, които съдържат алкалоиди от листата на ортонията и рангурта.

    Биопсия на левия дял на черния дроб на пациента с вено-оклузивна болест, причинена от прекомерна консумация на билкови чайове, които съдържат алкалоиди от листата на котката и рангурта. Преглежда се обструкцията на центрилобулната вена, заобиколена от увеличени синусоиди.

    Патогенеза (какво се случва?) По време на вено-оклузивно заболяване на черния дроб

    Когато тези неблагоприятни фактори са засегнати, ендотелните клетки на синусоидите на черния дроб се увреждат и се развива васкулит на чернодробните венети и вени.

    Хистологичните признаци на такива повреди са: разширяване на субендотелните зона инфилтрация еритроцитите, отлагане на фибрин, повишена експресия на фактор на фон Вилебранд от ендотелни клетки, некроза на хепатоцитите около venule. Освен това има печата на извънклетъчната матрица, броят на звездовидни клетки, синусоидално фиброза се развива. Тези патологични процеси водят до заличаване на венулите, хепатоцелуларна некроза и разпространението на фиброзата.

    В лумена на синусоидните пространства се натрупват унищожените ендотелиални, стелатни и Kupffer клетки. В резултат на това, венозният кръвен поток се разрушава в черния дроб (както в системата на порталната вена, така и в системата на чернодробната вена); има стагнация на кръвта и се образува центролулозна некроза. В този случай серумът повишава стойностите на билирубина, гама-глутамилтранспептидазата и алкалната фосфатаза.

    Основната роля в патогенезата на заболяването се дава на увреждането на синусоидите. Следователно, при аутопсия при 25% от пациентите с тежко протичане на вено-оклузивна болест няма признаци за заличаване на чернодробните вени. Във връзка с това вено-оклузивното заболяване се нарича синдром на синусоидална обструкция.

    Симптоми на вено-оклузивно заболяване на черния дроб

    В повечето случаи вено-оклузивното заболяване се развива при деца и възрастни в продължение на 21 дни след трансплантация на костен мозък. Възможно е обаче да има по-късна проява на заболяването: след 509 дни (в 29% от случаите).

    Клиничните прояви на вено-оклузивното заболяване са: повишаване на теглото, жълтеница, хепатомегалия, болка в горния десен квадрант на корема, асцит.

    Усложнения на вено-оклузивното заболяване

    Усложненията на вено-оклузивното заболяване могат да бъдат:

    • Чернодробна недостатъчност.
    • Бъбречна недостатъчност (пациентите, подложени на трансплантация на костен мозък, често получават нефротоксични лекарства: ванкомицин, амфотерицин В, циклоспорин (Sandimmun-Neoral).
    • Респираторна недостатъчност.
    • Неврологични нарушения.
    • Инфекция.
    • Коагулопатия на потребление (висок риск от развитие на тромбоза и кървене).

    Диагноза на вено-оклузивно заболяване на черния дроб

    Предполага venookklyuzionnuyu заболяване може да се появи, ако пациент, който претърпява трансплантация на костен мозък, в продължение на 21 или повече дни след операцията се появи жълтеница, хепатоспленомегалия, асцит, и повишен серумен билирубин, гама-глутамил транспептидаза активност и алкална фосфатаза.

    Цели на диагностиката

    Установяване наличието на вено-оклузивна болест. Да диагностицират усложненията на вено-оклузивното заболяване.

    Анамнеза история

    При изучаване на историята на пациента е важно да се обърне внимание на факторите, предразполагащи към развитието на вено-оклузивна болест.

    Такива фактори включват:

    • Хронични чернодробни заболявания (чернодробна фиброза, хепатит).
    • Трансплантация на костен мозък.
    • Вено-оклузивното заболяване се развива в рамките на 21 дни (при 55% от пациентите) след трансплантация на костен мозък, въпреки че в 29% от случаите може да има по-късна проява на заболяването за 509 дни.
    • Приемане на определени лекарства; като приемате лекарства, съдържащи бисулфан (Mileran) или мелфолан (Alkeran).
    • Остеопорозата.
    • Синдроми на активиране на макрофаги (хемофагоцитна лимфогистоцитоза, синдром на Griscelli).

    Venookklyuzionnoy клиничните прояви на болестта са: увеличаване на теглото, жълтеница, хепатомегалия (черен дроб маркирани нежност към палпация), болка в горната дясна част на квадрант на корема, асцит.

    Лабораторни методи за изследване

    Лабораторните методи на изследване дават възможност да се потвърди диагнозата вено-оклузивна болест и да се установи степента на увреждане на функцията на черния дроб и други органи. Общ кръвен тест.

    Ранен признак на вено-оклузивно заболяване е тромбоцитопенията, устойчива на кръвопреливане. Коагулация. В случай на вено-оклузивна болест нивото на инхибитора на плазминогенния активатор се увеличава, индексите на антитромбин III, протеините S и C намаляват.

    Увеличаването на стойностите на инхибитора на плазминогенния активатор и понижаването на нивата на антитромбин III могат да служат като маркери на вено-оклузивно заболяване.

    Важно е също да се определи съотношението протромбин (стандартна протромбиновото време, свързани с протромбиновото време са изследвани пациенти изразени и процента) и протромбиново време (секунди), което се отразява на съсирване време на плазмата след добавяне на тромбопластин калциев смес. Референтни стойности на протромбиновия индекс: 78 - 142%. Обикновено протромбиновото време е 15-20 секунди.

    Биохимичен кръвен тест. При вено-оклузивно заболяване се увеличават нивата на алкална фосфатаза, гама-глутамилтрансептидаза (GGTP), билирубин над 2 mg / dL (34 μmol / l).

    Повишените индекси на аланин аминотрансфераза и аспартат аминотрансфераза показват увреждане на чернодробната тъкан. Но тези промени се появяват в края на болестта и показват прогресия на патологичния процес, тъй като основната причина за вено-оклузивно заболяване е синусоидната обструкция.

    Освен това е необходимо да се определи съдържанието на С-реактивен протеин, който се увеличава при хронични инфекции (по-специално при сепсис).

    Оценката на албумин, креатинин, карбамид е необходима за диагностициране на синдрома на повишена пропускливост на капилярите.

    Инструментални изследователски методи

    В хода на инструменталните изследователски методи е важно да се определи големината на черния дроб, състоянието на жлъчния мехур, диаметърът на порталните и чернодробните вени и нарушението на кръвния поток в портала и чернодробните вени. САЩ.

    Ултразвуковото изследване позволява откриването на нарушения на кръвния поток в портала и системата на чернодробните вени, признаци на асцит и хепатомегалия.

    Ултразвуково изследване на органите на коремната кухина на 40-годишна жена с болест на Ходжкин, при което признаци на вено-оклузивно заболяване се проявяват на 11-ти ден след трансплантация на костен мозък.

    Визуализирано: асцит, изтъняване на стената на жлъчния мехур (означено със стрелката в картинката отдясно) и плеврален излив надясно.

    Доплерова ултрасонография. При вено-оклузивно заболяване по време на това проучване могат да се идентифицират признаци на венозен застой, както и нарушения на кръвния поток. В допълнение, можете да оцените състоянието на жлъчния мехур (изтъняване на стените), да визуализирате камъните в него; за откриване на лимфаденопатия.

    Доплерово ултразвуково изследване на органите на коремната кухина на 40-годишна жена с болест на Ходжкин, при което признаци на вено-оклузивно заболяване се проявяват на 11 ден след трансплантация на костен мозък.

    Има нарушение на кръвотока в порталната вена.

    Чернодробна биопсия. Когато venookklyuzionnoy заболяване в чернодробни биопсии разкри: субендотелната зона разширение, инфилтрация на еритроцитите, отлагане на фибрин, повишена експресия на фактор на фон Вилебранд от ендотелни клетки, некроза на хепатоцитите около venule.

    В по-късен стадий на заболяването екстрацелуларната матрица става по-гъста, броят на стелатните клетки се увеличава, развива се фиброзата на синусоидите; се образува центро-глобуларна хепатоцелуларна некроза.

    Биопсия на левия дял на черния дроб на пациента с вено-оклузивна болест, причинена от прекомерна консумация на билкови чайове, които съдържат алкалоиди от листата на котката и рангурта. Некрозата на хепатоцитите в центрилобулната зона (вляво) се визуализира. Тежката съединителна тъкан е заобиколена от увеличени синусоиди. Право - непроменена портална вена.

    Биопсия на десния лоб на черния дроб с болестта на пациента venookklyuzionnoy причинено от прекомерна консумация на билкови чайове, които съдържат алкалоиди оставя индийски коноп и ragwort. Визуални признаци на фиброза и увеличени синусоиди се визуализират.

    Центробуларна некроза. В некротичните хепатоцити около централната вена се визуализира кафяв пигмент.

    Диференциална диагноза на вено-оклузивно заболяване

    При пациенти с вено-оклузивна болест се извършва диференциална диагноза със следните заболявания и патологични състояния:

    Холангит. Токсичните ефекти на лекарства (например, циклоспорин (Sandimmune, Neoral), флуконазол (Diflucan, mikomaks, Flucostat), итраконазол, триметоприм (Bactrim форте бисептол). Реакцията на "присадка срещу гостоприемник". Гъбични инфекции. Вирусен хепатит (включително тези, причинени от CMV). Холестаза, причинени от парентерално хранене. Тумор инфилтрация на черния дроб. колит индуцирана неутропения. chylous асцит. задстомашната асцит. деснокамерна сърдечна недостатъчност. констриктивен perikar хм. повишен синдром капилярна пропускливост (бързо спира чрез въвеждането на стероиди).

    Алгоритъм за диагностициране на вено-оклузивна болест

    Трудностите при диагностицирането на вено-оклузивната болест се състоят в липсата на надеждни лабораторни и визуализационни методи за изследване, които биха показали тази болест с максимална точност.

    В същото време, навременната диагноза и ранното започване на лечението подобряват преживяемостта на пациентите и намаляват смъртността.

    Предполага venookklyuzionnoy развитие на болестта може да възникне, ако пациент, който претърпява трансплантация на костен мозък, в продължение на 21 или повече дни след операцията се появи жълтеница, хепатоспленомегалия, асцит, и повишен серумен билирубин, гама-глутамил транспептидаза активност и алкална фосфатаза.

    Ранен признак на вено-оклузивно заболяване е тромбоцитопенията, устойчива на кръвопреливане.

    Увеличаването на стойностите на инхибитора на плазминогенния активатор и намаляването на съдържанието на антитромбин III също могат да служат като маркери на вено-оклузивното заболяване.

    Основният метод за диагностициране на заболяване venookklyuzionnoy на изображения е Доплер ехография на черния дроб, в хода на която е възможно да се идентифицират признаци на венозна конгестия, както и нарушена кръвен поток в системата на портала и чернодробните вени.

    Има диагностични критерии за вено-оклузивно заболяване, разработени от групи от специалисти от Балтимор и Сиатъл. Точността на тези критерии е повече от 90%, а специфичността е 56%. Според критериите, разработени от екип от специалисти от Сиатъл, може да се направи диагноза вено-оклузивна болест, ако се появят две или повече симптоми в рамките на 20 дни след трансплантацията на костен мозък:

    Увеличаването на съдържанието на билирубин е повече от 2 mg / dL (34 μmol / l). Хепатомегалия и болка в горния десен квадрант на корема. Асцит. Увеличаването на телесното тегло е повече от 2% от предишните стойности на заболяването.

    Според критериите, разработени от група експерти от Балтимор, venookklyuzionnoy диагноза на заболяване могат да бъдат доставени в случай на нарастване на билирубин повече от 2 мг / дл (34 ммол / л) и външния вид в рамките на 21 дни след трансплантация на костен мозък и още два симптоми:

    Хепатомегалия и нежност на черния дроб по време на палпация. Асцит. Увеличаване на телесното тегло с повече от 5% от стойностите на заболяването, предхождащи заболяването.

    Лечение на вено-оклузивно заболяване на черния дроб

    Основната цел на лечението на вено-съдово заболяване е елиминирането на синусоидната обструкция, дължаща се на коригирането на васкулита.

    Въпреки това, не е развита специфична терапия на вено-васкуларното заболяване.

    Медицински методи за лечение

    Следните медицински препарати се използват за лечение на вено-оклузивно заболяване:

    • Активатори на тъканен плазминоген.

    Използват се ниски дози от рекомбинантни тъканни плазминогенни активатори, които стимулират разграждането на фибрина. Този метод на лечение обаче е ефективен само при 30% от пациентите, тъй като активиращите тъкани плазминоген могат да причинят масивно кървене. Тяхната употреба е ограничена, когато пациентът има признаци на множествена органна недостатъчност.

    • Заместителна терапия с антитромбин III.

    Антитромбин III се предписва в комбинация с хепарин (хепарин r.d. in.) Или активатори на плазминоген в тъканите.

    Препаратът е полидезоксирибонуклеотид с единична верига, получен от свинска тъкан. Дефибротид има антитромботични, тромболитични, противовъзпалителни и анти-исхемични ефекти.

    Понастоящем лекарството преминава клинични изпитвания.

    Тактика на лечението на пациенти с вено-оклузивна болест

      • Необходимо е да се ограничи geptatotoksicheskih лекарства приемане (например, циклоспорин (Сандимун-Neoral), нефротоксични агенти (например аминогликозиди), допамин (в експеримента дава спланхниковата кръвен поток).
      • Важно е да се следват препоръките за парентерално хранене при пациенти с чернодробно заболяване; за коригиране на коагулопатията.
      • Също така е необходимо да се поддържа оптимален баланс на течността в тялото.
      • Диуретиците се предписват, когато има признаци на задържане на течности в тялото.
      • Аналгетиците се използват, ако пациентът има коремна болка.
      • Третирането на асцит е използването на консервативни и хирургични методи (терапевтична лапароцентеза).
      • Лекува се респираторна недостатъчност и бъбречна дисфункция (хемодиализа).
      • Наблюдаването на пациенти с повишен риск от развитие на вено-оклузивно заболяване трябва да се извършва от хематолог, пулмолог, нефролог, невролог, специалист по инфекциозни болести, реаниматор.

    перспектива

    Вено-оклузивната болест в повечето случаи се проявява при пациенти (деца и възрастни), подложени на трансплантация на костен мозък: диагнозирани с честота 5-60%.

    Рискът от заболяването е повишен при пациенти с злокачествени неоплазми, на които са предписани високи дози цитотоксични лекарства и са подложени на лъчева терапия. По-благоприятна прогноза за развитието на вено-оклузивно заболяване при пациенти, които получават стандартни дози химиотерапия.

    Неблагоприятна прогноза при пациенти с съпътстващ хроничен вирусен хепатит С; съдържанието на билирубин е повече от 4 mg / dL (повече от 68.4 μmol / d) 10 дни след трансплантацията на костен мозък; Инфекциозни заболявания, възникнали по време на химиотерапията.

    Смъртността от вено-оклузивно заболяване се определя от тежестта на курса и е 3% за леко до умерено заболяване; 20% - със среден ток; 98% - с тежко заболяване.

    Вено-оклузивното заболяване завършва със смъртоносен изход в периода от 30-60 дни след трансплантацията на костен мозък поради развитието на многоорганнен неуспех. В 25% от случаите пациентите умират през първите 3 месеца от началото на заболяването от чернодробна недостатъчност.

    предотвратяване

    Не са разработени мерки за първична превенция.

    Вторичната превенция на вено-оклузивното заболяване се състои в внимателен подбор на пациенти за трансплантация на костен мозък. По-благоприятна прогноза за развитието на вено-оклузивно заболяване при пациенти, които получават стандартни дози химиотерапия.

    В 30% от случаите, назначаването на пациенти с вено-оклузивна болест (без признаци на хепатореналичен синдром и респираторна недостатъчност) на рекомбинантни тъкани плазминогенни активатори е ефективно.

    Ако вено-оклузивната болест е причинена от токсичния ефект на лекарствата, тогава е необходимо да спрете приемането им.

    Запушване на вените на черния дроб

    Запушването на вените на черния дроб е сериозно заболяване, което в броя на случаите завършва с фатален изход.

    Какво е това?

    Запушване на вените черен дроб (вено-оклузивно заболяване) е заболяване, което се проявява в резултат на запушване на малките вени на черния дроб. В повечето случаи оклузията на червата на вените се развива след трансплантация на костен мозък. Също така, заболяването се проявява при деца на възраст от 1 до 3 години, тъй като техните кръвоносни съдове са по-малки.

    Причини за запушване на оклузията

    При пациенти, които са претърпели операция за трансплантация на костен мозък, вено-оклузивното заболяване се развива в 5-60% от случаите. Вероятността за развитие на заболяването се увеличава в присъствието на злокачествени тумори, йонизиращи лъчения, особено на фона на терапията с актиномицин D.

    Основната причина за развитието на оклузия на вените на черния дроб са токсичните препарати, които се използват преди трансплантацията на мозъка. По-специално, препаратите на базата на бусулфан и мелфалан увеличават вероятността от развитие на патологичен процес.

    Venaokljuzionnaja заболяване също може да се развие при прекомерна употреба на тревисти чайове, съдържащи алкалоиди на листата на червено и krotaljarii.

    Симптоми на запушване на вените на черния дроб

    В повечето случаи вено-оклузивното заболяване се развива през първите три седмици след трансплантацията на костен мозък. Въпреки това, в някои случаи проявата на заболяването може да е късно (повече от една година след трансплантацията).

    Клинично, запушването на черния дроб се проявява чрез увеличаване на телесното тегло, увеличение черен дроб, иктер на кожата, асцит и болка в горния десен квадрант.

    Лечение на запушване на вените на черния дроб

    Специфичната терапия на вено-оклузивно заболяване не съществува. Целта на лечението на оклузията на черния дроб е да се елиминира синусоидната обструкция, която се постига чрез коригиране на васкулита.

    Лекарствената терапия за вено-оклузивно заболяване може да включва следните лекарства:

    • Активатори на плазминоген на тъканите, допринасящи за разграждането на фибрина. Тези лекарства се използват в ниски дози, тъй като те могат да причинят масово кървене. При наличие на признаци на множествена органна недостатъчност използването на рекомбинантни тъкани плазминогенни активатори е ограничено.
    • Антитромбин III в комбинация с хепарин или активатор на тъканен плазминоген.
    • Дедибротид е едно-спираловиден полидезоксирибонуклеотид, който се получава от свинска тъкан. Лекарството има тромболитично, антитромботично, антиисхемично и противовъзпалително действие.

    При лечението на вено-оклузивна болест е необходимо също така да се ограничи използването на хепатотоксични и нефротоксични лекарства. Необходимо е да се спазват всички препоръки относно парентералното хранене, както и да се коригира коагулопатията.

    Пациентът трябва да поддържа оптималния баланс на течността в тялото. Когато има признаци за задържане на течности в тялото, на пациента се предписват диуретици. Когато се появят болкови синдроми (често - болка в корема), трябва да вземете аналгетици.

    перспектива

    Рискът от развитие на вено-оклузивно заболяване се увеличава при лица с злокачествени тумори, на които се предписват високи дози цитостатици и се дава лъчева терапия. По-благоприятна прогноза при тези пациенти, които получават стандартна доза химиотерапевтични средства.

    Неблагоприятна прогноза при пациенти със съпътстващи вирусни заболявания хепатит, както и инфекциозни заболявания, възникнали след химиотерапия.

    Смъртността с лека тежест на заболяването е 3%; при умерени течения - до 20%; при тежка форма на заболяването - до 98%.

    С развитието на многоклетъчен отказ вено-оклузивната болест завършва фатално 30-60 дни след трансплантацията на костен мозък. Приблизително в 25% от случаите пациентите умират в рамките на първите 90 дни от началото на заболяването, поради увеличаване на бъбречната недостатъчност.

    Синдром на синусоидния обструкция

    Венозната система на черния дроб е предназначена да извършва изтичане на кръв и има някои особености. Важна функционална единица е синусоида. Това е компонент на микроциркулационното легло, което е разклонена мрежа от капиляри (съдове с малък калибър) между чернодробните клетки (хепатоцити).

    Veno - оклузивна болест или синдром синусоидална обструкция - заболяване, в резултат на запушване (разстройства на проходимост) и техните синусоидална увреждане ендотелен, че е слой от клетки, покриващи вътрешната повърхност на синусоидални капиляри.

    Противно на общоприетото схващане, развитието на този синдром не е свързано с тромбоза, но болестта може да се разпространи до по-нататък разположени кръвоносни съдове до централните вени.

    причини

    Дълго време този синдром се счита за нерешен проблем на медицината поради неизвестна етиология. Първите случаи, споменати в литературата, са датирани през 1918 г., когато са описани няколко пациенти с тази патология. В Индия и Афганистан през 70-те години на ХХ век е наблюдавана епидемия от синусоиден обструкционен синдром. Географията на тази болест е много широка, тя се среща на всички континенти, а истинските причини, които водят до неговото развитие, не са толкова отдавна.

    Болестта се развива поради следните основни причини:

    1. Ефекти на растителните токсини - пиролизидин алкалоиди.

    Пиролидидини се съдържат в хелиотропа, котката, рангурта и циноглумина (чернокорът е приятен). Отравяне може да се случи с използването на билкови чайове или тинктури, които включват тези видове растения. Повреждащият ефект върху синусоидите има освобождаващ метаболит на пиролизидин алкалоиди - пирол.

    2. Антитуморно лечение.

    Синусоидите страдат по време на лъчелечение и химиотерапия с лекарства от групи цитостатици и имуносупресори (азатиоприн, меркаптопурин) във високи дози.

    3. Трансплантация на костен мозък.

    Трансплантация на костен мозък има пагубен ефект върху капилярите на синусоидите по две причини. Тази реакция се нарича "заболяване присадка срещу гостоприемник", в която се развива имунен конфликт между донора (присадени) клетки и клетките на реципиента (лицето получаване на костния мозък). Т-лимфоцитите от донорните клетки увреждат специфично черния дроб. Вторият източник на проблема е задължителното назначаване на имуносупресори, което от своя страна често води до вено-оклузивна болест. В някои случаи това заболяване може да доведе до смърт в периода от 1-2 месеца след трансплантация на костен мозък.

    4. Приемане на комбинирани орални контрацептиви.

    Днес това е популярен и удобен начин за предпазване от нежелана бременност. Но синтетичните хормони допринасят за холестаза (задръстване на жлъчката) и медиирани увреждания на черния дроб, които имат синусоиди в структурата си. Здравният черен дроб ще бъде в състояние да устои на този ефект, но ако жената има хронични заболявания, този метод на контрацепция е противопоказен за нея.

    5. Алкохолен хепатит.

    Злоупотребата с алкохолни напитки също не преминава за черния дроб без следа. Синдром на синусоидна обструкция става появата на патологична верига, която неизбежно ще доведе до цироза и чернодробна недостатъчност.

    симптоми

    Клиничната картина на синдрома на синусоидната обструкция се състои от такива признаци:

    • изразена слабост, бърза загуба на тегло;
    • болка в правилния хипохондриум на глупав характер, увеличаваща се с упражнения;
    • гадене и повръщане, понякога с добавка на кръв;
    • треска;
    • повишаване на чернодробната функция (хепатомегалия), асцит (течност в коремната кухина);
    • иктер и лигавици.

    Предполагаемият резултат без лечение е развитието на чернодробна цироза и чернодробна недостатъчност. В клиниката на реакцията "присадка срещу приемник", заедно с тази симптоматика, има лезия на бъбреците, сърце и хеморагичен синдром (повишено кървене).

    диагностика

    Стандартният метод за диагностициране на тази патология е чернодробна биопсия (като се взема фрагмент от органа за изследване). Идентифицирайте фиброзата (заместване на съединителната тъкан) на стените на синусоидните капиляри, некрозата на чернодробните лобули и атрофията на чернодробните клетки (хепатоцити).

    Използват се допълнителни методи за оценка на общото състояние на пациента, тъй като начинът за потвърждаване на диагнозата е слабо информативен.

    лечение

    Когато заболяването е в начален стадий, се извършва симптоматична поддържаща терапия. В случай, че причината за патологията в пиролизидин алкалоидите, лекуващият лекар веднага отменя чайките и таксите, които пациентът използва. Определя ursodeoxycholic киселина. С развитието на порталната хипертония се извършва хирургическа намеса - портосистемен маншон за намаляване на налягането в порталната вена. В случай на тежко заболяване е необходима чернодробна трансплантация.

    Венозно-оклузивно заболяване на черния дроб

    Вено-оклузивна болест възниква в резултат на запушване на черния дроб венули и в повечето случаи е усложнение на операциите за трансплантация на костен мозък.

    Освен това, в рисковата група върху развитието на това заболяване са пациенти с злокачествени неоплазми (например, с невробластоми), които получават химиотерапия.

    Причината за възникване venookklyuzionnoy заболяване е увреждане на черния дроб хармоници, което бързо води до така наречения синдром синусоидална обструкция и развитието на чернодробни васкулит венули и вени.

    Клинични прояви вено-оклузивно заболяване (които се появяват в рамките на 21 дни или повече след трансплантация на костен мозък) са: повишаване на теглото, жълтеница, хепатомегалия, абдоминална болка, асцит.

    Диагностика на заболяването Тя се основава на оценка на клиничните симптоми, резултати от лабораторни изследвания (тромбоцитопения, повишена стойности плазминоген активатор инхибитор, намаляване на активността на антитромбин III, увеличаване на нива на билирубин, гама-глутамил транспептидаза и алкална фосфатаза). основния визуализиране диагностичен метод venookklyuzionnoy заболяването е Доплер ехография на черния дроб.

    Cpetsificheskoe лечение вено-оклузивна болест не е развита.

    Класификация на вено-оклузивното заболяване

    Класификация на вено-оклузивното заболяване от тежестта на тока:

    • Мека венозна оклузионна болест. Няма усложнения. Лечението не се изисква. Допуска се самостоятелно.
    • Средно-тежко вено-оклузивно заболяване. Има усложнения. Необходимо е лечение (например, анестетици, диуретици).
    • Тежка венозна оклузионна болест. Симптомите на заболяването се появяват в рамките на 100 дни след трансплантацията на костен мозък и не могат да бъдат възстановени. Диагноза въз основа на показания на множество нарушения на органи: дихателна недостатъчност, бъбречна дисфункция (креатининови нива над два пъти, необходимо за хемодиализа), енцефалопатия. Висока смъртност.

    Епидемиология на вено-оклузивното заболяване

    Вено-оклузивна болест в повечето случаи се наблюдава при пациенти (деца и възрастни), които са претърпели трансплантация на костен мозък. При тези категории пациенти се диагностицира с честота от 5-60%.

    При децата смъртността от вено-оклузивна болест в рамките на 100 дни след трансплантация на костен мозък е 38,5%; при пациенти без това усложнение - 9%.

    Възникване на заболяването Вено-оклузивно заболяване на черния дроб

    Вено-оклузивното заболяване се развива в резултат на запушване на черния дроб на венулите и се диагностицира при 5-60% от пациентите, подложени на трансплантация на костен мозък.

    Рискът от появата на заболяване се увеличава с йонизиращото лъчение, на фона на терапията с актиномицин D.

    Причината за появата на вено-оклузивно заболяване е токсичният ефект на лекарствата, използвани в етапа, предхождащ трансплантацията на костен мозък. Така например, назначаването на лекарства, съдържащи бусулфан (Mileran), мелфалан (Alkeran), увеличава вероятността от развитие на вено-оклузивна болест.

    Вено-оклузивна болест може да възникне при прекомерна консумация на билкови чайове, които съдържат алкалоиди от листата на ортонията и рангурта.

    Биопсия на левия дял на черния дроб на пациента с вено-оклузивна болест, причинена от прекомерна консумация на билкови чайове, които съдържат алкалоиди от листата на котката и рангурта. Преглежда се обструкцията на центрилобулната вена, заобиколена от увеличени синусоиди.

    Венозно заболяване на черния дроб

    Когато тези неблагоприятни фактори са засегнати, ендотелните клетки на синусоидите на черния дроб се увреждат и се развива васкулит на чернодробните венети и вени.

    Хистологичните признаци на такива повреди са: разширяване на субендотелните зона инфилтрация еритроцитите, отлагане на фибрин, повишена експресия на фактор на фон Вилебранд от ендотелни клетки, некроза на хепатоцитите около venule. Освен това има печата на извънклетъчната матрица, броят на звездовидни клетки, синусоидално фиброза се развива. Тези патологични процеси водят до заличаване на венулите, хепатоцелуларна некроза и разпространението на фиброзата.

    В лумена на синусоидните пространства се натрупват унищожените ендотелиални, стелатни и Kupffer клетки. В резултат на това, венозният кръвен поток се разрушава в черния дроб (както в системата на порталната вена, така и в системата на чернодробната вена); има стагнация на кръвта и се образува центролулозна некроза. В този случай серумът повишава стойностите на билирубина, гама-глутамилтранспептидазата и алкалната фосфатаза.

    Основната роля в патогенезата на заболяването се дава на увреждането на синусоидите. Следователно, при аутопсия при 25% от пациентите с тежко протичане на вено-оклузивна болест няма признаци за заличаване на чернодробните вени. Във връзка с това вено-оклузивното заболяване се нарича синдром на синусоидална обструкция.

    Симптоми на заболяването Венозно-оклузивно заболяване на черния дроб

    В повечето случаи вено-оклузивното заболяване се развива при деца и възрастни в продължение на 21 дни след трансплантация на костен мозък. Възможно е обаче да има по-късна проява на заболяването: след 509 дни (в 29% от случаите).

    Клиничните прояви на вено-оклузивното заболяване са: повишаване на теглото, жълтеница, хепатомегалия, болка в горния десен квадрант на корема, асцит.

    Усложнения на вено-оклузивното заболяване

    Усложненията на вено-оклузивното заболяване могат да бъдат:

    • Чернодробна недостатъчност.
    • Бъбречна недостатъчност (пациентите, подложени на трансплантация на костен мозък, често получават нефротоксични лекарства: ванкомицин, амфотерицин В, циклоспорин (Sandimmun-Neoral).
    • Респираторна недостатъчност.
    • Неврологични нарушения.
    • Инфекция.
    • Коагулопатия на потребление (висок риск от развитие на тромбоза и кървене).

    Диагноза на болестта на Веноколиусонная чернодробно заболяване

    Предполага venookklyuzionnuyu заболяване може да се появи, ако пациент, който претърпява трансплантация на костен мозък, в продължение на 21 или повече дни след операцията се появи жълтеница, хепатоспленомегалия, асцит, и повишен серумен билирубин, гама-глутамил транспептидаза активност и алкална фосфатаза.

    Цели на диагностиката

    Установяване наличието на вено-оклузивна болест. Да диагностицират усложненията на вено-оклузивното заболяване.

    Анамнеза история

    При изучаване на историята на пациента е важно да се обърне внимание на факторите, предразполагащи към развитието на вено-оклузивна болест.

    Такива фактори включват:

    • Хронични чернодробни заболявания (чернодробна фиброза, хепатит).
    • Трансплантация на костен мозък.
    • Вено-оклузивното заболяване се развива в рамките на 21 дни (при 55% от пациентите) след трансплантация на костен мозък, въпреки че в 29% от случаите може да има по-късна проява на заболяването за 509 дни.
    • Приемане на определени лекарства; като приемате лекарства, съдържащи бисулфан (Mileran) или мелфолан (Alkeran).
    • Остеопорозата.
    • Синдроми на активиране на макрофаги (хемофагоцитна лимфохистоцитоза, синдром на Griscelli).

    Клиничните прояви на вено-оклузивното заболяване са: повишаване на теглото, жълтеница, хепатомегалия (отбелязва се палпация на черния дроб), болка в горния десен квадрант на корема, асцит.

    Лабораторни методи за изследване

    Лабораторните методи на изследване дават възможност да се потвърди диагнозата вено-оклузивна болест и да се установи степента на увреждане на функцията на черния дроб и други органи. Общ кръвен тест.

    Ранен признак на вено-оклузивно заболяване е тромбоцитопенията, устойчива на кръвопреливане. Коагулация. В случай на вено-оклузивна болест нивото на инхибитора на плазминогенния активатор се увеличава, индексите на антитромбин III, протеините S и C намаляват.

    Увеличаването на стойностите на инхибитора на плазминогенния активатор и понижаването на нивата на антитромбин III могат да служат като маркери на вено-оклузивно заболяване.

    Важно е също да се определи съотношението протромбин (стандартна протромбиновото време, свързани с протромбиновото време са изследвани пациенти изразени и процента) и протромбиново време (секунди), което се отразява на съсирване време на плазмата след добавяне на тромбопластин калциев смес. Референтни стойности на протромбиновия индекс: 78 - 142%. Обикновено протромбиновото време е 15-20 секунди.

    Биохимичен кръвен тест. При вено-оклузивно заболяване се увеличават нивата на алкална фосфатаза, гама-глутамилтрансептидаза (GGTP), билирубин над 2 mg / dL (34 μmol / l).

    Повишените индекси на аланин аминотрансфераза и аспартат аминотрансфераза показват увреждане на чернодробната тъкан. Но тези промени се появяват в края на болестта и показват прогресия на патологичния процес, тъй като основната причина за вено-оклузивно заболяване е синусоидната обструкция.

    Освен това е необходимо да се определи съдържанието на С-реактивен протеин, който се увеличава при хронични инфекции (по-специално при сепсис).

    Оценката на албумин, креатинин, карбамид е необходима за диагностициране на синдрома на повишена пропускливост на капилярите.

    Инструментални изследователски методи

    В хода на инструменталните изследователски методи е важно да се определи големината на черния дроб, състоянието на жлъчния мехур, диаметърът на порталните и чернодробните вени и нарушението на кръвния поток в портала и чернодробните вени. САЩ.

    Ултразвуковото изследване позволява откриването на нарушения на кръвния поток в портала и системата на чернодробните вени, признаци на асцит и хепатомегалия.

    Ултразвуково изследване на органите на коремната кухина на 40-годишна жена с болест на Ходжкин, при което признаци на вено-оклузивно заболяване се проявяват на 11-ти ден след трансплантация на костен мозък.

    Визуализирано: асцит, изтъняване на стената на жлъчния мехур (означено със стрелката в картинката отдясно) и плеврален излив надясно.

    Доплерова ултрасонография. При вено-оклузивно заболяване по време на това проучване могат да се идентифицират признаци на венозен застой, както и нарушения на кръвния поток. В допълнение, можете да оцените състоянието на жлъчния мехур (изтъняване на стените), да визуализирате камъните в него; за откриване на лимфаденопатия.

    Доплерово ултразвуково изследване на органите на коремната кухина на 40-годишна жена с болест на Ходжкин, при което признаци на вено-оклузивно заболяване се проявяват на 11 ден след трансплантация на костен мозък.

    Има нарушение на кръвотока в порталната вена.

    Чернодробна биопсия. Когато venookklyuzionnoy заболяване в чернодробни биопсии разкри: субендотелната зона разширение, инфилтрация на еритроцитите, отлагане на фибрин, повишена експресия на фактор на фон Вилебранд от ендотелни клетки, некроза на хепатоцитите около venule.

    В по-късен стадий на заболяването екстрацелуларната матрица става по-гъста, броят на стелатните клетки се увеличава, развива се фиброзата на синусоидите; се образува центро-глобуларна хепатоцелуларна некроза.

    Биопсия на левия дял на черния дроб на пациента с вено-оклузивна болест, причинена от прекомерна консумация на билкови чайове, които съдържат алкалоиди от листата на котката и рангурта. Некрозата на хепатоцитите в центрилобулната зона (вляво) се визуализира. Тежката съединителна тъкан е заобиколена от увеличени синусоиди. Право - непроменена портална вена.

    Биопсия на десния лоб на черния дроб с болестта на пациента venookklyuzionnoy причинено от прекомерна консумация на билкови чайове, които съдържат алкалоиди оставя индийски коноп и ragwort. Визуални признаци на фиброза и увеличени синусоиди се визуализират.

    Центробуларна некроза. В некротичните хепатоцити около централната вена се визуализира кафяв пигмент.

    Диференциална диагноза на вено-оклузивно заболяване

    При пациенти с вено-оклузивна болест се извършва диференциална диагноза със следните заболявания и патологични състояния:

    Холангит. Токсичните ефекти на лекарства (например, циклоспорин (Sandimmune, Neoral), флуконазол (Diflucan, mikomaks, Flucostat), итраконазол, триметоприм (Bactrim форте бисептол). Реакцията на "присадка срещу гостоприемник". Гъбични инфекции. Вирусен хепатит (включително тези, причинени от CMV). Холестаза, причинени от парентерално хранене. Тумор инфилтрация на черния дроб. колит индуцирана неутропения. chylous асцит. задстомашната асцит. деснокамерна сърдечна недостатъчност. констриктивен perikar хм. повишен синдром капилярна пропускливост (бързо спира чрез въвеждането на стероиди).

    Алгоритъм за диагностициране на вено-оклузивна болест

    Трудностите при диагностицирането на вено-оклузивната болест се състоят в липсата на надеждни лабораторни и визуализационни методи за изследване, които биха показали тази болест с максимална точност.

    В същото време, навременната диагноза и ранното започване на лечението подобряват преживяемостта на пациентите и намаляват смъртността.

    Предполага venookklyuzionnoy развитие на болестта може да възникне, ако пациент, който претърпява трансплантация на костен мозък, в продължение на 21 или повече дни след операцията се появи жълтеница, хепатоспленомегалия, асцит, и повишен серумен билирубин, гама-глутамил транспептидаза активност и алкална фосфатаза.

    Ранен признак на вено-оклузивно заболяване е тромбоцитопенията, устойчива на кръвопреливане.

    Увеличаването на стойностите на инхибитора на плазминогенния активатор и намаляването на съдържанието на антитромбин III също могат да служат като маркери на вено-оклузивното заболяване.

    Основният метод за диагностициране на заболяване venookklyuzionnoy на изображения е Доплер ехография на черния дроб, в хода на която е възможно да се идентифицират признаци на венозна конгестия, както и нарушена кръвен поток в системата на портала и чернодробните вени.

    Има диагностични критерии за вено-оклузивно заболяване, разработени от групи от специалисти от Балтимор и Сиатъл. Точността на тези критерии е повече от 90%, а специфичността е 56%. Според критериите, разработени от екип от специалисти от Сиатъл, може да се направи диагноза вено-оклузивна болест, ако се появят две или повече симптоми в рамките на 20 дни след трансплантацията на костен мозък:

    Увеличаването на съдържанието на билирубин е повече от 2 mg / dL (34 μmol / l). Хепатомегалия и болка в горния десен квадрант на корема. Асцит. Увеличаването на телесното тегло е повече от 2% от предишните стойности на заболяването.

    Според критериите, разработени от група експерти от Балтимор, venookklyuzionnoy диагноза на заболяване могат да бъдат доставени в случай на нарастване на билирубин повече от 2 мг / дл (34 ммол / л) и външния вид в рамките на 21 дни след трансплантация на костен мозък и още два симптоми:

    Хепатомегалия и нежност на черния дроб по време на палпация. Асцит. Увеличаване на телесното тегло с повече от 5% от стойностите на заболяването, предхождащи заболяването.

    Венектонно заболяване на черния дроб

    Основната цел на лечението на вено-съдово заболяване е елиминирането на синусоидната обструкция, дължаща се на коригирането на васкулита.

    Въпреки това, не е развита специфична терапия на вено-васкуларното заболяване.

    Медицински методи за лечение

    Следните медицински препарати се използват за лечение на вено-оклузивно заболяване:

    • Активатори на тъканен плазминоген.

    Използват се ниски дози от рекомбинантни тъканни плазминогенни активатори, които стимулират разграждането на фибрина. Този метод на лечение обаче е ефективен само при 30% от пациентите, тъй като активиращите тъкани плазминоген могат да причинят масивно кървене. Тяхната употреба е ограничена, когато пациентът има признаци на множествена органна недостатъчност.

    • Заместителна терапия с антитромбин III.

    Антитромбин III се предписва в комбинация с хепарин (хепарин r.d. in.) Или активатори на плазминоген в тъканите.

    Препаратът е полидезоксирибонуклеотид с единична верига, получен от свинска тъкан. Дефибротид има антитромботични, тромболитични, противовъзпалителни и анти-исхемични ефекти.

    Понастоящем лекарството преминава клинични изпитвания.

    Тактика на лечението на пациенти с вено-оклузивна болест

      • Необходимо е да се ограничи geptatotoksicheskih лекарства приемане (например, циклоспорин (Сандимун-Neoral), нефротоксични агенти (например аминогликозиди), допамин (в експеримента дава спланхниковата кръвен поток).
      • Важно е да се следват препоръките за парентерално хранене при пациенти с чернодробно заболяване; за коригиране на коагулопатията.
      • Също така е необходимо да се поддържа оптимален баланс на течността в тялото.
      • Диуретиците се предписват, когато има признаци на задържане на течности в тялото.
      • Аналгетиците се използват, ако пациентът има коремна болка.
      • Третирането на асцит е използването на консервативни и хирургични методи (терапевтична лапароцентеза).
      • Лекува се респираторна недостатъчност и бъбречна дисфункция (хемодиализа).
      • Наблюдаването на пациенти с повишен риск от развитие на вено-оклузивно заболяване трябва да се извършва от хематолог, пулмолог, нефролог, невролог, специалист по инфекциозни болести, реаниматор.

    перспектива

    Вено-оклузивната болест в повечето случаи се проявява при пациенти (деца и възрастни), подложени на трансплантация на костен мозък: диагнозирани с честота 5-60%.

    Рискът от заболяването е повишен при пациенти с злокачествени неоплазми, на които са предписани високи дози цитотоксични лекарства и са подложени на лъчева терапия. По-благоприятна прогноза за развитието на вено-оклузивно заболяване при пациенти, които получават стандартни дози химиотерапия.

    Неблагоприятна прогноза при пациенти с съпътстващ хроничен вирусен хепатит С; съдържанието на билирубин е повече от 4 mg / dL (повече от 68.4 μmol / d) 10 дни след трансплантацията на костен мозък; Инфекциозни заболявания, възникнали по време на химиотерапията.

    Смъртността от вено-оклузивно заболяване се определя от тежестта на курса и е 3% за леко до умерено заболяване; 20% - със среден ток; 98% - с тежко заболяване.

    Вено-оклузивното заболяване завършва със смъртоносен изход в периода от 30-60 дни след трансплантацията на костен мозък поради развитието на многоорганнен неуспех. В 25% от случаите пациентите умират през първите 3 месеца от началото на заболяването от чернодробна недостатъчност.

    предотвратяване

    Не са разработени мерки за първична превенция.

    Вторичната превенция на вено-оклузивното заболяване се състои в внимателен подбор на пациенти за трансплантация на костен мозък. По-благоприятна прогноза за развитието на вено-оклузивно заболяване при пациенти, които получават стандартни дози химиотерапия.

    В 30% от случаите, назначаването на пациенти с вено-оклузивна болест (без признаци на хепатореналичен синдром и респираторна недостатъчност) на рекомбинантни тъкани плазминогенни активатори е ефективно.

    Ако вено-оклузивната болест е причинена от токсичния ефект на лекарствата, тогава е необходимо да спрете приемането им.

    Кои лекари трябва да бъдат лекувани с болест

    • гастроентеролог
    • хирург

    Резултати от търсенето по тема в други раздели:

    ICD-10: K76.5 Венозно-оклузивно заболяване на черния дроб


    Статии Хепатит