Извънхепатични прояви на хроничен хепатит С

Share Tweet Pin it

Извънхепатичните прояви на хепатит С са доста различни, но връзката на повечето от тях не може да бъде доказана. Проведените проучвания са установили, че вирусът е в състояние да проникне в клетките на други органи, например панкреас, мозък, бъбреци и други. Болестта не е за нищо, наречена "нежен убиец". На първите етапи на жалбата практически няма оплаквания и никой не се отнася сериозно до леко влошаване на тяхното благосъстояние.

Защо има екстрахепатични прояви

Предполагаемите симптоми на хроничен хепатит С са много високи.

Най-често се появяват:

  • болки в ставите и мускулите;
  • зачервяване на конюнктивата на очите;
  • изтръпване в части от тялото, загуба на усещане;
  • сърбеж на кожата;
  • появата на обрив;
  • сухота в устата, вагината, на лигавицата на очите;
  • влошаване на общото благосъстояние.

Някои продължават да пренебрегват признаците, а други разбират, че нещо се е объркало в тялото. Многобройните посещения на лекари често не позволяват да се установи причината. Пациентите са предписвани наркотици за нормализиране на състоянието и изпратени вкъщи.

Да подозирате, че наличието на заболяване от симптомите не може да се опише дори и от специалисти, така че самият човек не е смислен.

Основната трудност при диагностицирането е променливостта на вируса. Влизайки в тялото, тя формира различни антигенни структури, които напълно се адаптират и лесно преодоляват защитната система.

Често заболяването се открива случайно, когато се извършва рутинен преглед.

Освободената форма постепенно заразява чернодробните клетки, което води до цироза или рак.

Вирусът е хитър, така че оплакванията възникват в зависимост от това кои органи са засегнати от хепатит С.

Бъбречни признаци

Наблюденията на лекарите показват, че пикочната система и вирусът са тясно свързани:

  1. Хората с тежки бъбречни заболявания се нуждаят от редовна хемодиализа и други манипулации. Пренебрегването на медицинския персонал води до чести инфекции.
  2. При лице, което е претърпяло бъбречна трансплантация, вирусът се активира, тъй като неговата имунна система е инхибирана, за да се предотврати отхвърлянето на импланта.
  3. Проникването в тялото на HCV предизвиква влошаване на съществуващите проблеми с бъбреците.
  4. Бъбречните заболявания затрудняват лечението на инфекцията. Най-популярното вещество за борба с болестта е рибавирин, който се предписва с повишено внимание при пациенти с нарушена пикочна функция.
  • подуване;
  • тъмни кръгове под очите;
  • нарушение на изтичането на урината;
  • повишена телесна температура;
  • болка и болка при уриниране;
  • болка в долната част на гърба.

Въпросът за лечението се решава индивидуално.

HCV пациентите са свързани със следните заболявания:

  • бъбречна недостатъчност;
  • пиелонефрит;
  • нефроза;
  • образуването на кисти;
  • мембранозна нефропатия;
  • глумеронефрит.

Ендокринни разстройства

Промяната на хормоналния фон без причина е сериозна причина за изследването.

Такива проблеми могат да бъдат придружени от следните екстрахепатични симптоми:

  • виене на свят;
  • главоболие;
  • мигрена;
  • проблеми с координацията;
  • слабост, летаргия;
  • апатия, депресия;
  • агресия, невроза;
  • безсъние;
  • тахикардия;
  • промени в електрокардиограмата;
  • кожни проблеми;
  • появата на акне;
  • увеличаване или намаляване на сексуалното желание;
  • плешивост, прекомерен косопад;
  • нестабилно тегло.

При мъжете типичните оплаквания са:

  1. Проблеми със силата, до пълна дисфункция на органите.
  2. Безплодието.
  3. Гинекомастията.
  4. Затлъстяване от женски тип.

По-слабият секс нарушава менструалния цикъл, а на лицето има съдови кълнове (купероза).

Често срещаните сателити на хепатит С са:

  1. Захарен диабет тип 2. Това заболяване се характеризира с повишено ниво на захар в кръвта поради липсата на способност да се абсорбира. Не се нуждае от заместителна терапия с инсулин.
  2. Хипотиреоидизъм. Намаляване на щитовидната жлеза, влошаване на работата, намалена функция. Лечението се състои в приемането на хормонални препарати за цял живот.
  3. Базедовата болест. Увеличаване на броя на хормоните на щитовидната жлеза, които водят до интоксикация. Има хроничен курс, провокира растежа на гуша. Трябва да приемат лекарства, които потискат секреторната активност на тялото.

Патология на очите

Едно заболяване може да се прояви чрез нарушено зрение.

Те включват синдроми:

  1. Sikka. Наблюдавано с HCV във фазата на първична цироза. Тя се проявява чрез сухи очи, уста и рядко други лигавици. В сърцето на патологията е автоимунното възпаление на каналите, през което преминават слюнката и сълзите. Понякога патологичният процес включва влагалището, което се проявява чрез сърбеж и други интимни проблеми. Когато панкреасната тъкан страда, функцията й се влошава и абсорбцията на мазнините и мастноразтворимите витамини е нарушена. Това води до суха кожа, диария и други оплаквания.
  2. Бехчет. Това, което провокира болестта, не е известно. Лекарите стигнаха до извода, че инфекциозният фактор може да предизвика комплекс от нарушения. Проникването на антигена се отразява върху състоянието на имунната система, което води до развитие на автоимунни процеси. Болестта има хроничен ход с множество рецидиви. Първо в устната кухина се появяват афта, които са малки болезнени язви. Лекува тези дефекти за около 30 дни, след което се появяват на други повърхности. Болестта провокира възпаление на цилиарното тяло и ириса на окото, лигавицата или съдовете.

При пациенти с хепатит със синдром на Бехчет има висок риск от развитие на глаукома и пълна загуба на зрение.

Неврологични, мускулни патологии

Чрез депресирането на имунната система, антигенът получава способността да прониква през кръвно-мозъчната бариера, упражнявайки разрушителен ефект върху мозъка, нервните влакна.

Това води до развитието на:

  • парестезии и хипоестезия (чувствителност, изтръпване) на долните крайници;
  • парализа на долната част на тялото;
  • чернодробна енцефалопатия (в присъствието на цироза).

HCV провокира следните видове полиневропатии:

  1. Touch.
  2. Вегетативно.
  3. Епизод на демиелинизация.
  4. Визуален.

При извършване на диагностика чрез ЯМР (магнитна резонансна томография), лезиите в дълбоки слоеве на бяло вещество се отбелязват.

Това може да се прояви чрез следните симптоми:

  • увреждане на паметта;
  • неспособността да се ангажира с умствена работа;
  • затруднено концентриране;
  • депресия;
  • забавяне на мисленето;
  • развитие на мания, фобии;
  • проблеми с приемането на храна;
  • нарушение на говора поради нарушена мобилност на устните, езика и мекото небце.

Пациентите, страдащи от HCV антиген, са изложени на риск от мозъчно кръвообращение или удар, който не е свързан с повишено кръвно налягане.

Дерматологични прояви

На кожата се появяват екстрахепатични признаци на хроничен хепатит:

  1. Когато започне патологията, когато се засяга част от черния дроб.
  2. На ранен етап.

В първия случай, причината е повишаване на нивото на билирубина, което отравя цялото тяло.

Пациентът отбелязва външния вид:

  • силно сърбеж;
  • иктер на кожата;
  • обриви в избрани области;
  • акне;
  • мазен блясък;
  • люспи плаки;
  • екзема, керат, пигментни петна;
  • бръчки по лицето.

Тъй като кожата прогресира, кожата на пациента става земна. Тя може да бъде мазна или комбинирана. Такива признаци, комбинирани с бърза загуба на коса, могат да показват чернодробни проблеми.

Проникването на антигена разрушава имунната система, което провокира неправилно функциониране на нейната работа. Развиват автоимунни патологии, които възприемат клетките на собствения си организъм като чужди.

Това води до такива заболявания:

  1. Витилиго (бели петна по кожата).
  2. Синдром на Raynaud (избелване на върха на пръстите).
  3. Плосък, розов, червен лишей (вид плаки с различни форми, размер, цвят).

Често пациентите, страдащи 10-20 години от раните на кожата, разбират, че причината е хронична инфекция. След като елиминира вируса и възстановява черния дроб, дефектите изчезват сами или се нуждаят от терапия.

Въздействие върху имунитета

Въвеждането на антиген уврежда имунната система и провокира развитието на тежки системни патологии.

Не е установена точна комуникация с HCV, но при много пациенти са открити паралелно един или повече автоимунни процеси.

  1. Васкулит. Това е възпаление на съдовете. Болестта има различни форми, от които зависи симптомите. Лице със съдово заболяване страда от: болка в различни части на тялото, слабост, загуба на ефективност, главоболие. На кожата могат да се появят възли, екзудативни елементи. Първичната форма се развива в резултат на поражението на близкия орган, който се снабдява с кръв от съдовете. Втората е симптом.
  2. Криоглобулинемията. Патологичният процес, при който в кръвта се появяват специални протеини - криоглобулини. Болестта продължава с множество симптоми, така че е невъзможно да се прави правилно диагностициране без анализ. Високите стойности на протеините разкриват повече от половината от пациентите с вирусно чернодробно заболяване. Болестта е много опасна и причинява редица други автоимунни процеси. Жалбите са полиморфни. В класическата проява, появата на обрив от хеморагичен тип, полиневропатия, артралгия, гломерулонефрит, синдром на Рейно.
  3. Лупус Еритематозис. Дифузно поражение на съединителната тъкан заедно с съдовете. Характерна черта е появата на "пеперуда" в областта на носа. Образованието има ерезипели и ярки цветове. Другите оплаквания включват: безполезна треска, масова загуба на коса, подпухналост, гръдна болка с дълбоко вдъхновение и др. Причината за появата на лупус е все още неизвестна, но при някои пациенти HCV е открита в различни форми (дифузни, фокални, системни и други).

Инфекцията се характеризира с дълъг асимптоматичен курс. Често оплакванията се появяват на етапа на увреждане на черния дроб (с цироза, рак). По-рядко се наблюдават екстрахепатични прояви на хроничен хепатит С. Не може да се подозира, че имат вирус, но опитен лекар ще предпише изследване и ще разбере причината за тези заболявания.

Дефиницията на хепатит С чрез екстрахепатични симптоми

Вирусният хепатит С е системно заболяване. Често екстрахепатичните прояви на хепатита остават без надлежно внимание или са взети за независимо заболяване, което позволява на вируса да зарази тялото без бедност. Внезапната поява на бъбречни аномалии, кожата, кръвоносната система, опорно-двигателния апарат, на щитовидната жлеза изисква доставка на анализи за откриване на криоглобулини. Тези протеини се появяват в организма само в хроничния курс на вирусен хепатит.

След откриването им е възможно да се определи правилното лечение, целящо унищожаване на вируса. Криоглобулинемията позволява на специалист да предотврати дългосрочно и безполезно лечение на заболявания, които обикновено не са свързани с вирус.

Патология на бъбреците

Отлагането на имунни комплекси, засегнати от вируса в бъбречните тъкани, провокира възпалителен процес. В урината пациентът разкрива протеин, а големите му загуби водят до подуване на тъканите. И двата симптома показват развитието на мембраната нефропатия. Навременното откриване на вируса на хепатит може да предотврати сериозно увреждане на бъбреците. Тежкият ход на патологията не позволява използването на рибавирин, което изисква лекуващият лекар да бъде предпазлив при предписване на лекарства.

Мембранопролиферативният гломерулонефрит няма ясни симптоми в първите етапи на развитие. Пациентът се оплаква от слабост и високо кръвно налягане. Резултатите от едно лабораторно проучване показват наличието на еритроцити и протеини в урината. Продължителната загуба на протеин води до постоянно подуване на пациента.

Гломерулонефритът приема различни форми, определянето на които се извършва чрез биопсия на бъбречната тъкан. Процедурата се използва и за изясняване на тежестта на заболяването. Лечението е насочено към потискане на вируса на хепатит С, поради което в случай на тежко заболяване е необходимо да има постоянен мониторинг на лекаря за навременна корекция на списъка с лекарства.

Ендокринни заболявания

Екстрахепатичните прояви на патологията могат да изглеждат така:

  1. Тиреоидит на Хашимото. Патологичните промени в имунната система водят до разрушаване на щитовидната жлеза. Сред основните симптоми са увеличената щитовидна жлеза и неприятните усещания при преглъщане. Често пациентите убеждават себе си, че имат болки в гърлото и се занимават със самолечение, което изостря ситуацията.
  2. Хипотиреоидизъм. Недостатъчната активност на щитовидната жлеза се проявява чрез инертно поведение, суха кожа и появата на оток.
  3. Базедовата болест. Когато пациент свръхактивен жлеза се оплаква на тремор, лека раздразнителност, горещи вълни, мускулна дискомфорт, тръпки, придружени от повишаване на кръвното налягане или сърдечна дейност.
  4. Захарен диабет. Наличието на хроничен хепатит стимулира развитието на диабет тип 2.

Специалистите не потвърждават пряка връзка между хепатита и заболяванията на щитовидната жлеза. Сухата статистика не позволява да се игнорира фактът, че ендокринните патологии са регистрирани при хора, страдащи от активността на вируса на хепатита. Патологиите могат да бъдат провокирани от самия процес на лечение на хепатит. Завършването на лечебния процес позволява на щитовидната жлеза да се завърне бързо в нормалното си функциониране в 95% от случаите. Това се потвърждава от същите статистически данни.

Патология на сърдечно-съдовата система

Криоглобулинемията при хепатит се смята за най-честата болест. Количеството на специфични протеини, които могат да се натрупват в кръвоносните съдове, се увеличава в кръвта. В резултат на нарушението на притока на кръв има различни заболявания.

Растежът и разширяването на един от сърдечните области - хипертрофична кардиомиопатия - рядко се свързва с хепатит С, което усложнява лечебния процес.

Церебралният васкулит също е включен в списъка на заболяванията, които могат да се развият с вирусен хепатит. Патологията се характеризира с възпалителен процес в артериите на мозъка с последваща некроза на клетките им. Главоболието е постоянен спътник на пациента.

Възпалението на средните артерии се нарича нодуларен полиартерит. Рискът от развитие на болестта се увеличава пропорционално на времето на разрушаване на тялото от вируса на хепатита. Опасността е, че всеки орган може да се появи в засегнатата област, така че симптомите са разнообразни:

  • болка в ректума и коремна болка;
  • повишено кръвно налягане и болка в сърцето;
  • слабост в краката и болезнени мускули;
  • болки в ставите и подуване на краката;
  • периодична загуба на зрително възприятие.

Криоглобулинемичен васкулит, характеризиращ се с възпаление на малки кръвоносни съдове, най-често се проявява в долните крайници. Признаците, които разкриват патологията, се свеждат до появата на сърбящи белези, треска, малък червен обрив и мускулна болка. За да се отървете от неприятните усещания, това е възможно само чрез лечение на хепатит.

Невромускулни и ставни заболявания

Промяната в състава на кръвта засяга мускулите и нервните окончания на мускулите на ръцете и краката. Пациентът се оплаква от сърбеж, парене, изтръпване или изтръпване. Лекуващият лекар може да предположи, че пациентът има периферна невропатия.

За лечението на лекарства, предписани за борба с вируса, но трябва да се има предвид, че някои от тях могат да подобрят проявата на невропатия. За да се избегнат усложнения по време на лечението, пациентите се съветват да престанат да употребяват алкохол.

Миозитът или възпалението на скелетните мускули провокира появата на слабост и болка в мускулите. За потвърждаване на диагнозата се използват данните от лабораторния кръвен тест за съдържанието на ензими (алдолаза и креатин фосфокиназа).

При псевдо-ревматологични заболявания възпалителните процеси в ставната зона не могат да бъдат лекувани с противовъзпалителни средства. РСР трябва да бъдат предупредени и не деформация на състоянието на ставите и оточни тъкан, която е необходима последица неефективно лечение на ревматоиден артрит. Отърви се от артрита, причинен от вируса на хепатита, е възможно само чрез борба с основната патология.

Кожни заболявания

Хепатит С вирус причинява различни кожни проблеми. Някои от тях в началото могат да останат неоткрити и напълно лечими, други не обещават такава благоприятна прогноза.

Плоският лишей изглежда малък изпъкнал туберкулос, чийто външен вид е съпроводен от сърбеж, болка и пилинг на кожата. Лечението на тази форма на патология е невъзможно само с помощта на антивирусни лекарства. Необходимо е допълнително лечение с кортизонни средства за локално действие.

Повечето пациенти не приемат сериозно появата на червен обрив. Те вярват, че да не се прави нищо не е необходимо, ако неприятният симптом има тенденция да изчезне спонтанно. Обривът на кожата като симптом на инфекция с вируса на хепатита се появява до момента, в който е засегнат черен дроб. Ако болестта преминава в хронична форма, появата или изчезването на обрива се свързва с периоди на увеличаване или намаляване на активността на вируса.

Синдромът "Спайдър неви" определя появата на тялото или лицето на малки червени петна, които са свързани с линии, които в крайна сметка формират модел, наподобяващ паяжина. Друг проблем, който засяга цвета на кожата в резултат на вируса, се нарича витилиго. В този случай зоните около очите, устата, носа, лакътя, китката или коленете губят своята пигментация.

Всяко от тези заболявания се дължи не само на вируса на хепатит С, което усложнява диагнозата. Въпреки това внимателното лечение на вашето тяло и своевременните изследвания правят възможно да се предотврати развитието на тежки форми или усложнения на екстрахепатичните прояви на хепатит.

Хепатит С: екстрахепатични прояви

Черният дроб има много функции в тялото, а болестта с хепатит С намалява способността му да участва в метаболитните процеси, да неутрализира токсините и да регулира нивата на кръвната захар. Загубата на черния дроб с хепатит С става постепенно. Когато умрат, хепатоцитите се заместват от мастна или съединителна тъкан (в последния случай те говорят за появата на цироза). Значителните чернодробни промени в хепатит С водят до проблеми в други органи и системи, което влошава качеството на живот на пациента.

Извънхепатични симптоми на хепатит

HCV вирусът често не дава присъствие в организма от години и причината за търсене на медицинска помощ е екстрахепатични прояви. Много често появата им е свързана с активирането на имунната система. Хроничното възпаление, причинено от вируса, причинява на организма да произвежда криоглобулини - протеини, които се разтварят само при температура над 37 градуса. Около половината екстрахепатични прояви на хепатит С се дължат на ефекта на криоглобулините върху здрави тъкани или увреждане на техните съдове.

В списъка на най-честите екстрахепатични прояви на хронично увреждане на вирусния черен дроб:

  • артрит и миозит;
  • кожни обриви и сърбеж;
  • бъбречно заболяване (гломерулонефрит, мембранозна нефропатия);
  • заболявания на кръвоносните съдове (нодуларен полиартрит);
  • хипотиреоидизъм (дисфункция на щитовидната жлеза).

Ако се открие една от изброените патологии, има смисъл да се премине анализ за антитела срещу HCV вируса.

Артралгия (болка в ставите)

Ставни заболявания придружени с болка и подуване, се среща в приблизително 74% от пациентите с хепатит С вирусна артралгия в чернодробно заболяване се проявява под формата на непрекъсната болка болка, която силно изчерпва пациенти.

Появата на ставна болка може да възникне дълго преди определянето на началото на заболяването, така че да не може да бъде свързана с хепатит С. Ако този симптом е придружено от други симптоми, характерни за хронично чернодробно заболяване спешно са необходими да се направи анализ за наличие на HCV.

Бъбречна болест

Поражението на чернодробните клетки води до по-малко интензивно детоксикация на токсините, така че бъбреците да поставят допълнителна тежест върху елиминирането на метаболитните продукти. В допълнение, антителата и вирусните частици често инфектират тъканите и съдовете на бъбреците, което води до развитието на няколко заболявания.

Широко разпространена извънрезна проява на хепатит С е мембраната нефропатия. Това състояние се характеризира с високо кръвно налягане, появата на оток, протеинурия. Лечението с интерферон и рибавирин, което е предписано за контрол на хепатит С, ви позволява да се отървете от мембраната нефропатия, но в някои случаи рибавирин трябва да се изключи.

Друга екстрахепатична проява на хепатит С е гломерулонефритът. Симптомите на това заболяване са слабост, подуване и хипертония. Схемата за лечение е същата като в предишния случай. След лечението на основното заболяване бъбречното състояние се подобрява. Независимо от това, откриването на увреждане на бъбреците изисква корекция на стратегията на лечението, назначаването на пестяща диета и внимателен подбор на лекарства.

Кожни лезии

Кожните обвивки често се сравняват с огледало, отразяващо процесите, протичащи в тялото. При вирусния хепатит С, кожните реакции се проявяват най-малко в 15% от случаите. Най-често срещаните са:

  • обрив;
  • сърбеж (включително - неприемливо) с различна локализация;
  • уртикария;
  • еритема;
  • порфирия;
  • некротизиращ васкулит.

След това може да се появи кожен обрив с хепатит С, след което да изчезне. Появата му е свързана с активността на вируса, така че симптомът е по-чести в етапа на репликация, отколкото по време на ремисия. Първите случаи на появата на обриви могат да възникнат веднага след инфекцията, дори преди появата на хроничен възпалителен процес в чернодробните тъкани. В някои случаи пациентите изглеждат доста големи (повече от 2 см в диаметър) червеникави петна.

Сърбежът често се свързва с повишени нива на билирубин при хепатит С. Тя може да засегне отделните части на тялото (например, кожата на ръцете) или цялата си повърхност. При продължителен курс на хепатит С често се среща по-късно порфирия на кожата. За неговия външен вид показва наличието на кафява пигментация, образуването на мехурчета в области, които са изложени на слънчева светлина, хипертрихоза и атрофия на кожата.

Симптоматичен хроничен хепатит при жени и мъже

В повечето случаи хепатитът е вирусна инфекция, която води до нарушаване на черния дроб и други органи на храносмилателния тракт. Болестта напредва доста бавно и често е асимптомна, трудно е да се определи. Поради това в повечето случаи хепатитът се открива в хронична форма.

Като се има предвид, че черният дроб - един от най-важните органи на нашето тяло, а след първите признаци на заболяването трябва да се консултира с лекар, в действителност, участие в храносмилането, черния дроб почиства кръвта на различни токсини и отрови.

Нарушаването на тялото може да доведе до появата на други патологични заболявания. Ето защо е толкова важно да се провежда своевременно лечение и да се предотврати развитието на заболяването.

Как да се определи заболяването с хроничен хепатит?

Основните симптоми се проявяват в зависимост от степента на увреждане на органите. В някои случаи болестта се развива асимптоматично.

Някои форми на хепатит често се срещат при жените, а някои при мъжете.

Влиянието на токсични вещества за доста дълго време, като етилов алкохол, съдържащо се в алкохолните напитки, бензола и излишната сол в организма, води до развитие на заболяване както при жените, така и при мъжете.

Дългосрочната употреба на наркотици, наркотични вещества без допълнителна терапия оказва негативно влияние върху черния дроб.

  • слабост и умора;
  • гадене;
  • раздразнителност;
  • потиснато психическо състояние;
  • загуба на апетит;
  • има чувство на дискомфорт;
  • подуване на корема;
  • оригване;
  • безсъние;
  • назално кървене;
  • промяна в цвета на урината и изпражненията;
  • повишена телесна температура;
  • тежест в коремната кухина;
  • появата на жълтеница.

С развитието на болестта има и други признаци на хроничен хепатит. Слезката и черният дроб нарастват по размер, "звездите" се появяват на краката, което показва, че задържането на течности се случва в кръвоносните съдове.

Младите жени имат неизправност в менструалния цикъл (забавяне или отсъствие на менструални цикли), акне се появява върху кожата на лицето и се появяват болки в ставите. При усложнения и екзацербации възпалението на бъбреците и щитовидната жлеза е възможно появата на анемия и белодробна фиброза.

За разлика от острата форма, хроничният хепатит изисква засилено лечение и също така изисква по-пълно и задълбочено изследване на черния дроб. Лечението в този случай се извършва от 6 месеца до 1 година в зависимост от тежестта на заболяването. Пренебрегването на болестта или неправилното лечение може да доведе до сериозни последствия. В резултат на това има ракови клетки, цироза и подуване на корема.

Симптомите на заболяването се проявяват само когато болестта е в двата етапа на развитие, а много процеси вече са необратими. Често се открива случайно при диагностицирането на други патологични заболявания.

Ако заболяването прогресира асимптоматично за дълго време (10-15 години), тогава определянето на болестта без допълнителни изследвания ще бъде доста трудно. Следователно, това заболяване е най-често хронично. Преди да започне лечение за мъже и жени, е необходимо да се определи причината за развитието на болестта, което не винаги е възможно.

Извънхепатични признаци при хроничен хепатит

Често хепатитът се развива като независимо инфекциозно заболяване, чийто причинителен агент са вируси и лекарства. Дългосрочната употреба на мощни лекарства без допълнителна терапия може да доведе до неговото развитие. В 10% от случаите заболяването става хронично както при мъжете, така и при жените.

За съжаление болестта "придружава" човек през целия му живот. Напълно се отървете от това е невъзможно, но можете да предотвратите възникването на усложнения и обостряния. За това, на първо място, е необходимо да се откаже от употребата на алкохолни напитки, мастни и пикантни храни.

Ако правилата и препоръките на лекаря не се спазват, болестта може да предизвика появата на усложнения и да повлияе неблагоприятно на другите органи, очакващи живота.

Извънхепатичните симптоми се появяват вече в първия етап. Лечението на болестта трябва да е насочено към унищожаване на самия вирус.

За съжаление екстрахепаталните симптоми не винаги ни позволяват да определим причината за тяхното проявление. Често се извършва само лечение на патологични заболявания, а хроничният хепатит остава незабелязан.

Хроничната форма на заболяването може да доведе до следните усложнения с екстрахепатични симптоми:

  • нарушена бъбречна функция;
  • бъбречна недостатъчност;
  • криоглобулинемия;
  • erythema nodosum;
  • треска;
  • хипотиреоидизъм;
  • poarteriit;
  • кожен обрив;
  • кардит;
  • артрит;
  • неврит;
  • мембранна нефропатия.

При пациентите се наблюдават екстрахепатични симптоми, като кожен обрив, уртикария, еритема нодос, пиодермия. При жените и мъжете, бъбречните клетки са засегнати, цитроскелетна клетъчна нефрона е унищожена. Най-често при пациентите има криоглобулинемия. Инфекцията активира имунната система и води до образуването на имунни комплекси в нея. Това отрицателно влияе върху състоянието на пациента и води до изтощаване на тялото.

Извънхепатични признаци при възникване на криоглобулинемия:

  • слабост и бърза умора на тялото;
  • Синдром на Raynaud;
  • увредена бъбречна функция;
  • активна загуба на тегло;
  • непоносим сърбеж;
  • мускулна слабост;
  • поражения на ставите, слюнчените и слъзните жлези;
  • симптоми на системен васкулит.

Характеристики на диагнозата на хроничния хепатит при жените

При диагностициране на заболяване се извършва вирусологичен преглед на първо място. Това е необходимо, за да се определи етиологията на заболяването. За изследване и диагностика е необходимо провеждането на биохимичен кръвен тест, изследване на органите на коремната кухина със специални устройства. Ефективното и бързо лечение зависи от правилната диагноза.

За да получите пълната картина на лекаря, следва да се направят следните проучвания:

  • прегледът на пациента и идентифицирането на оплакванията, които се проявяват;
  • изследване на историята на заболяването на пациента и наследственото предразположение;
  • изследване на пациента с помощта на палпация;
  • оценка на психологическото състояние (главно при жените);
  • анализ на урина и кръв;
  • ултразвук;
  • CT;
  • ендоскопия;
  • еластография.

Първият признак за наличието на заболяването при жените е промяна в тена и жълтеницата на кожата, появата на пигментация. От устата му постоянно неприятна миризма на черния дроб, влошаваща паметта на човек, има депресия и инхибиране.

В такива случаи се използват лабораторни и инструментални изследвания за оценка на тежестта и етапа на заболяването. Поради това е необходимо да се изследва имунологичният статус на пациента.

За да се получи точна диагноза, се извършва пълно изследване на пациентите, използващи нови иновационни технологии. Необходими са клинични изследвания върху съвременните техники не само за идентифициране на болестта, но и причините, които са допринесли за неговото развитие. За целта се извършва диагностика чрез биопсия (хирургична манипулация).

Методът на биопсия е вземане на проби от биологичен материал (черен дроб) при жените. Благодарение на този метод е възможно да се определи причината, формата и етапа на развитие, както и други патологични заболявания, които са опасни за човешкия живот. Поради това е толкова важно при първите симптоми да се потърси медицинска помощ.

Извънхепатични прояви на хроничен вирусен хепатит В и С

Автор: Т.А. Байкакова, Клиника по нефрология, вътрешни и професионални болести, TN Лопаткина. EM Тареева, първият държавен медицински университет в Москва. ИМ Сеченов, Московски държавен университет. MV Ломоносов

Изследване на вирусни хронични чернодробни лезии показва широк спектър на екстрахепатални прояви на хроничен хепатит В (CHB), и след това, при отваряне на вируса на хепатит С, и хроничен хепатит С (CHC). В Русия водещата роля в изследването на системното естество на лезиите при вирусни заболявания на черния дроб принадлежи към проучванията, проведени в клиниката. E.M.Tareeva: изследване на хроничен активен хепатит, като системно заболяване (Aprosina ZG 1974 г., 1981 г.), Екстрахепаталният лезии в СНС (TM Игнатов, 2000, руски AV, 2004., Милованова, С., 2005 г., Карпов, С., 2005); в СББ (ИЛЯНКОВА АА, 2001 г., Абдурахманов ДТ, 2003 г., Ибрагимова ММ, 2004 г., Крейл ПЕ, 1995 г., Тегай SV, 2003 г. AV Rusev, 2004), лезии на кръвната система (Huseynov LA, 1981), белите дробове (Drozdova AS, 1989), бъбреците (Potapova AV, 1989 Kosminkova EN, 1992), синдром на Сьогрен (TN Lopatkin, 1980 Tchernetsoff OV, 2004), системни васкулити с вирусен хепатит (Semenkova EN, 1994).

При разработването на екстра-чернодробни лезии първостепенно значение са имунни отговори, които се появяват в отговор на репликацията на хепатит В или С в чернодробни тъкани на лимфоидни и не-лимфоиден произход. Ако приемем, че присъствието на екстрахепатални сайтове на репликация на вируси на хепатит В и С са възникнали във връзка с наблюдението на случаи бързо развиващите остър хепатит при пациенти с вирусен цироза на черния дроб след трансплантация на здрав донор на черния дроб. Инфекцията на донорния орган при пациенти след ортотопична чернодробна трансплантация се дължи на екстрахепатална локализация на вирусите [1]. В допълнение към имунните разстройства при появата на системни лезии, важен е директният цитопатичен ефект на вирусите на хепатита. Често екстрахепатичните лезии (VPP) са единствената проява на вирусна инфекция и могат да определят прогнозата и тактиката на лечението на заболяването.

Характеристики на хроничен хепатит В с екстрахепатични прояви на хепатит

Хепатит екстрахепатални прояви се появяват в 10-20% от пациентите с хроничен хепатит В и включват голямо разнообразие от лезии в различни органи и системи [2]. Кожните лезии, наблюдавани при остри и хронични чернодробни заболявания, причинени от HBV, силно променлива и включват макулата, макулопапуларен, papulovezikulyarnye обрив, повтарящи уртикария, петехии, пурпура, еритема нодозум, скарлатина обрив, гангренозна пиодерма, витилиго, хиперпигментация и язви на долните крайници, алергичен капилярит, пурпурен Шенлайн-Хенох [3-7].

Смесени криоглобулинемия (SCG) се среща при пациенти с хроничен хепатит в 3-17% от случаите, кожата може да се прояви пурпура, артрит и / или артралгия, бъбречно заболяване, синдром на Рейно [5, 6, 8, 9]. Бъбречно увреждане с CHB среща в три форми - хроничен гломерулонефрит (CGN), тубулоинтерстициален нефрит (TIN), когато при васкулит полиартерит нодоза, свързани с HBVinfektsiey [10-16]. Честотата на увреждане на бъбреците в СНБ е 14%, включително CGN - 12,6%, TIN - 1,4% [11]. В гломерулите се откриват отлагания на различни HBV антигени, включително HBsAg, HBeAg, HBcAg; При някои пациенти се открива HBV ДНК в бъбречната тъкан [13]. IR може да активира комплемент и да причини увреждане на гломерулната мембрана чрез образуване атака комплекси и допълнителна каскада от реакции, като индукция на протеази, окислително увреждане и разрушаване на Nephron цитоскелет [14]. Нодуларният полиартрит (UP) е системен васкулит с увреждане на средните и малки артерии. Циркулиращите IR-съдържащи вирусни протеини участват в патогенезата на UEs, свързани с HBV инфекция [15]. Според Е.N. Semenkovoy, инфекция с вируса на хепатит В се открива в 56,9% от случаите на ЕС. [16] Трябва да се отбележи, че почти всички случаи на HBV-свързан UE свързана с инфекция от хепатит В вирус от див тип, характеризиращи НВе-антигенемията и високо реплициращ HBV. Предполага се, че бъбречното увреждане възниква в резултат на отлагането на вирусния HBeAg-HBeAb IR [15]. Като цяло, хроничен HBV-инфекция демонстрира широк спектър от екстра-чернодробни лезии в генезиса на които са важни като имунокомплекс реакция и забавени реакции на свръхчувствителност тип.

Фиг.1. Пурпура върху кожата на долните крайници при пациент с хроничен хепатит С

Екстрахепатичните прояви на хепатит В могат дълго време да маскират увреждането на черния дроб, като са водещи клинични прояви на хепатитното заболяване и често определят прогнозата на заболяването. Въпреки това, с въвеждането на програми за масова ваксинация срещу вируса на хепатит В, инфекцията на населението започна да намалява. И след откриването през 1989 г. на вируса на хепатит С, нарастващо значение се придава на изследването на широк спектър от лезии при тази инфекция.

Характеристики на хроничен хепатит С с екстрахепатични прояви на хепатит

Според различни изследвания от 40 до 74% от пациентите, заразени с вируса на хепатит С, могат да имат поне една екстрахепатична проява (VPP) по време на хода на заболяването [17,18,19]. Освен това пистата може да бъде първият знак за HCV инфекция при липса на признаци на увреждане на черния дроб при редица пациенти. Главната особеност е често развитието на хроничен хепатит екстрахепатални лезии главно имунокомплекс генезис, главно поради смесена криоглобулинемия (SCG) откриваеми в 19-56% от пациентите [18, 20, 21]. Само малка група пациенти с СНК със СКГ (по-малко от 15%) има симптоматичен курс - криоглобулинемичен синдром [21, 22].

Разпространението на смесена криоглобулинемия увеличава с HCV-инфекцията в дължината на тялото и продължителността на заболяването и е по-често при жените в 2-ри 3-ти десетилетие на заболяването. Някои изследвания показват, че продължителността на HCV инфекция при пациенти с СНС CGS почти два пъти по-висока, отколкото при пациенти без SCG, 40% от пациентите с CGS показват признаци на цироза на черния дроб [20]. Сега е установено, че вируса на хепатит С има високо тропизъм на периферни кръвни мононуклеарни клетки, които могат да служат като му резервоар и репликация сайт. Вирус на хепатит С се свързва с CD81 лиганд на повърхността на В-лимфоцити чрез Е2 протеин, което води до активиране на тези лимфоцити. В първия етап се произвеждат само поликлонални криоглобулини, след което господстващият клон на В-клетките започва да произвежда моноклонални имуноглобулини. Смесени криоглобулинемия е причина за системен васкулит, съдови лезии на малък и среден калибър с възможно участие в патологичния процес на различни органи и системи [18, 23, 24]. Известно е, че когато CHC васкулит може да се дължи не само от SCG, но също така (със значително по-ниска честота) - имунни комплекси липсват свойства утаяват на студено, т.е. не съдържа IgM RF [18, 25, 26]. Поражението на кожата най-често (95%), представена кожен васкулит от пурпура (левкоцитокластен васкулит) и петехии на долните крайници (фиг. 1) до тежки некротични язви. Биопсията на кожата в местата на увреждане разкрива имунокомплексния васкулит на малките съдове с мононуклеарна инфилтрация. HCV антитела се откриват при кожни лезии в 40% от случаите [19]. Пурпура при пациенти с СНК без СКГ се характеризира с по-ниско разпространение и липса на улцеративни некротични промени в кожата в сравнение с пациента с SCH [27]. Синдромът на Reynaud при СНС често е ранна клинична проява на CG синдрома, обикновено се наблюдава без цифрова некроза. Въпреки това, при висок криокрит честотата на цифровата некроза нараства [10, 27]. Поражението на мускулите. Миалгията често се наблюдава при СНС, особено при CG синдрома в комбинация с артралгия, кожен васкулит.

Има съобщения за полимиозит, комбиниран с CHC, дерматомиозит [10, 18, 28]. Бъбреците, свързани с HCV-асоциираните CGD, участват в 35-60% от случаите. Най-честият тип гломерулонефрит е мезандиокапиларен гломерулонефрит (МСГН). HCV РНК се открива в серума при 81% от пациентите с MCGN с SCG в сравнение с 25% от некриоглобулинеина MCGN. В бъбречна паренхимни изразена рецептори CD81 и SR-В1, което позволява контакт хепатит С вирус с клетъчната повърхност и да проникне чрез ендоцитоза [29]. Увреждането на бъбреците се появява при появата на заболяването при 20% от пациентите с CHC с криоглобулинемия. Сред пациентите с HCV с бъбречно увреждане в 25% от случаите на развиващите нефротичен ниво протеинурия (> 3гр / ден), оток, хипертония и gipokomplementemiya. В 30% от случаите, участието на бъбреците започва с остра артериална хипертония и артрит (олигур в 5% от случаите). В 55% от случаите се наблюдава само лека хематурия, протеинурия и началните етапи на бъбречна недостатъчност. Бъбречни биопсии разкрити депозити имунокомплекс IgG, IgM активност с ревматоиден фактор (RF) и С3 в капилярната мрежа. Най-характерният хистологичен модел при светлинна микроскопия е капилярните тромби, състоящи се от утаени криоглобулини. По-рядко HCV причинява фокална сегментна гломеруларна склероза, мембранозен или пролиферативен гломерулонефрит [30]. HCV-свързана nekrioglobulinemicheskogo ъ картина няма значителни разлики в клинични и морфологични характеристики на такива идиопатична ъ [31]. Клиничният ход на заболяването в 30% от случаите е бавен и бъбречната функция остава безопасна в продължение на много години. В 20% от случаите заболяването се характеризира с повтарящи се епизоди на остра студ. В по-малко от 15% от случаите се изисква диализа при пациенти с терминална уремия [19, 30]. Невропатия, свързана с СКГ се вижда в 7-90% от пациентите с хроничен хепатит С е основно докоснат и се характеризира с изтръпване, парене, сърбеж, пълзене "втрисане", сърбеж, обикновено на ръцете и краката, но може да се появи в други части на тялото. Неврологичните лезии също са описани при пациенти с HCV без CGD. По принцип, това мононевропатия, както и заболявания на периферната нервна система, свързани с възлест полиартерит, която обикновено представлява асиметричен полиневропатия с водещи нарушения моторни [19, 27]. Лезия на белите дробове. Описани белодробното съдово участие (белодробен васкулит) в SCG проявява белодробни инфилтрати, алвеоларен кръвоизлив [18]. Има множество наблюдения на фиброзен алвеолит при пациенти с CHC, включително морфологично потвърждение и откриване на HCV РНК в белодробната тъкан [28]. В някои региони на света (Италия, Япония), процентът на откриване на HCV инфекцията сред пациенти с фиброзен алвеолит е 13-14%, което е значително по-висока от честотата на съответното население. [32] Тези данни и резултатите от бронхоалвеоларен лаваж течност при пациенти с хроничен хепатит С проучвания разкриват високо съдържание на лимфоцити и еозинофили, оставя се да се обсъдят HCV спусъка роля в развитието на алвеолит [18]. В същото време в Англия, честотата на HCV-инфекция при пациенти с фиброзен алвеолит е ниска (1.6%) и HCV роля в патогенезата въпросната [33].

Фиг. 2. Фокална лимфоцитна инфилтрация на слюнчената жлеза, характерна за синдрома на Sjogren

Според клиниката. E.M.Tareeva честота на белодробни лезии е по-висока при пациенти без CGS (11,3%), отколкото с CG (6.3%). В групата на пациенти без CT белодробно заболяване, характеризиращо се с развитието на фиброзен алвеолит при пациенти с CG наблюдава модел на белодробна васкулит [27]. Поражението на сърцето. Има наблюдения на хроничен миокардит поток на фона на HCV-инфекция. Инфаркт на миокарда, свързани с HCV инфекция може да се дължи на: преки (вирусни) ефекти на миокарда; индиректна (имунологичен) механизъм за унищожаване и апоптоза на клетки, причинена от вътрешни и външни сигнали [34]. Има доказателства за пряка вреден ефект върху миокарда ядро-протеина на вируса. Имуномедиирани път увреждане на миокарда се готови включващи В-клетки, Т-клетки и макрофаги. Откриване на (+) и (-) - HCV РНК вериги в тъканите на миокарда при пациенти с миокардит, дилатативна миокардиопатия и (+) - HCV РНК верига в миокарда на пациенти с хипертрофична кардиомиопатия, комбинирани с HCV-инфекция позволяват обсъжда възможността на HCV репликация при инфаркт на тъкан. Ние също обсъждат ролята на клетъчните имунни отговори към тъканни антигени на вируса, и да ги накара да собствени антигени, ролята на имунни комплекси в патогенезата на инфаркт на миокарда. Освен това ролята на цитокини не е изключено (вируса произведен от активирани имунни клетки), които, чрез механизъм за увеличаване на производството на азотен оксид и предизвикват отрицателен inotropizm повреден сърдечния мускул [35].

Лезия на ставите. Артралгия и / или артрит се намират в 21-74% от пациентите с хроничен хепатит С [19, 24]. Arthritis в хронична HCV инфекция може да се счита като част от автоимунен процес (например, във връзка с криоглобулинемия) или като независим процес. Описани два вида ставни заболявания: артрит на малките стави, като ревматоиден артрит, който е много рядко и има лек поток; и не-ерозивен олигоартрит включващи средни и големи стави, често периодично поток обикновено се свързва с криоглобулинемия. Ревматоиден фактор в серума се открива в 50-80% от случаите. Антитела към tsitrullinovomu цикличен пептид (АССР) детектирани по-малко от 6% от пациенти с HCV-свързан артрит, които могат да бъдат използвани за диференциална диагноза на ревматоиден артрит и ставното увреждане в рамките на HCV-инфекция [19]. Синдром на Sjögren (SCH). CHC пациенти с висока честота (14-77%), показват, морфологични характеристики лимфоцитна sialoadenita и да победят слъзните жлези (при 26-50%).

Морфологичните промени на малките слюнни жлези се характеризират с малка възпалителна инфилтрация (Фигура 2) и широко разпространена фиброза на ацинарна тъкан [36, 37]. Клинично, ксерофталмията и ксеростомията имат субклиничен курс при 73,8% от пациентите, клинично забележимо SS се наблюдава при пациенти с CHC с CG [37]. Синдромът на Sjogren при пациентите е рисков фактор за развитието на злокачествен В-клетъчен лимфом, особено когато се комбинира с CGD [38]. Поражението на щитовидната жлеза. Не е установена пряка връзка между HCV инфекцията и заболяването на щитовидната жлеза, въпреки че увреждането на щитовидната жлеза (особено хипотиреоидизмът) е по-често при пациентите с HCV, отколкото в общата популация. При 13% от пациентите, заразени с HCV, се открива хипотиреоидизъм, а 25% имат антитероидни антитела. В 30% от случаите се установява увреждане на щитовидната жлеза по време на HTV. Във връзка с това остава въпросът дали дисфункцията на щитовидната жлеза е индуциран от вируса или нежелан ефект от антивирусната терапия. HTV може да причини развиване на деото дистофункция на щитовидната жлеза или да изостри вече съществуващата субклинична лезия на щитовидната жлеза [39, 40].

Най-HCV-инфекцията, и В-клетъчен лимфом нехочкинов. Понастоящем се оказа HCV етиологична роля в развитието на тип II CG, който е доброкачествено лимфопролиферативно заболяване (LPZ), който се основава на клонална (IgMk) пролиферацията на В-лимфоцити. Установено е, че при някои пациенти с доброкачествена CHC лимфопролиферация трансформирани в злокачествен. 8-10% от пациентите с тип II SCG, форма В-клетъчен лимфом. Високата честота на HCV-инфекция и моноклонални immunoglobulinopatii причинява пролиферация на други (не произвежда SCG) клонинги на лимфоцити и значително (до 11%), откриване честота моноклонално immunoglobulinopatii на сред пациенти с HCV. HCV продължава в клетките на кръвотворната имунната система, но не е в състояние да се интегрират в генома на клетката гостоприемник. limfomogeneza Процес (като hepatocarcinogenesis) за HCV инфекция се разглежда като непрекъснат многоетапен процес, който се основава на патологична клетъчна пролиферация, в комбинация с увреждане техния геном. Патологични пролиферация е свързано с намаляване на прага за активиране на В-лимфоцити, HCV, причинени от взаимодействие със специфични рецептори на В клетки (CD81), както и потискане на апоптоза. В-лимфоцитите повишена експресия на Bcl-2 протеин с HCV-инфекция (резултат на тон (14; 18) транслокация), който играе важна роля в потискане на апоптоза. Също така е показано, че основната-HCV протеин регулира-тус транскрипция и, че Bcl-2 и с-тус в limfomogeneze взаимодействат. Хистологично, най-често фоликуларен лимфом, В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия / дребноклетъчен лимфоцитен лимфом, лимфоплазмоцитен лимфом, маргиналнозонов лимфом и. Сред тях е описан специален асоциация HCV-инфекция с МАЛТ-лимфома [18, 41, 42] По този начин, при хроничен хепатит С колектор екстрахепатални прояви на инфекция, причинена главно смесена криоглобулинемия, и се характеризира с развитието на брой пациенти с криоглобулинемичен синдром с кожни лезии, ставите, мускулите, бъбреците и други органи и системи. Отличителна черта на доброкачествена лимфопролиферация присъщ CHC, е способността да се превърне в злокачествен с развитието на В-клетъчен лимфом.

Както в HBV, HCV хепатит екстрахепатални прояви създават известни трудности при диференциалната диагноза на HCV, определящ някои пациенти лоша прогноза криоглобулинемичен васкулит, бъбречни лезии, В-клетъчен лимфом. Особено за лечение на хроничен хепатит В и С със системни прояви на хепатит. Адекватна подход за лечение на хроничен вирусен хепатит с екстрахепатални прояви на хепатит включва две независими но тясно свързан мишена. Първо - ликвидиране на вируса или намаляване на вирусния товар с помощта на причинно-следствена антивирусна терапия. Второ - патогенетична лечение на автоимунни заболявания с използване на имуносупресивна терапия и / или плазмафереза ​​да се наблюдава образуването на имунни комплекси. Според повечето изследователи, лечение на хроничен HBV-инфекция оптимална комбинация терапия: използването на лекарства с различни механизми на действие - комбинация от IFN? с аналози нуклеоз (т) IDE, комбинация от няколко аналози нуклеоз (т) IDE. Предимството на интерферон- Това е по-ниска скорост на рецидив след спиране на лекарството, и аналози нуклеоз (т) IDE - липса на нежелани ефекти, включително имуностимулираща действие, което причинява неговото приложение при пациенти с екстрахепатални прояви на хепатит и декомпенсирана цироза. В някои случаи, присъствието на миокардит, тубулоинтерстициален нефрит, полимиозит оправдава използването на имуносупресивни терапии, въпреки подобрената репликацията на вируса на хепатит В, под влиянието на стероиди [6,43-46]. Лечение на хроничен хепатит С с SCG насочена към потискане на вирусната репликация и инхибиране на В-клетъчната пролиферация. Премахване на HCV по време на антивирусната терапия води до изчезване на CGS и регресия на клиничните симптоми, но някои пациенти с СНС не се повлияват от ПОО, редица пациенти са отбелязани странични ефекти от лечението. Използването на кортикостероиди за хроничен вирусен хепатит с автоимунни заболявания може да доведе до увеличаване на вирусния товар. В същото време, известно е, че интерферон може да доведе до влошаване на екстрахепатални прояви на HCV-инфекция, като периферна невропатия, миокардит, тубуло-интерстициален нефрит, полимиозит. Напоследък са предложени за използване ритуксимаб (химерно моноклонално антитяло към CD20) като терапия анти-В-клетки при пациенти с CHC криоглобулинемия, не-респондери HTP [47, 48]. Неговото действие се дължи на бързото, но обратима, инхибиране на CD20 + В-клетки в периферната кръв [49, 50]. Няколко проучвания показват, че ефектът на ритуксимаб при пациенти CHC с периферна невропатия, както и комбинации от ритуксимаб и плазмафереза ​​при пациенти CHC с криоглобулинемичен васкулит [47, 51] и ритуксимаб ефективност и HTP при пациенти CHC с CG-гломерулонефрит и съдова пурпура [23, 52], По този начин, лечение на пациенти с хроничен вирусен хепатит с екстрахепаталните прояви на хепатит не е развит, поражда сериозни проблеми и се нуждае от по-нататъшно проучване и разработване на тактика.


Статии Хепатит